第15章第7節(jié)結直腸癌病人的護理

1、第15章第7節(jié)結直腸癌病人的護理第十五章胃腸疾病病人的的護理第七節(jié)結直腸癌病人的護理 教學目標掌握：結、直腸癌的臨床特征及治療要點 、病人手術前后的護理重點難點：腸道準備、結腸造口的護理及人工肛門袋的使用 我們每個人只有一張嘴，一個肛門，可是我們對嘴總是好些，卻從未考慮過肛門的感受。你考慮過嗎？我們要用嘴來吃美食來說話來KISS來扮可愛.當有一天，你沒有肛門時，才會明白：世界最痛苦的事是：沒有出路患結腸癌名人 1993年1月20日，英國著名電影演員，美國好萊塢巨星奧黛麗-赫本，因患盲腸與結腸癌，死于瑞士洛桑的家中，終年63歲。她曾因羅馬假日、窈窕淑女等片而在中國家喻戶曉。 結腸解剖生理回顧直腸

2、的解剖回顧位置：盆腔的后下部，上續(xù)乙狀結腸，沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面與肛管相連，長約1516cm。肛管：齒狀線至肛緣的部分，成人平均長2.5cm 概述結、直腸癌是發(fā)生在結腸和直腸的惡性腫瘤。我國以直腸癌發(fā)病率最高。以低位直腸癌多見。大多數(shù)癌腫可在直腸指診時觸及。病因及發(fā)病機制病因尚未明確，可能與下列因素有關： 飲食因素： 遺傳因素： 癌前病變：【分型】 潰瘍型最常見，好發(fā)于左半結腸，易發(fā)生出血、感染，并易穿透腸壁，惡性程度高，轉移早，預后差。腫塊型（菜花型、軟癌）好于右半結腸，呈菜花狀向腸腔內突出，易破潰，較少向周圍浸潤，惡性程度低，預后較好。浸潤型（縮窄型、硬癌）多見于左半結腸，沿腸壁

3、浸潤生長，至腸腔狹窄引起梗阻，惡性程度高，轉移早，預后差。潰瘍型腫塊型浸潤型結直腸癌的組織學分類：腺癌：占大多數(shù)，預后較好粘液癌：較腺癌預后差未分化癌：預后最差臨床病理分期采用Dukes分期法A：深度限于腸壁，未超出漿基層，無淋巴結轉移B：尚能整塊切除，無淋巴結轉移C：腸壁全層，伴淋巴轉移D：鄰近臟器侵犯，有遠處轉移?！咀o理評估】（一）健康史了解病人的飲食嗜好及生活習慣（嗜食高脂高蛋白，少纖維素）；既往有無排便習慣改變及結直腸慢性炎癥病史，如慢性結腸炎、結腸息肉等；家族有無類似病史。1.結腸癌排便習慣與糞便性狀改變：最早出現(xiàn)腹痛：持續(xù)性，隱痛，定位不清腸梗阻：晚期，呈慢性低位性不全腸梗阻 腹部

4、腫塊：晚期較大時可觸及全身癥狀：晚期有惡病質（二）身體狀況（二）身體狀況1.右半結腸癌：生理特點腸腔較寬大、糞便較稀，血運及淋巴豐富，吸收能力強；癌腫多為腫塊型，易潰爛壞死致出血感染；臨床表現(xiàn)中毒癥狀，貧血、腹部腫塊，晚期可有腸梗阻。2.左半結腸癌：生理特點腸腔相對狹窄，糞便成形；癌腫浸潤型，腸腔常環(huán)狀狹窄，較早出現(xiàn)腸梗阻；臨床表現(xiàn)腸梗阻、便秘、腹瀉、粘液血便等癥狀。左右結腸癌區(qū)別區(qū)別左半結腸癌右半結腸癌大體形態(tài)浸潤型、潰瘍型腫塊型梗阻易發(fā)生不易發(fā)生出血較低發(fā)生率較高惡病質少見常見腫塊不易觸及易觸及肉眼血便多見少見重點3.直腸癌的癥狀：直腸刺激癥狀最早出現(xiàn)，便意頻頻，排便習慣改變，便前有肛門下

