醫(yī)師考試第9節(jié) 腹瀉(共5頁)

1、第九節(jié) 腹瀉(fxi)一、基本(jbn)知識點（一）概述(i sh) 腹瀉指排便次數(shù)增多(3次日)或糞便量增加(200gd)，糞質(zhì)稀薄(含水量85)。腹瀉超過3周，即為慢性腹瀉。（二）病因表12.9.1 腹瀉的常見病因分類 常見疾病急性腹瀉腸道疾病包括病原體感染所引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、Crohn病或潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作、抗生素相關(guān)性腸炎等全身性感染如敗血癥、傷寒或副傷寒、鉤端螺旋體病急性中毒服食毒覃、河豚及化學(xué)藥物引起的腹瀉強(qiáng)變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性祡癜、服某些藥物，如氟尿嘧啶、利舍平及新斯的明等其他慢性腹瀉胃部疾病慢性萎縮性胃炎、胃萎縮及胃大部切除后胃酸缺乏導(dǎo)致消化吸收障礙腸道疾病

2、如腸結(jié)核、慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴性腸病、血吸蟲病、感染性疾病，Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸多發(fā)性息肉病、吸收不良綜合征以及腸道腫瘤、淋巴瘤等胰腺肝膽疾病如慢性胰腺炎、肝硬化、慢性膽囊炎與膽石癥內(nèi)分泌及代謝障礙如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、胃泌素瘤、類癌綜合征及糖尿病性腸病神經(jīng)功能紊亂如腸易激綜合征、神經(jīng)功能性腹瀉其他系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿毒癥、放射性腸炎等以及某些藥物毒副作用（三）發(fā)生機(jī)制腹瀉從病理生理角度歸為下列幾個方面表12.9.2 腹瀉的發(fā)生機(jī)制分類機(jī)制及特點常見疾病分泌型腹脹腸粘膜上皮細(xì)胞電解質(zhì)轉(zhuǎn)運機(jī)制障礙，導(dǎo)致胃腸道水和電解質(zhì)分泌過多或（及）吸收受抑制而引起的腹瀉。糞

3、便為水樣，無濃血，每日大便量超過1L霍亂弧菌外毒素、某些胃腸道內(nèi)分泌腫瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹瀉滲透性腹瀉腸腔內(nèi)含有大量不能被吸收的物質(zhì)，使腸腔內(nèi)滲透壓升高，大量液體被動進(jìn)入腸腔而引起腹瀉。糞便滲透壓差增大，禁食48小時后腹瀉停止或顯著減輕乳糖酶缺乏、鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉滲出性腹瀉腸道炎癥、潰瘍、浸潤性病變引起血漿、黏液膿血自腸黏膜面滲出至腸腔而發(fā)生以滲出為主的腹瀉。糞便含有滲出液和血見于各種腸道感染或非感染性炎癥及腫瘤潰爛等功能性腹瀉胃腸動力失常，腸道正常運動功能異常，腸蠕動增加時，腸內(nèi)容物過快地通過腸腔，與黏膜接觸時間過短，從而影響消化吸收而發(fā)生腹瀉。糞便中無滲出物，往往伴腸

4、鳴音亢進(jìn)腹痛可有可無。腸易激綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、類癌綜合征。部分藥物和胃腸道手術(shù)也可引起此類腹瀉（四）臨床特點1. 急性腹瀉（1）起病及病程：起病急，常于不潔(或不當(dāng))飲食后24小時內(nèi)發(fā)病，病程較短。多為感染或食物中毒所致。（2）腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：急性感染性腹瀉每天排便可數(shù)次甚至十次以上，多呈糊樣或水樣便，少數(shù)為膿血便。如阿米巴痢疾呈暗紅色稀果醬樣便，以血為主，血中帶膿，有血腥臭味；細(xì)菌性痢疾則以黏液及膿為主，膿中帶血；重癥霍亂，呈白色淘米水樣便，內(nèi)含有黏液片塊，量大、稀水樣；小兒腸炎時糞便呈綠色稀糊狀；假膜性腸炎呈大量黃綠色稀汁樣便，并含有膜狀物(zhun w)；副溶血性弧菌

