湖南省消毒供應(yīng)中心質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 一、 消毒供應(yīng)中心組建的

1、湖南省消毒供應(yīng)中心質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)消毒供應(yīng)中心組建的基本要求1、建筑布局的基本要求 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的建設(shè)遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則，遵守國(guó)家法律法規(guī)對(duì)醫(yī)院建筑和職業(yè)防護(hù)的相關(guān)要求，進(jìn)行充分論證；接近手術(shù)室、產(chǎn)房和臨床科室，或與手術(shù)室有物品直接傳遞通道，不宜建在地下室或半地下室；周?chē)h(huán)境清潔，無(wú)污染源，區(qū)域相對(duì)獨(dú)立。建筑面積與醫(yī)院規(guī)模、任務(wù)相適應(yīng)，0.7/床，滿(mǎn)足功能需要并兼顧未來(lái)發(fā)展的需要。內(nèi)部分區(qū)清楚，輔助區(qū)域和工作區(qū)域分開(kāi)；工作區(qū)域按三區(qū)設(shè)置，有實(shí)際屏障，應(yīng)設(shè)物品傳遞通道和人員出入緩沖間（帶）；空氣流向由潔到污，物品由污到潔，不交叉、不逆流，各區(qū)內(nèi)部設(shè)置和分區(qū)滿(mǎn)足功能需要。工作區(qū)域的

2、天花板、墻壁無(wú)裂隙，不落塵；地面防滑、易清洗、耐腐蝕；地面與墻面踢腳及所有陰角均應(yīng)為弧形設(shè)計(jì)；電源插座采用防水安全型；地漏采用防返溢式；污水排放直接接醫(yī)院污水處理系統(tǒng)；專(zhuān)用潔具間采用封閉式設(shè)計(jì)。工作區(qū)域溫度、濕度、機(jī)械通風(fēng)的換氣次數(shù)、照度等符合國(guó)家要求（已建在地下室的消毒供應(yīng)中心,須配備有效的通風(fēng)、除濕及調(diào)溫設(shè)備）。2、基本設(shè)備設(shè)施的配置要求 根據(jù)消毒供應(yīng)中心的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置設(shè)備及配套設(shè)施。設(shè)備設(shè)施應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定。 去污區(qū)設(shè)備及設(shè)施 根據(jù)功能需要配備回收器具、分類(lèi)臺(tái)、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品、洗眼裝置等，根據(jù)需要配置水處理設(shè)備

3、。二級(jí)及以上的醫(yī)院必須配備機(jī)械清洗消毒設(shè)備。檢查、包裝及滅菌區(qū)設(shè)備及設(shè)施 應(yīng)配有帶光源放大鏡的器械檢查臺(tái)、包裝臺(tái)、醫(yī)用熱封機(jī)、包裝材料存放和切割設(shè)施、清潔物品裝載及轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施、壓力蒸汽滅菌器及裝載設(shè)施、空氣置換設(shè)施及消毒器、溫度計(jì)、濕度計(jì)等，根據(jù)需要配置蒸汽發(fā)生器、低溫滅菌設(shè)備、干熱滅菌設(shè)備、壓力氣槍等。無(wú)菌物品存放區(qū)設(shè)備設(shè)施 配備卸載、存放設(shè)施、運(yùn)送器具、空氣置換設(shè)施及消毒器、溫度計(jì)、濕度計(jì)等。緩沖間主要設(shè)施配置 有完善的洗手設(shè)施（非手觸式開(kāi)關(guān)）、干手設(shè)施；根據(jù)各區(qū)需要配備防護(hù)用品，去污區(qū)的緩沖間必須配有隔離衣或防水圍裙、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、專(zhuān)用鞋、專(zhuān)用手套。材料要求 清洗劑、潤(rùn)滑劑、包裝材料、

