糖尿病綜合-圍手術(shù)

1、糖尿病綜合-圍手術(shù)糖尿病的危害性大血管病變與相關(guān)臟器 心臟血管 腦血管 內(nèi)臟血管 下肢血管動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病有什麼危害WHO為糖尿病下的定義：糖尿病時(shí)的慢性高血糖，將導(dǎo)致各種組織，特別是眼睛、腎臟、神經(jīng)、心血管及腦血管的長(zhǎng)期損傷、功能缺陷和衰竭。血管損傷 大血管病變心、腦、肢體血管梗塞 微血管病變腎臟、視網(wǎng)膜、神經(jīng)等病變代謝異常 酮癥酸中毒，高滲性昏迷代謝綜合征 高血壓病，糖尿病，脂代謝紊亂，肥胖， 尿酸代謝異常（痛風(fēng)）致殘率高盲、聾、呆拐、癱國(guó)內(nèi)資料顯示 ，糖尿病相關(guān)死亡慢性病死亡中已排為第四、第五位身心、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)影響大中國(guó)2000年3000萬(wàn)糖尿病 人均醫(yī)療費(fèi)9000人民幣/年 全年：2

2、70億人民幣糖尿病的大血管病變中國(guó)糖尿病并發(fā)疾?。ɑ疾÷?）糖尿病類型高血壓腦血管病變心血管病變糖尿病足眼部病變腎臟病變神經(jīng)病變T1DM9.11.84.02.620.522.544.9T2DM34.212.617.15.235.734.761.8總計(jì)31.912.215.95.034.333.660.3CDS組織調(diào)查全國(guó)大城市24496例在內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的合并癥情況UKPDS(United Kingdom Prospective Diabetes Study)1976年1997年9月23家醫(yī)院，入選5102例新診斷的2型糖尿病，隨診觀察近十年/例 主要結(jié)果 嚴(yán)格控制血糖 微血管病終點(diǎn)危

3、險(xiǎn)性減少25% DM相關(guān)終點(diǎn)危險(xiǎn)性減少12% HbA1c自9%降至8%，每下降1個(gè)白分點(diǎn) DM相關(guān)死亡下降25%，各種原因死亡下降7%， 致命、非致命心梗降低18%UKPDS(United Kingdom Prospective Diabetes Study)1976年1997年9月 主要結(jié)果 嚴(yán)格控制血壓(40歲以上者；生活富裕，缺少體力勞動(dòng)者；患有高血壓、冠心病、腦血栓、血脂 或血尿酸不 正常者；有過(guò)胰腺疾病或膽石癥者；吸煙、嗜酒者；曾查見(jiàn)血糖不正常者。cm目的嚴(yán)格控制血糖及各項(xiàng)代謝異常，減少急、慢性合并癥的發(fā)生、發(fā)展，提高生存質(zhì)量飲食教育運(yùn)動(dòng)基 礎(chǔ) 治 療自我監(jiān)測(cè) 模 式 圖 提倡糖尿病

4、患者自我管理、自我監(jiān)測(cè)血糖糖尿病綜合治療降 糖 藥 物2 型糖尿病和代謝綜合征的治療2 型糖尿病的綜合治療 糖尿病教育 飲食治療 運(yùn)動(dòng)治療 自我監(jiān)測(cè) 降糖藥 衛(wèi)生防病教育 生活習(xí)慣調(diào)整 自我管理 藥物協(xié)助代謝綜合征治療看得見(jiàn)的 有形的看不見(jiàn)的 無(wú)形的糖尿病患者的自我管理管理目標(biāo) 提高糖尿病患者總體控制水平； 提高糖尿病患者自我保護(hù)能力，減少上當(dāng)受騙 和不必要的浪費(fèi)； 提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，減少合并癥及相 關(guān)疾病的危害； 節(jié)約能源和經(jīng)費(fèi)。價(jià)值觀是否值得糖尿病患者的自我管理管理內(nèi)容 學(xué)習(xí)掌握糖尿病基本知識(shí)； 學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)方法，作監(jiān)測(cè)記錄； 了解自己血糖變化的特點(diǎn)及影響因素； 學(xué)會(huì)在特殊情況下，

5、小范圍（劑量）調(diào)整降糖藥； 了解如何定期到醫(yī)院就診、檢查（一般、特殊）； 了解糖尿病相關(guān)疾病的檢查和治療知識(shí)。 學(xué)會(huì)發(fā)生意外情況下如何保護(hù)自己。接受能力知曉率 自控能力治療率 自管能力達(dá)標(biāo)率 不同時(shí)點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)的意義早餐午餐晚餐晚睡前凌晨 8Am 10Am 5Pm 8:00 AM 肝糖異生10:00 AM - -細(xì)胞功能的狀況5:00 PM 估計(jì)HbA1c7%, 切點(diǎn)為7.0 mmol/L，敏感性 91% 監(jiān)測(cè)安全性/低血糖風(fēng)險(xiǎn) (如果血糖 6.0 mmol/L風(fēng)險(xiǎn)增加)FreeStyle 利舒坦1、可多部位取血，10秒鐘顯示結(jié)果；2、顯示屏幕字體大易讀，可存儲(chǔ)250個(gè)紀(jì)錄；3、試紙有雙個(gè)取血區(qū)