5、食物中毒時排出洗肉水樣便；出血壞死性腸炎排出紅豆湯樣便。（3）腹瀉與腹痛的關(guān)系(gun x)：急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉較為明顯。小腸疾病的腹瀉常伴臍周疼痛，便后腹痛緩解不明顯，而結(jié)腸疾病則疼痛多在下腹，且便后疼痛?？删徑狻７置谛愿篂a往往無明顯腹痛。2. 慢性(mn xng)腹瀉（1）起病及病程：起病緩慢，病程較長，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、腸道腫瘤或腸功能紊亂等。（2）腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：小腸性腹瀉大便210次天，大便量常多、爛或稀薄，可含脂肪，黏液少、臭；結(jié)腸性腹瀉大便次數(shù)可以更多，大便量少，肉眼可見膿、血及黏液。結(jié)腸特別是左半結(jié)腸病變多有肉眼膿血便；小腸病變滲出物及血

6、均勻地與糞便混在一起，除非有大量滲出或蠕動過快，一般無肉眼膿血，需顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)；單純腸運動功能異常性腹瀉的糞便不帶滲出物和血，如腸易激綜合征、糖尿病、類癌綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃大部切除術(shù)、回盲部括約肌切除術(shù)后、肛門括約肌切除術(shù)后、腹腔或盆腔的炎癥時。（3）腹瀉與腹痛的關(guān)系：小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后腹痛緩解不明顯，而結(jié)腸疾病則疼痛多在下腹，且便后疼痛?？删徑?。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。（4）緩解與加重的因素：禁食后腹瀉停止或顯著減輕見于滲透性腹瀉；禁食后腹瀉仍然持續(xù)存在見于分泌性腹瀉。（5）伴隨癥狀和體征：伴發(fā)熱者可見于腸結(jié)核、腸道惡性淋巴瘤、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期等；

7、伴里急后重者見于直腸病變?yōu)橹髡?，如直腸炎癥或直腸腫瘤等；伴明顯消瘦者多見于小腸病變?yōu)橹髡撸缒c結(jié)核及吸收不良綜合征或晚期胃腸道惡性腫瘤；伴皮下出血者見于過敏性紫癜等；伴腹部包塊者見于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病等；伴關(guān)節(jié)痛或腫脹者見于克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結(jié)核等。二、診斷思路（一）病史采集1. 現(xiàn)病史（1）針對腹瀉癥狀的問診：注意詢問起病的緩急，病程的長短；有無確定的病因或誘因，是否集體發(fā)病等；腹瀉與飲食(禁食)或情緒的關(guān)系；腹瀉的嚴(yán)重程度，大便次數(shù)、量；糞便性狀，如有無血液、黏液、膿、油滴、食物殘渣及氣味，糞便中出現(xiàn)血液提示痔瘡、惡性腫瘤或炎癥性腸病可能；在急性感染性腹

8、瀉患者中，糞便中有肉眼可見的血液高度提示侵襲性病原體感染；水樣便提示滲透性或分泌性腹瀉；而出現(xiàn)油滴或食物殘渣則提示消化吸收不良；糞便漂浮的現(xiàn)象一般代表糞便中氣體含量的增加。有無腹痛、里急后重、發(fā)熱等伴隨癥狀及其與腹瀉的關(guān)系；緩解與加重的因素。（2）相關(guān)鑒別問診：著重詢問腹瀉特點，結(jié)合相關(guān)伴隨癥狀加以鑒別。如： 腹瀉與器質(zhì)性腹瀉的鑒別：一般而言，年輕患者(1年)、癥狀為間歇性、一般狀況良好、無營養(yǎng)不良和體重下降、大便次數(shù)增加而總量增加不明顯、糞便可帶黏液而無膿血、多于早晨或餐后排便而無半夜為便意擾醒，則多考慮為功能性。表12.9.3 功能性腹瀉與器質(zhì)性腹瀉的鑒別臨床特點功能性腹瀉器質(zhì)性腹瀉年齡年