5、墜感，里急后重，排便不盡感，晚期有下腹痛；腸腔狹窄糞便變細，排便困難，甚至低位性腸梗阻；破潰感染黏液血便、膿血便。晚期侵犯膀胱，侵犯骶前神經，發(fā)生轉移（三）心理社會狀況焦慮、悲觀、恐懼自卑、對生活、工作無信心（四）輔助檢查直腸指檢:診斷直腸癌的首選方法。約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸及質硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。2.直腸內鏡檢:診斷腸癌最有效、可靠的方法?？筛Q見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢 。3.X線鋇餐4.腔內超聲：5.血清癌胚抗原（CEA）測定對評估病人預后和復發(fā)有一定幫助，術前CEA明顯升高者術后預后較

6、差。（五）治療要點與反應原則以手術治療為主，輔以化學治療和放射治療。外科治療：(1)結、直腸癌的內鏡治療：適用于腫瘤早期；術式：電切、套圈切除、黏膜切除、經肛內鏡顯微外科手術。(2)結腸癌根治術：根據腫瘤部位，切除不同范圍。(3)直腸癌根治術：Dixon手術（經腹直腸癌切除術）：適用于腹膜返折以上（距肛緣5厘米以上）的直腸癌，可保留肛門。Miles手術（腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術）：適用于腹膜返折以下的直腸癌，不保留肛門，于病人左下腹行永久性結腸造口。(4)結腸造口術：適用于急性腸梗阻的結腸癌或晚期直腸癌?！咀o理診斷及合作性問題】焦慮或恐懼：與擔心預后和生活方式有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與腹瀉

7、、食欲減退及腫瘤消耗有關自我形象紊亂：與結腸造口后排便方式改變有關知識缺乏：與缺乏人工肛門護理知識有關潛在并發(fā)癥：術后尿潴留、出血、感染、切口感染、造口并發(fā)癥及腸粘連等【護理措施】（一）術前護理一般護理：高蛋白，高熱量，高維生素，易消化的營養(yǎng)豐富的少渣飲食；腸梗阻者禁食，行胃腸減壓，補液糾正水電解質紊亂。病情觀察：生命體征、腹部及排便情況、有無腸梗阻等。治療配合： 腸道準備減少術中污染，防止術后切口感染，利于吻合口愈合。控制飲食：術前23日進流質；腸梗阻者禁食補液。清潔腸道：傳統(tǒng)腸道準備法：術前23日口服緩瀉劑，如番瀉葉或硫酸鎂或蓖麻油，加速排出腸內容物；術前1日及術晨清潔灌腸（細肛管，輕柔插

8、入，禁用高壓灌腸，避免癌細胞擴散）。全腸道灌洗法：術前1214小時開始口服37等滲平衡電解質液（氯化鈉+氯化鉀+碳酸氫鈉）不少于6000ml，引起容量性腹瀉，以灌洗腸道；年老體弱者、心腎功能不全者不宜使用。口服甘露醇腸道準備法：術前一日午餐后口服5%10%甘露醇 1500ml。此方法可不改變病人飲食，清潔效果好，但是甘露醇在腸道內被細菌酵解產生易爆炸氣體，妨礙術中使用電刀。年老體弱，心腎功能不全者禁用。抑制腸道細菌：術前23日起口服腸道不吸收的抗生素，如新霉素、甲硝唑等，抑制腸道細菌；肌注維生素K，補充因腸道細菌被抑制引起的維生素K合成不足。其他：直腸癌病人術前2日每晚用1：5000高錳酸鉀溶

9、液坐??；女病人做陰道沖洗；術晨留置胃管和導尿管。4.心理護理：尊重和主動關心病人；加強溝通，了解其心理反應；鼓勵病人及家屬正視結直腸癌的病情及治療方式，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）術后護理1.一般護理體位：麻醉未清醒者去枕仰臥位，頭偏向一側；清醒后取平臥位；病情穩(wěn)定后取半坐臥位，以利呼吸和引流。飲食：禁食，補液。23日后肛門排氣或造口開放后即可拔出胃管.2.病情觀察造口開放前：及時更換敷料，防止感染，觀察有無腸段回縮、出血、壞死；造口開放：取造口側臥位，用塑料薄膜隔開造口，避免糞便污染手術切口造成感染；保護腸造口周圍皮膚：注意清洗造口周圍的皮膚，并在造口周圍涂復方氧化鋅軟膏，造口與皮膚愈合后改用