4、使用水符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，按要求配備及使用；消毒劑、消毒滅菌監(jiān)測(cè)材料應(yīng)有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件，在有效期內(nèi)使用，自制測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)包應(yīng)符合消毒技術(shù)規(guī)范有關(guān)要求。3、人員的基本要求 根據(jù)消毒供應(yīng)中心的工作量及各崗位需求，科學(xué)、合理配置具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士、消毒員和其他工作人員。人員與床位之比23：100，其中注冊(cè)護(hù)士占1/41/3。護(hù)士長(zhǎng)具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷和從事護(hù)理工作5年以上，消毒員有特種設(shè)備壓力容器使用證，消毒供應(yīng)中心的工作人員有接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)記錄（證）。4、必備的科室管理制度 所有的制度根據(jù)本醫(yī)院本科室的具體情況制定，能指導(dǎo)實(shí)際工作。消毒隔離制度，質(zhì)量管理制度，監(jiān)測(cè)制度，設(shè)

5、備管理制度，器械（包括外來(lái)醫(yī)療器械）的管理制度，職業(yè)安全防護(hù)制度，質(zhì)量管理追溯制度，突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，各崗位職責(zé)，各區(qū)和大型設(shè)備的操作規(guī)程，質(zhì)量控制過(guò)程的相關(guān)記錄等。5、必備條件 工作模式 采取集中管理的模式，全院所有可重復(fù)使用的診療器械、器具和物品（包括外來(lái)醫(yī)療器械）統(tǒng)一由消毒供應(yīng)中心處置和供應(yīng)。 工作區(qū)域 工作三區(qū)劃分明確，不交叉，不逆流。消毒供應(yīng)中心質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)辦法1、去污區(qū)的質(zhì)量管理回收 使用者將重復(fù)使用的診療器械、器具和物品與一次性使用物品分開(kāi)放置；重復(fù)使用的診療器械、器具和物品直接置于封閉的容器中，由CSSD集中回收處理；被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的

6、診療器械、器具和物品，使用者雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱(chēng)，由CSSD單獨(dú)回收處理。不得在診療場(chǎng)所對(duì)污染的診療器械、器具和物品進(jìn)行清點(diǎn)，采用封閉方式回收，避免反復(fù)裝卸?；厥展ぞ呙看问褂煤髴?yīng)清洗、消毒，干燥備用。分類(lèi) 在CSSD的去污區(qū)進(jìn)行診療器械、器具和物品的清點(diǎn)、核查。根據(jù)器械物品材質(zhì)、精密程度、復(fù)雜程度和使用部門(mén)等進(jìn)行分類(lèi)處理，手術(shù)器械與其他科室器械分開(kāi)，小件物品放專(zhuān)用盒內(nèi)以免遺失,銳利器械分開(kāi)單獨(dú)處理。清洗 清洗方法包括機(jī)械清洗、手工清洗。機(jī)械清洗適用于大部分常規(guī)器械的清洗。手工清洗適用于精密、復(fù)雜器械的清洗和有機(jī)物污染較重器械的初步處理。清洗步驟包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗。精密器

7、械的清洗，應(yīng)遵循生產(chǎn)廠(chǎng)家提供的使用說(shuō)明或指導(dǎo)手冊(cè)。消毒 清洗后的器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒處理。方法首選機(jī)械熱力消毒，也可采用75乙醇、酸性氧化電位水或取得國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)衛(wèi)生許可批件的消毒藥械進(jìn)行消毒。消毒后直接使用的診療器械、器具和物品，濕熱消毒溫度應(yīng)90，時(shí)間5min，或A0值3 000；消毒后繼續(xù)滅菌處理的，其濕熱消毒溫度應(yīng)90，時(shí)間lmin，或A0值600。使用專(zhuān)用器械和物品清洗工具；正確選擇醫(yī)用清洗劑、潤(rùn)滑劑和消毒劑。干燥 宜首選干燥設(shè)備進(jìn)行干燥處理。根據(jù)器械的材質(zhì)選擇適宜的干燥溫度，金屬類(lèi)干燥溫度7090；塑膠類(lèi)干燥溫度6575。無(wú)干燥設(shè)備的及不耐熱器械、器具和物品可使用消毒的