9、輕人（40歲）中、老年人病史時間長（1年）時間相對短發(fā)作頻率間歇發(fā)作持續(xù)或反復(fù)發(fā)作發(fā)作時間早晨或產(chǎn)后排便無規(guī)律，可夜間被擾醒一般情況好差大便次數(shù)及量次數(shù)增加而總量不增次數(shù)和量都增加糞便性狀帶粘液而無膿血可有粘液膿血 直腸(zhchng)性腹瀉與小腸性腹瀉進(jìn)行鑒別。表12.9.4 小腸(xiochng)性腹瀉與大腸性腹瀉的鑒別臨床特點小腸性腹瀉結(jié)、直腸性腹瀉糞便量多、爛、稀薄、可含脂肪、黏液少、味臭量少、肉眼可見膿血、有黏液大便次數(shù)310次/天次數(shù)可以更多腹痛臍周下腹部或左腹部里急后重?zé)o可有體重減輕常見少見 便中出現(xiàn)血液者，提示炎癥性腸病或惡性腫瘤可能。在急性感染性腹瀉患者中糞便有肉眼可見的血液

10、高度提示侵襲(qnx)性病原體感染。 發(fā)熱者常見于急性感染性腹瀉、腸結(jié)核、腸道惡性腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病急性發(fā)作期等。 里急后重者見于直腸病變?yōu)橹髡撸缂?xì)菌性痢疾、直腸炎癥或直腸腫瘤等。 明顯消瘦者多見于小腸吸收不良綜合征或晚期胃腸道惡性腫瘤。 皮疹者見于急性胃腸炎、傷寒。 腹部包塊者見于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病。 關(guān)節(jié)腫痛者常見于克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等。（3）診療經(jīng)過問診： 患病以來是否曾到醫(yī)院就診，作過哪些檢查，如血常規(guī)、便常規(guī)及病原學(xué)檢查、血電解質(zhì)、X線腸造影、腸鏡、腹部B型超聲等檢查，檢查結(jié)果如何? 治療和用藥情況，療效如何? 患病以來的一般情況問診：包括飲食、睡

11、眠、小便、體重變化情況等，以了解全身一般情況。2. 相關(guān)既往及其他病史的問診（1）有無藥物過敏史。（2）既往史：有無長期應(yīng)用抗生素史，有無慢性胰腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎臟疾病等病史。（3）個人史和家族史：個人史注意詢問放射線和化學(xué)品及相關(guān)毒物接觸情況。家族中希無類似患者，有無腫瘤家族史等。（二）體格檢查 注意檢查生命體征；有無脫水征；有無皮疹、皮下出血；有無舌炎、口角炎；甲狀腺是召腫大，有無雜音；有無淋巴結(jié)腫大；腹部有無肌緊張、壓痛、反跳痛，有無包塊，肝、膽、脾、腎等臟器觸診及叩診情況，有無移動性濁音，腸鳴音如何及肛門指診情況；有無關(guān)節(jié)腫大；有無下肢水腫。（三）輔助檢查 引起腹瀉的原因很多，除

12、做一些常規(guī)(chnggu)檢查如血尿便化驗、血沉、電解質(zhì)、腎功能等外，需針對患者具體情況做其他必要檢查：1. 糞便其他(qt)檢查 如病原學(xué)檢查，有助于各種感染性炎癥的診斷(zhndun)；蘇丹染色，在顯微鏡下觀察紅色脂肪滴，是最簡單的定性檢查方法，陽性有助于吸收不良綜合征的診斷；糞便潛血檢測，不明原因的陽性應(yīng)進(jìn)一步檢查，除外胃腸道腫瘤及其他。2. X線檢查 如腹部平片、消化道鋇劑造影等檢查，了解消化道有無器質(zhì)性病變。 3. 腹部超聲檢查 對肝、膽、胰、腎及腹腔疾病診斷有幫助，有利于腹瀉的鑒別診斷。一定程度上還可了解胃腸道情況。 4. 內(nèi)鏡檢查 腸鏡檢查和活檢對于腸道的炎癥、腫瘤等病變具有重要