10、人工肛門袋。（1）結腸造口（人工肛門）護理：3.治療配合造口傷口愈合時：每日擴張造瘺口一次，隔日1次用溫鹽水經腸造口灌腸，促進形成規(guī)律的排便習慣?；顒樱褐笇Рf(xié)助病人佩戴肛門袋、恢復飲食后：發(fā)生便秘，可用液狀石蠟或肥皂水經結腸造口低壓灌腸，注意插入造口內的肛管不要超過10cm，防止腸管損傷，甚至穿孔。并發(fā)癥的觀察與護理（附）：造口狹窄：原因：造口周邊愈合不良血循環(huán)不良造口黏膜縫線感染筋膜或皮膚疤痕組織收縮處理：手指擴寬造口 (輕癥)外科手術治療 (嚴重)造口回縮原因：造口腸段系膜解剖不足腸段牽掛回縮造口感染患者術后腹脹處理：手術重建造口造口脫垂原因： 腸管腹壁固定不牢固 腹壁肌層開口過大 腹部

11、肌肉軟弱腹壓增加 處理： 輕癥者不需特殊處理 重癥者用生理鹽水紗布覆蓋腸造口黏膜部位，順勢緩慢的將腸造口推回腹腔內，并用彈性繃帶稍加壓包扎嚴重者需切除脫垂的腸段,重建腸造口 造口旁疝原因：造口位于腹直肌外 筋膜切口過大 腹部肌肉軟弱腹部造口周圍有多次手術史 腹壓持續(xù)性增加處理：術后68周應避免提舉重物減輕腹壓,如咳嗽時用手按壓造口部位減輕體重 不宜結腸灌洗造口出血原因： 腸造口黏膜與皮膚連接處的毛細血管及小靜脈出血；腸系膜小動脈未結扎或結扎線脫落處理：出血量少用棉球和紗布稍加壓迫； 出血量較多用1%腎上腺素溶液浸濕的紗布壓迫或用云南白藥粉外敷； 更多量出血需縫扎止血。（2）會陰部切口護理：早期

12、：保持會陰部清潔，及時更換敷料；引流護理：Miles術式會陰部殘腔大，術后滲血滲液多，注意骶前引流管負壓吸引，保持通暢；拔除引流管后每日2次用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴。常規(guī)使用抗生素。（3）Dixon術后護理：病人常有排便次數(shù)增多或排便失禁，應指導調整飲食，注意飲食衛(wèi)生；進行肛門括約肌訓練，便后清潔肛門，涂抹鋅氧油等保護肛周皮膚。4.心理護理：5.健康教育（1）鼓勵病人積極適應新的排便方式，有規(guī)律的生活，保持心情愉悅，適當戶外活動。教會病人適當掌握活動強度，避免過度活動增加腹壓而引起人工肛門黏膜脫出。（2）飲食指導：選用產氣少、少渣、易消化的富含營養(yǎng)食品，避免生冷、辛辣飲食；規(guī)律進食，注意

13、飲食衛(wèi)生。（3）指導病人使用人工肛門袋：選袋：選用袋口大小適宜的肛門袋。一件式二件式佩袋：用袋前先用中性皂或0.5%氯己定溶液將造口周圍皮膚洗凈，擦干后涂抹鋅氧油保護皮膚，袋囊朝下，袋口貼敷于造口處，用彈力帶將肛門袋系固于腰間。換袋：袋內存積糞便達1/3容積時，應及時更換清理；皮膚清潔、涂鋅氧油保護后，再佩帶清潔肛門袋。不戴：糞便成形及養(yǎng)成定時排便習慣后，可不戴肛門袋，每日排便后用清潔敷料覆蓋造口即可。肛門袋保養(yǎng)：除一次性肛門袋外，倒出肛門袋內排泄物后，用中性洗滌劑和清水洗凈，0.1%氯己定溶液浸泡30分鐘，晾干備用。（4）指導復診：防止人工肛門狹窄：出院后23個月內，每12周自帶手套，用示指和中指深入造口內擴張結腸造口1次；若發(fā)現(xiàn)人工肛門狹窄或排便困難，及時就診。注意化療、放療的毒副作用，定期復查白細胞。飲食：保肛手術者應多攝入新鮮蔬菜水果，多飲水，避免高脂、辛辣飲食；結腸造口者需要適當控制粗纖維攝入，避免過稀、過涼、易致腸脹氣的食物。出院后每隔23個月復查一次.課后小結1.直腸癌最主要的診斷方法是：A鋇劑灌腸X線檢查BCEA測定C纖維結腸鏡檢查D腹部B超E直腸指診2.關于結腸癌，下列哪項是錯誤的？A結腸癌可伴有貧血和發(fā)熱B根據腫瘤形態(tài)，可分為腫塊型，浸潤型.潰瘍型C左半結腸癌以全身中毒癥狀為主D結腸癌的