8、低纖維絮擦布進(jìn)行干燥處理。穿刺針、手術(shù)吸引頭等管腔類(lèi)器械應(yīng)使用壓力氣槍或95乙醇進(jìn)行干燥處理。不允許使用自然干燥方法進(jìn)行干燥。清潔衛(wèi)生與防護(hù) 清洗用具、清洗池、工作臺(tái)面和地面等每班清洗消毒，污車(chē)每次用后清潔和消毒后存放，不得跨區(qū)存放或使用。在該區(qū)工作需戴一次性使用圓帽、護(hù)目鏡與口罩或防護(hù)面罩、穿隔離衣或防水圍裙、防水鞋、專(zhuān)用手套。2、檢查包裝及滅菌區(qū)的質(zhì)量管理器械檢查與保養(yǎng) 采用目測(cè)或使用帶光源放大鏡對(duì)干燥后的每件器械、器具和物品進(jìn)行檢查。器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處應(yīng)光潔，元血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑；功能完好，無(wú)損毀。清洗質(zhì)量不合格的，重新處理；有銹跡，除銹；器械功能損毀或銹蝕嚴(yán)重，及時(shí)

9、維修或報(bào)廢。帶電源器械應(yīng)進(jìn)行絕緣性能等安全性檢查。使用潤(rùn)滑劑進(jìn)行器械保養(yǎng)。不應(yīng)使用石蠟油等非水溶性的產(chǎn)品作為潤(rùn)滑劑。包裝 包括裝配、包裝、封包、注明標(biāo)識(shí)等步驟。器械與敷料分室包裝，手術(shù)器械與其它科室器械分臺(tái)包裝。包裝前應(yīng)依據(jù)器械裝配的技術(shù)規(guī)程或圖示，核對(duì)器械的種類(lèi)、規(guī)格和數(shù)量，拆卸的器械應(yīng)進(jìn)行組裝。手術(shù)器械應(yīng)擺放在籃框或有孔的盤(pán)中進(jìn)行配套包裝。盤(pán)、盆、碗等器皿，宜單獨(dú)包裝，有蓋的器皿應(yīng)開(kāi)蓋，摞放的器皿間應(yīng)用吸濕布、紗布或醫(yī)用吸水紙隔開(kāi)；剪刀和血管鉗等軸節(jié)類(lèi)器械不應(yīng)完全鎖扣。管腔類(lèi)物品應(yīng)盤(pán)繞放置保持管腔通暢；精細(xì)器械、銳器等應(yīng)采取保護(hù)措施。滅菌包重量要求：器械包重量不宜超過(guò)7公斤，敷料包重量不超

10、過(guò)5公斤。滅菌包體積要求：下排氣壓力蒸汽滅菌器不宜超過(guò)30cm 30cm25cm；脈動(dòng)預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器不宜超過(guò)30cm 30cm 50cm。超大超重的物品必須延長(zhǎng)滅菌和干燥時(shí)間（具體按廠(chǎng)家提供的滅菌和干燥時(shí)間）。包裝方法及材料 滅菌包裝材料應(yīng)符合GBT 19633的要求。開(kāi)放式的儲(chǔ)槽不應(yīng)用于滅菌物品的包裝。紡織品包裝材料一用一清洗，無(wú)污漬，燈光檢查無(wú)破損。硬質(zhì)容器的使用與操作，遵循生產(chǎn)廠(chǎng)家的使用說(shuō)明或指導(dǎo)手冊(cè)。滅菌物品包裝分為閉合式包裝和密封式包裝。手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，應(yīng)由2層包裝材料分2次包裝。密封式包裝如使用紙袋、紙塑袋等材料，可使用一層，適用于單獨(dú)包裝的器械。封包要求 包外設(shè)

11、有滅菌化學(xué)指示物，滅菌包內(nèi)放置包內(nèi)化學(xué)指示物；如果透過(guò)包裝材料可直接觀察包內(nèi)滅菌化學(xué)指示物的顏色變化，則不放置包外滅菌化學(xué)指示物。閉合式包裝應(yīng)使用專(zhuān)用膠帶，膠帶長(zhǎng)度應(yīng)與滅菌包體積、重量相適宜，松緊適度。封包應(yīng)嚴(yán)密，保持閉合完好性。紙塑袋、紙袋等密封包裝其密封寬度應(yīng)6mm，包內(nèi)器械距包裝袋封口處25 cm。醫(yī)用熱封機(jī)在每日使用前檢查參數(shù)的準(zhǔn)確性和閉合完好性。硬質(zhì)容器設(shè)置安全閉鎖裝置，無(wú)菌屏障完整性破壞時(shí)可識(shí)別。滅菌物品包裝的標(biāo)識(shí)應(yīng)注明物品名稱(chēng)、包裝者等內(nèi)容。滅菌前注明滅菌器編號(hào)、滅菌批次、滅菌日期和失效日期。標(biāo)識(shí)應(yīng)具有追溯性。滅菌 根據(jù)器材的材質(zhì)和性能選擇合適的滅菌方法。每臺(tái)滅菌器有標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)