13、診斷價值，但屬于侵入性檢查，有一定風(fēng)險。膠囊內(nèi)鏡為非侵人性檢查，提高了小腸病變的檢出率，缺點是不能活檢，對可能發(fā)生腸梗阻者禁用。 三、常見病和多發(fā)?。ㄒ唬┬焊篂a病 常由飲食因素及腸道外感染所致。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多及性狀改變。大便每日10次至十多次，多為黃色水樣或蛋花樣，含有少量黏液，少數(shù)患兒可有少量血便。（二）腸炎（腹瀉?。┠c蠕動亢進(jìn)導(dǎo)致腸內(nèi)食糜停留時間短，未能充分吸收而導(dǎo)致動力性腹瀉。（三）細(xì)菌性痢疾 急性起病，高熱，腹痛、腹瀉。每日排便10次以上，糞便呈黏液膿血樣，每次量少，只有膿血而無糞質(zhì)，為鮮紅色血，常伴有里急后重，左下腹壓痛或臍周

14、壓痛。糞便鏡檢可見大量膿細(xì)胞，培養(yǎng)有痢疾桿菌生長。（四）炎癥性腸病 包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病。潰瘍性結(jié)腸炎輕癥患者每日排便24次，便血輕或無。重者每日10次以上，活動期表現(xiàn)為黏液膿血便。克羅恩病患者腹瀉初為間歇發(fā)作，病程后期可轉(zhuǎn)為持續(xù)性，糞便多為糊狀，一般無膿血或黏液。病變涉及下段結(jié)腸或肛門直腸者，可有黏液血便及里急后重。（五）腸易激綜合征 為胃腸動力異常導(dǎo)致的大便次數(shù)增多，每日27次不等，大便多呈稀水或稀糊狀，帶有不同程度的黏液，無膿血。腹瀉不在睡眠時出現(xiàn)，因此不干擾睡眠。部分患者腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，有時以腹瀉為主，有時以便秘為主。（六）腸結(jié)核 腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。每日排

15、便24次不等，糞便呈糊狀，不含黏液或膿血，不伴有里急后重。在病變嚴(yán)重、范圍廣泛的患者，腹瀉次數(shù)增多，甚至每日達(dá)10余次，有時糞便中含少量黏液、膿液，但便血極少見。此外，可間有便秘，大便呈羊糞狀，隔數(shù)日再有腹瀉?？杀憩F(xiàn)為腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。（七）結(jié)腸癌 右側(cè)大腸癌表現(xiàn)為腸功能紊亂，腹鈍痛，糊狀便，隱血陽性，右腹部腫塊和貧血。左側(cè)大腸癌表現(xiàn)為腸梗阻，腹脹，腹絞痛，糞便形狀變細(xì)，血便或膿血便，直腸指檢多可捫到腫塊。（八）霍亂 多數(shù)以劇烈腹瀉開始，繼以嘔吐。多無腹痛，無里急后重。大便每日數(shù)次至十?dāng)?shù)次。大便初為稀便，后為水樣便，有魚腥味；嚴(yán)重(ynzhng)的有白色淘米水樣便，內(nèi)含有黏液片塊，量大。鏡檢無膿細(xì)胞。無發(fā)熱或有低熱。（九）甲狀腺功能(gngnng)亢進(jìn)癥 青年女性多見，癥狀累及多個(du )系統(tǒng)。主要有易激動、興奮、多語