6、，僅需1/3微升血樣。需要多少 ？能負(fù)荷多少 ？吃多少 ？飲食量。出入平衡量體而食量出為入飲食治療是糖尿病治療的基本措施飲食治療按需要提供滿足生理活動(dòng)的營(yíng)養(yǎng)素 總熱量控制根據(jù)病情配給各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 供能要素比例合理避免單次進(jìn)餐負(fù)荷過(guò)多致餐后高血糖 少吃多餐注意降糖藥和飲食的相互影響 盡可能定時(shí)定量慢性病終身治療需要良好的飲食習(xí)慣 持之以恒必需營(yíng)養(yǎng)素維生素?zé)o機(jī)鹽微量元素纖維素蛋白質(zhì)糖類脂肪供能要素水原則糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療因人而宜 適可而止 動(dòng)靜結(jié)合 貴在堅(jiān)持 調(diào)整心態(tài)，調(diào)整情趣增強(qiáng)體質(zhì)，改善代謝異常由弱漸強(qiáng)，從慢到快量時(shí)合適，點(diǎn)面均及原則方法目的 2 型糖尿病治療方案選擇確診糖尿病健康的生活方式(飲

7、食、運(yùn)動(dòng)和控制體重)失 敗失 敗肥胖患者非肥胖患者失 敗失 敗失 敗失 敗建議使用胰島素(單用或合用口服降糖藥)成功血糖控制良好維持原治療加用：磺脲類 或 餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑和 噻唑烷二酮類加用：雙胍類 和/或 -糖苷酶抑制劑和/或 噻唑烷二酮類加用：雙胍類 和/或 -糖苷酶抑制劑 不宜太晚不宜太早開(kāi) 始加用：磺脲類 或 餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑糖尿病降糖藥應(yīng)用的原則 有利于血糖及各項(xiàng)控制指標(biāo)達(dá)標(biāo) 掌握適應(yīng)癥和禁忌癥 有利于保護(hù)細(xì)胞的功能 減輕糖代謝的負(fù)荷 有利于防治合并癥、并發(fā)疾病 堅(jiān)持合理治療，避免過(guò)度治療 有利于臟器功能的保護(hù) 注意藥物間的相互作用糖尿病圍手術(shù)期治療解放軍總醫(yī)院老年內(nèi)分泌科田 慧手術(shù)對(duì)

8、血糖的影響手術(shù)前的準(zhǔn)備術(shù)中、術(shù)后的處置糖尿病圍手術(shù)期治療的內(nèi)容糖尿病手術(shù)約50%的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)受1次手術(shù)；外科手術(shù)病人合并糖尿病的約為2%；在因外科感染入院治療的患者中糖尿病約占1/3；約30-48.7%經(jīng)歷手術(shù)的糖尿病患者在術(shù)前檢查時(shí)才得到診斷；合理應(yīng)用胰島素和抗生素，糖尿病患者手術(shù)預(yù)后與非糖尿病者相似。Eldidge AJ, Star JW. Anaesthes 1996;5:45. 黃漢源，曾憲九. 糖尿病學(xué)(池芝盛主編) P323-6.Jacober SJ, Sowers JR. Arch Intern Med 1999;159:2405-11.手術(shù)影響血糖的因素手術(shù)創(chuàng)傷（應(yīng)激

9、）：一般手術(shù)可使血糖升高13.9mmol/L,250mg/dl）可致傷口愈合延遲或合并感染，延長(zhǎng)手術(shù)恢復(fù)期；嚴(yán)重高血糖（33.3mmol/L,600mg/dl）致高滲脫水、低血糖出汗過(guò)多脫水，均易誘發(fā)靜脈血栓形成；血糖高、胰島素應(yīng)用不當(dāng)致組織能量供應(yīng)不足，脂肪分解過(guò)多，引發(fā)酮癥（酸中毒）。循證醫(yī)學(xué)的提示1548名手術(shù)后接受呼吸機(jī)治療的患者（63%為心血管手術(shù)），用持續(xù)靜脈胰島素灌注方式將血糖控制在80-110mg/dl，與對(duì)照組比，減少死亡率34%，減少相關(guān)事件40-50%。（比利時(shí)） Van den Bergme G, N Eng J Med 2001;345 圍手術(shù)期血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前 良