12、程。 壓力蒸汽滅菌 適用于耐濕、耐熱的器械、器具和物品的滅菌。包括下排氣式和預(yù)真空壓力蒸汽滅菌，根據(jù)待滅菌物品選擇適宜的壓力蒸汽滅菌器和滅菌程序。滅菌器操作方法遵循生產(chǎn)廠(chǎng)家的使用說(shuō)明或指導(dǎo)手冊(cè)。壓力蒸汽滅菌器滅菌參數(shù)下排氣式滅菌器滅菌溫度121，滅菌所需最短時(shí)間2030min，壓力102.9kpa；真空型滅菌器滅菌溫度132134。硬質(zhì)容器和超重的組合式手術(shù)器械，由供應(yīng)商提供滅菌參數(shù)并有記錄。壓力蒸汽滅菌器操作程序包括滅菌前準(zhǔn)備、滅菌物品裝載、滅菌操作、無(wú)菌物品卸載和滅菌效果的監(jiān)測(cè)等步驟。滅菌前按以下要求進(jìn)行準(zhǔn)備：a.每天設(shè)備運(yùn)行前應(yīng)進(jìn)行安全檢查，包括滅菌器壓力表處在“零的位置，記錄打印裝置處

13、于備用狀態(tài)，滅菌器柜門(mén)密封圈平整無(wú)損壞，柜門(mén)安全鎖扣靈活、安全有效，滅菌柜內(nèi)冷凝水排出口通暢，柜內(nèi)壁清潔，電源、水源、蒸汽、壓縮空氣等運(yùn)行條件符合設(shè)備要求；b.進(jìn)行滅菌器的預(yù)熱；c.預(yù)真空滅菌器應(yīng)在每日開(kāi)始滅菌運(yùn)行前空載進(jìn)行BD試驗(yàn)。滅菌物品按以下要求進(jìn)行裝載：a.應(yīng)使用專(zhuān)用滅菌架或籃筐裝載滅菌物品。滅菌包之間應(yīng)留間隙，利于滅菌介質(zhì)的穿透。b.宜將同類(lèi)材質(zhì)的器械、器具和物品，置于同一批次進(jìn)行滅菌。c.材質(zhì)不相同時(shí)，紡織類(lèi)物品應(yīng)放置于上層、豎放，金屬器械類(lèi)放置于下層。d.手術(shù)器械包、硬式容器應(yīng)平放；盆、盤(pán)、碗類(lèi)物品應(yīng)斜放，包內(nèi)容器開(kāi)口朝向一致；玻璃瓶等底部無(wú)孔的器皿類(lèi)物品應(yīng)倒立或側(cè)放；紙袋、紙塑

14、包裝應(yīng)側(cè)放；利于蒸汽進(jìn)入和冷空氣排出。e.下排氣壓力蒸汽滅菌器中，大包宜擺放于上層，小包宜擺放于下層。f.下排氣壓力蒸汽滅菌器的裝載量不應(yīng)超過(guò)柜室容積80。預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器的裝載量不應(yīng)超過(guò)柜室容積的90；同時(shí)不應(yīng)小于柜室容積的10和5。有工藝監(jiān)測(cè),標(biāo)準(zhǔn)的化學(xué)批量監(jiān)測(cè)或根據(jù)需要進(jìn)行生物（含化學(xué)監(jiān)測(cè)）批量監(jiān)測(cè)。滅菌操作過(guò)程中：應(yīng)觀測(cè)并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力和時(shí)間等滅菌參數(shù)及設(shè)備運(yùn)行狀況?？焖賶毫φ羝麥缇?適用于對(duì)裸露物品的滅菌，不等同于小型壓力蒸汽滅菌器。 宜使用卡式盒或?qū)Ｓ脺缇萜魇⒎怕懵段锲??？焖賶毫φ羝麥缇椒刹话ǜ稍锍绦颍贿\(yùn)輸時(shí)避免污染；4h內(nèi)使用，不能儲(chǔ)存。環(huán)氧乙烷滅

