醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表及需提供資料目錄(共9頁)

1、PAGE 醫(yī)師(ysh)執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名： 醫(yī)師資格級(jí)別(jbi)：類 別：醫(yī)師資格證書(zhngsh)編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制(jinzh)填 表 說 明1、本表供取得(qd)醫(yī)師資格證書后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律(yl)用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、第1-2頁由申請(qǐng)人填寫，第3-4頁由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申

2、請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。 PAGE 1姓 名性 別像片出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格時(shí)

3、間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分PAGE PAGE 7個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他要說明的問題申請(qǐng)人簽字： 年 月 日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果)負(fù)責(zé)人： 印 章年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級(jí)別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人： 印 章年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見級(jí)別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人： 印 章年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類別：聘用科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)師執(zhí)業(yè)

4、注冊(cè)(zhc)需提供資料(zlio)目錄提供材料(cilio)單位(人)： 人數(shù)： 時(shí)間： 年 月 日序號(hào)材料名稱備注1醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表1份2醫(yī)師資格證書復(fù)印件1份驗(yàn)原件收復(fù)印件3身份證復(fù)印件1份驗(yàn)原件收復(fù)印件4醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)的擬聘用證明含聘用診療科目（室）名稱5聘用單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本完整復(fù)印件6近6個(gè)月內(nèi)二級(jí)及以上綜合醫(yī)院健康體檢證明體檢須包含胸片結(jié)果，其余為常規(guī)體檢項(xiàng)目；體檢表需使用云南省醫(yī)師護(hù)士注冊(cè)體格檢查表。7近6個(gè)月內(nèi)二寸(約50mm*35mm) 正面免冠彩照2張所提供的照片須一致，1張貼申請(qǐng)表8衛(wèi)生行政部門要求提供的其它材料執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后注冊(cè)的，須交回助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書內(nèi)容總結(jié)（1）2、一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚（2）5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（3）6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選臨床、中醫(yī)、口腔或公