10、好 一般 可接受 差FBG(mmol/L) 6.2 6- 8 11.2 術(shù)中 7 - 11.1 mmol/L (8.3-13.9mmol/L) （120-180 mg/dl）（150-250 mg/dl）術(shù)后 FBG 7.8 mmol/L術(shù)前檢查項(xiàng)目血糖控制水平： FBG PBG HbA1c 糖化血清蛋白 尿酮體肝、膽、胰、腎臟功能： ALT AST TB DB 淀粉酶 脂肪酶 Cr UN血液電解質(zhì)、蛋白水平： K+ Na+ Cl- Ca+ P- CO2CP TP Alb凝血指標(biāo)炎癥指標(biāo)（血尿常規(guī)）術(shù)前血糖控制水平的影響因素手術(shù)的迫切性 即刻 緩期 擇期 手術(shù)性質(zhì)（創(chuàng)傷程度） 小 中 大患者承

11、受手術(shù)的能力 年齡 少 中 老 臟器功能 好 中 差以往血糖水平 正常 中等 不詳 差血糖控制力度 弱 強(qiáng)術(shù)前口服降糖藥的調(diào)整小手術(shù)（2h），幾乎不影響進(jìn)食小創(chuàng)傷（白內(nèi)障、皮膚病變、骨關(guān)節(jié)病變等）術(shù)前血糖控制 良好、中等：維持術(shù)前治療 差：輔用胰島素治療，擇期手術(shù)術(shù)前口服降糖藥的調(diào)整中大手術(shù)術(shù)前2-3天停長(zhǎng)效降糖藥 術(shù)前7天合用胰島素 8 mmol/L 術(shù)前7天改用胰島素長(zhǎng)效磺脲類降糖藥應(yīng)在術(shù)前48-72h停用，輔用中短效胰島素急診手術(shù) 即時(shí)停用全部口服藥術(shù)前胰島素的應(yīng)用合用胰島素治療模式（中、小手術(shù)）2次/日（預(yù)混胰島素），3次/日（短、速效）強(qiáng)化胰島素治療模式（皮下注射）3次/日（2短、速

12、效+1預(yù)混，3短、速效）4次/日（3短、速效+1中）胰島素泵（皮下注射）胰島素泵的優(yōu)勢(shì)胰島素泵持續(xù)胰島素皮下注射模式（CSII, continuous subcutancous insulin infusion）術(shù)前應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)：明顯縮短調(diào)整期及治療期時(shí)間（天*）在相同血糖控制條件下，減少胰島素用量 （天*）減少低血糖發(fā)生（3.84% / 21.42%*） *劉潔等；臨床內(nèi)科雜志 2005；22(4):272-3急診手術(shù)前血糖控制措施約有5-10%的糖尿病患者遇到外科急癥；急癥時(shí)血糖水平變化較大，可伴發(fā)不同程度的酮癥酸中毒、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；根據(jù)急癥對(duì)人體造成危害程度的嚴(yán)重性決定可能的血糖控

13、制水平：如推遲手術(shù)會(huì)威脅生命，可邊手術(shù)邊控制血糖(范圍在8.0-16.7Mm/L) ，糾正酸堿平衡；如有數(shù)小時(shí)余地，積極控制血糖15mmol/L，糾正酮癥后再進(jìn)行手術(shù)；急癥治療時(shí)加用胰島素劑量不宜過(guò)多，可分次注射，避免發(fā)生低血糖。注意監(jiān)測(cè)血糖手術(shù)中血糖控制措施監(jiān)測(cè)血糖，1次/2小時(shí)，或酌情；40U/日，需用胰島素，隨靜脈液體輸入，注意與葡萄糖的比例；急診手術(shù)、有酮癥者先用生理鹽水加胰島素，血糖降至15Mm/L可改用含糖液體，根據(jù)血糖情況配用胰島素，糾正酮癥。手術(shù)后血糖控制強(qiáng)化血糖控制模式持續(xù)靜脈胰島素泵入：優(yōu)勢(shì)最大，維持24h與靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)應(yīng)，適當(dāng)調(diào)整晝夜節(jié)律；持續(xù)皮下胰島素泵入：不以靜脈營(yíng)養(yǎng)需要為主者，注意胰島素給與時(shí)間及作用間的差；簡(jiǎn)短胰島素皮下注射：中小手術(shù)，不影響進(jìn)食者；維持口服降糖藥或原治療：小手術(shù)。術(shù)前、術(shù)中葡萄糖的補(bǔ)充為保證人體功能所需，每日應(yīng)補(bǔ)充150-200克葡萄糖（腦細(xì)胞和紅細(xì)胞需用葡萄糖100-150克/日，體內(nèi)糖原儲(chǔ)備300-400克，僅維持2天）。大、中手術(shù)中須用5-10克葡萄糖/小時(shí)，以抑制脂肪分解、防止酮癥和低血糖。術(shù)前禁食者，應(yīng)給與適量激化液（葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液）。術(shù)后葡萄