15、菌 適用于不耐高溫、濕熱如電子儀器、光學(xué)儀器等診療器械的滅。金屬和玻璃材質(zhì)的器械，滅菌后可立即使用。 殘留環(huán)氧乙烷排放應(yīng)遵循生產(chǎn)廠(chǎng)家的使用說(shuō)明或指導(dǎo)手冊(cè)，設(shè)置專(zhuān)用的排氣系統(tǒng)，并保證足夠的時(shí)間進(jìn)行滅菌后的通風(fēng)換氣。環(huán)氧乙烷滅菌器及氣瓶或氣罐應(yīng)遠(yuǎn)離火源和靜電。氣罐不應(yīng)存放在冰箱中。滅菌參數(shù)以廠(chǎng)家提供的為準(zhǔn)。監(jiān)測(cè)使用專(zhuān)用的化學(xué)和生物監(jiān)測(cè)指示物。過(guò)氧化氫等離子體低溫滅菌 適用于不耐高溫、濕熱如電子儀器、光學(xué)儀器等診療器械的滅菌。滅菌前物品應(yīng)充分干燥。滅菌物品應(yīng)使用專(zhuān)用包裝材料和容器。滅菌物品及包裝材料不應(yīng)含植物性纖維材質(zhì)，如紙、海綿、棉布、木質(zhì)類(lèi)、油類(lèi)、粉劑類(lèi)等。監(jiān)測(cè)使用專(zhuān)用的化學(xué)和生物監(jiān)測(cè)指示物。清

16、潔衛(wèi)生與防護(hù) 每班工作前和工作后用消毒液濕抹所有平面和裝載設(shè)備；接觸清潔消毒物品前洗手戴手套或手消毒；戴圓帽,必要時(shí)戴口罩。3、無(wú)菌物品存放區(qū)的質(zhì)量管理 卸載 從滅菌器卸載取出的物品，待溫度降至室溫時(shí)方可移動(dòng)，冷卻時(shí)間應(yīng)30min。每批次查驗(yàn)化學(xué)批量監(jiān)測(cè)包或生物（含化學(xué)監(jiān)測(cè)）批量監(jiān)測(cè)包，包外、包內(nèi)化學(xué)指示物合格，確認(rèn)滅菌過(guò)程合格；檢查有無(wú)濕包現(xiàn)象，防止無(wú)菌物品損壞和污染。無(wú)菌包掉落地上或誤放到不潔處應(yīng)視為被污染。儲(chǔ)存 滅菌后物品應(yīng)分類(lèi)、分架存放在無(wú)菌物品存放區(qū)。一次性使用無(wú)菌物品應(yīng)去除外包裝后，進(jìn)入無(wú)菌物品存放區(qū)。物品存放架或柜應(yīng)距地面高度20cm25crn，離墻5cm-lOcm，距天花板50

17、cm。物品放置應(yīng)固定位置，設(shè)置標(biāo)識(shí)。接觸無(wú)菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。消毒后直接使用的物品應(yīng)干燥、包裝后專(zhuān)架存放于檢查包裝及滅菌區(qū)。無(wú)菌物品儲(chǔ)存有效期在環(huán)境的溫度、濕度達(dá)到規(guī)定時(shí)，使用紡織品材料包裝的無(wú)菌物品有效期宜為7d；醫(yī)用一次性紙袋包裝的無(wú)菌物品，有效期宜為1個(gè)月；使用一次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無(wú)紡布包裝的無(wú)菌物品，有效期為6個(gè)月；使用一次性紙塑袋包裝的無(wú)菌物品有效期宜為6個(gè)月；硬質(zhì)容器包裝的無(wú)菌物品，有效期宜為6個(gè)月。無(wú)菌物品發(fā)放 無(wú)菌物品發(fā)放時(shí)，應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則；發(fā)放時(shí)應(yīng)確認(rèn)無(wú)菌物品的有效性，植入物及植入性手術(shù)器械應(yīng)在生物監(jiān)測(cè)合格后，方可發(fā)放；發(fā)放記錄應(yīng)具有可追溯性，應(yīng)記錄一次性使用無(wú)菌

18、物品出庫(kù)日期、名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠(chǎng)家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效日期等。清潔衛(wèi)生與防護(hù) 每日工作前用消毒液濕抹所有平面；接觸無(wú)菌物品前洗手或手消毒；戴圓帽、口罩；運(yùn)送無(wú)菌物品的器具使用后，應(yīng)清潔消毒處理，干燥存放。4、質(zhì)量監(jiān)測(cè)及資料管理 所有資料具有可追溯性，清洗、消毒監(jiān)測(cè)資料和記錄的保存期6個(gè)月，滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料和記錄的保留期3年。1)器械清洗消毒質(zhì)量日評(píng)估與記錄在檢查包裝時(shí)進(jìn)行，應(yīng)目測(cè)和或借助帶光源放大鏡檢查。清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙應(yīng)光潔，無(wú)血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。使用湖南省消毒供應(yīng)中心器械清洗消毒質(zhì)量日評(píng)估表，每日上午、下午各記錄一次。2)器械消毒參數(shù)監(jiān)測(cè)與記錄 使用

19、湖南省消毒供應(yīng)中心器械消毒參數(shù)登記表，按要求登記。濕熱消毒 監(jiān)測(cè)、記錄每次消毒的溫度與時(shí)間或A0值；有打印資料時(shí)資料保留半年以上，不另行記錄；不能打印時(shí)每批次記錄?；瘜W(xué)消毒 應(yīng)根據(jù)消毒劑的種類(lèi)特點(diǎn)，定期監(jiān)測(cè)消毒劑的濃度、消毒時(shí)間和消毒時(shí)的溫度，并記錄，結(jié)果符合該消毒劑的規(guī)定。消毒后直接使用物品每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方法及監(jiān)測(cè)結(jié)果符合GB 15982的要求。每次檢測(cè)3件5件有代表性的物品。3)器械清洗質(zhì)量月檢查與記錄每月應(yīng)至少隨機(jī)抽查3個(gè)5個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，檢查的內(nèi)容同日常監(jiān)測(cè)，建立湖南省消毒供應(yīng)中心器械清洗質(zhì)量月檢查表記錄，并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。對(duì)清洗消毒器的清洗效果每年采用清洗效果測(cè)試

20、指示物進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)清洗物品或清洗程序發(fā)生改變時(shí)，采用清洗效果測(cè)試指示物進(jìn)行清洗效果的監(jiān)測(cè)。清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑、消毒方法、改變裝載方法等時(shí)，遵循生產(chǎn)廠(chǎng)家的使用說(shuō)明或指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行檢測(cè)，清洗消毒質(zhì)量檢測(cè)合格后，清洗消毒器方可使用。4)滅菌批量監(jiān)測(cè)與放行登記物理監(jiān)測(cè) 每次滅菌連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力和時(shí)間等滅菌參數(shù)。溫度波動(dòng)范圍在+3以?xún)?nèi)時(shí)間滿(mǎn)足最低滅菌時(shí)間的要求，同時(shí)記錄所有臨界點(diǎn)的時(shí)間、溫度與壓力值，結(jié)果應(yīng)符合滅菌的要求?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè) 進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)。具體要求為滅菌包包外應(yīng)有化學(xué)指示物，包內(nèi)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位。如果透過(guò)包裝材料可直接觀察包

21、內(nèi)化學(xué)指示物的顏色變化，則不必放置包外化學(xué)指示物。通過(guò)觀察化學(xué)指示物顏色的變化，判定是否達(dá)到滅菌合格要求。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時(shí)，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物品旁邊進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè) 壓力蒸汽滅菌每周監(jiān)測(cè)一次；環(huán)氧乙烷滅菌每滅菌批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)；過(guò)氧化氫等離子滅菌每天至少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測(cè)。采用新的包裝材料和方法進(jìn)行滅菌時(shí)應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。小型壓力蒸汽滅菌器因一般無(wú)標(biāo)準(zhǔn)生物監(jiān)測(cè)包，應(yīng)選擇滅菌器常用的、有代表性的滅菌包制作生物測(cè)試包或生物PCD，置于滅菌器最難滅菌的部位，且滅菌器應(yīng)處于滿(mǎn)載狀態(tài)。生物測(cè)試包或生物PCD應(yīng)側(cè)放，體積大時(shí)可平放。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌

22、時(shí)，直接將一支生物指示物，置于空載的滅菌器內(nèi)，經(jīng)一個(gè)滅菌周期后取出，規(guī)定條件下培養(yǎng)，觀察結(jié)果。植入物需每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)；緊急情況下滅菌植入型器械時(shí)，可在生物PCD中加用5類(lèi)化學(xué)指示物；5類(lèi)化學(xué)指示物合格可作為提前放行的標(biāo)志，生物監(jiān)測(cè)的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通報(bào)使用部門(mén)。預(yù)真空(包括脈動(dòng)真空)壓力蒸汽滅菌器每日開(kāi)始滅菌運(yùn)行前進(jìn)行B-D測(cè)試，BD測(cè)試合格后，滅菌器方可使用；若B-D測(cè)試失敗，及時(shí)查找原因進(jìn)行改進(jìn)，監(jiān)測(cè)合格后，滅菌器方可使用。滅菌器新安裝、移位和大修后的監(jiān)測(cè)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)通過(guò)后，生物監(jiān)測(cè)應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測(cè)三次，合格后滅菌器方可使用，監(jiān)測(cè)方法應(yīng)符合GB 1827

23、8的有關(guān)要求。對(duì)于小型壓力蒸汽滅菌器，生物監(jiān)測(cè)應(yīng)滿(mǎn)載連續(xù)監(jiān)測(cè)三次，合格后滅菌器方可使用。預(yù)真空(包括脈動(dòng)真空)壓力蒸汽滅菌器需進(jìn)行BD測(cè)試并重復(fù)三次，連續(xù)監(jiān)測(cè)合格后，滅菌器方可使用。記錄要求 使用湖南省消毒供應(yīng)中心滅菌批量監(jiān)測(cè)放行登記表，記錄滅菌器每次運(yùn)行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號(hào)、批次號(hào)、裝載的主要物品、主要運(yùn)行參數(shù)、操作員簽名或代號(hào)，及滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)結(jié)果等。物理監(jiān)測(cè)如有打印資料，黏貼在登記表反面，登記表中的相關(guān)項(xiàng)目可不填寫(xiě)，如打印機(jī)故障，必須手工記錄相應(yīng)參數(shù)；生物監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)單黏貼在登記表反面，沒(méi)做可不填；B-D監(jiān)測(cè)原件每月裝訂存檔，B-D監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，原因追查和重做記錄放入設(shè)備運(yùn)行記錄中

24、。建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度及措施，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，并應(yīng)建立滅菌物品召回制度。物理監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得發(fā)放；并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。包外化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得使用，并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。生物監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，應(yīng)通知使用部門(mén)停止使用，并召回上次監(jiān)測(cè)合格以來(lái)尚未使用的所有滅菌物品。同時(shí)應(yīng)書(shū)面報(bào)告相關(guān)管理部門(mén)，說(shuō)明召回的原因；相關(guān)管理部門(mén)應(yīng)通知使用部門(mén)對(duì)已使用該期間無(wú)菌物品的病人進(jìn)行密切觀察； 檢查滅菌過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，查找滅菌失敗的可能原因，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施后，重新進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后該滅菌器方可正常使用；對(duì)該事件

25、的處理情況進(jìn)行總結(jié)，并向相關(guān)管理部門(mén)匯報(bào)。自制監(jiān)測(cè)包的方法：下排氣壓力蒸汽滅菌器試驗(yàn)包的制作：3件平紋長(zhǎng)袖手術(shù)衣，4塊小手術(shù)巾，2塊中手術(shù)巾，一塊大毛巾，30塊10cm10cm8層紗布敷料包裹成25cm30cm30cm大小的測(cè)試包。預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器試驗(yàn)包的制作：16條全棉手術(shù)巾每條41cm66cm,將每條手術(shù)巾的長(zhǎng)邊先折成3層，短邊折成2層然后疊放，包裹成23cm23cm15cm大小的測(cè)試包。環(huán)氧乙烷滅菌器常規(guī)測(cè)試包的制作：將一生物指示劑和化學(xué)指示卡放于一個(gè)20ml注射器內(nèi),去掉針頭和針頭套，生物指示劑帶孔的塑料帽應(yīng)朝注射器針頭處，再將注射器芯放回原位（注意不要碰及生物指示劑），

26、用一條全棉小毛巾兩層包裹，一起放入一剝離式紙塑包裝袋第三在內(nèi)，包外貼化學(xué)指示膠帶。等離子 將一生物指示劑和化學(xué)指示卡放入專(zhuān)用紙塑袋內(nèi)封口制成測(cè)試包。5)外來(lái)器械管理與登記 建立外來(lái)器械接受登記表（本），請(qǐng)廠(chǎng)家填寫(xiě)清洗消毒和滅菌的要求，使用時(shí)間，手術(shù)名稱(chēng)，使用醫(yī)生等信息；消毒供應(yīng)中心人員清點(diǎn)器械并填寫(xiě)接收人，包裝要求，滅菌的鍋號(hào)鍋次等；按手術(shù)器械進(jìn)行處置。每包放5類(lèi)化學(xué)指示卡，每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)結(jié)果陰性時(shí)將器械包送手術(shù)室使用。緊急情況下，可在生物PCD中加用5類(lèi)化學(xué)指示物。5類(lèi)化學(xué)指示物合格可作為提前放行的標(biāo)志生物監(jiān)測(cè)的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通報(bào)使用部門(mén)。使用湖南省消毒供應(yīng)中心外來(lái)器械管理與登記表

27、，按要求填寫(xiě)，生物監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)單黏貼反面。6)設(shè)備運(yùn)行登記 建立湖南省消毒供應(yīng)中心設(shè)備運(yùn)行登記表，記錄清洗消毒器和滅菌器每日運(yùn)行情況，維修和故障處理方法，大修后的監(jiān)測(cè)等設(shè)備的有關(guān)信息。7)耗材入庫(kù)登記 專(zhuān)人負(fù)責(zé)耗材物品質(zhì)量的登記、核查、分類(lèi)和處理。使用湖南省消毒供應(yīng)中心耗材入庫(kù)登記表，記錄一次性醫(yī)療用品、清洗消毒用品、監(jiān)測(cè)用品等的名稱(chēng)、廠(chǎng)家、批號(hào)、有效日期、證件和檢測(cè)結(jié)果等。8)一次性醫(yī)療用品出庫(kù)登記專(zhuān)人負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療用品出庫(kù)工作，使用湖南省消毒供應(yīng)中心一次性醫(yī)療用品出庫(kù)登記表，記錄便于追溯。附錄：湖南省消毒供應(yīng)中心有關(guān)記錄八個(gè)表格表8-1湖南省消毒供應(yīng)中心器械清洗消毒質(zhì)量檢查登記表 時(shí)間信息檢 查 項(xiàng) 目處 理 措 施清洗者檢查者日 期時(shí)間血跡銹斑污垢水垢脫鉻配件性能不合格物品名稱(chēng)及數(shù)量不合格物品處理方法填寫(xiě)說(shuō)明：1.每日檢查，上、下午各記錄一次。 2.月檢查每月一次，由質(zhì)檢員或護(hù)士長(zhǎng)檢查并簽名。 表8-2湖南省消毒供應(yīng)中心器械消毒參數(shù)登記表日期批次號(hào)物品種類(lèi)消毒方法溫度/濃度消毒時(shí)間/A0值直接使用（是/否）操作者簽名填寫(xiě)說(shuō)明：機(jī)械清洗時(shí)上午、下午各記錄一次，手工清洗時(shí)每批次記錄;有打印資料時(shí)可不記錄。表8-3湖南省消毒供應(yīng)中心滅菌批量監(jiān)測(cè)放行登記表基本信息物理監(jiān)測(cè)化學(xué)監(jiān)測(cè)生物監(jiān)測(cè)BD 操作員、質(zhì)檢員日期