腹部檢查視、觸、叩、聽(tīng)的內(nèi)容、方法和意義

1、腹部檢查視、觸、叩、聽(tīng)的內(nèi)容、方法和意義概 況* 腹部范圍上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。在此范圍內(nèi)包含腹壁、腹膜腔和腹腔臟器等* 腹部檢查視、觸、叩、聽(tīng)，其中以觸診最重要目 的 及 要 求1：熟悉腹部檢查視、觸、叩、聽(tīng) 的內(nèi)容及方法2：掌握腹部觸診的內(nèi)容、手法及 臨床意義腹部檢查的特點(diǎn) 1：內(nèi)容多但互相聯(lián)系相互補(bǔ)充 如腹壁靜脈曲張？ 2：系統(tǒng)多且臟器交錯(cuò)重疊容易混淆 如右上腹包塊？ 3：手法難且經(jīng)驗(yàn)性強(qiáng)難以掌握 如肝臟觸診？腹 部 檢 查 內(nèi) 容一、腹部體表標(biāo)志及分區(qū)二、視診三、觸診四：叩診五：聽(tīng)診六：腹部常見(jiàn)病變的主要癥狀和體征體 表 標(biāo) 志 1 肋弓下緣：810肋

2、 軟骨構(gòu)成2 劍突：通過(guò)軟骨連 接于胸骨下端的骨 性三角3 髂前上棘：髂嵴前 上方突出點(diǎn)4 另外：腹上角； 臍；腹直肌外緣； 腹中線(xiàn)；腹股溝韌 帶；肋脊角等體表分區(qū)1 九區(qū)分法：2 四區(qū)分法：3.七區(qū)分法九區(qū)分法：九區(qū)法 上面的水平線(xiàn)為肋弓線(xiàn)，下面的水平線(xiàn)為髂棘線(xiàn)，左、右兩條垂直線(xiàn)是在髂前上棘至腹正中線(xiàn)的水平線(xiàn)的中點(diǎn)上所作的垂直線(xiàn)。自上而下，正中的三區(qū)為上腹部、臍部和下腹部；兩側(cè)各三區(qū)分別為左、右季肋部、左、右腰部和左、右髂部。四區(qū)分法：四區(qū)法 通過(guò)臍劃一水平線(xiàn)與一垂直線(xiàn)，兩線(xiàn)相交，將腹部分為四區(qū)，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹四區(qū)法各區(qū)的主要臟器如下左上腹：胃、小腸、部分橫結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、

3、肝左葉、脾、胰體、胰尾、主動(dòng)脈腹部、左腎、左腎上腺 右上腹：幽門(mén)、十二指腸、肝、膽囊、胰頭、結(jié)腸肝曲、右腎、右腎上腺、主動(dòng)脈腹部左下腹：小腸、部分降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、男性左側(cè)精索和左輸尿管、女性左側(cè)卵巢和輸卵管 右下腹：小腸、盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、男性右側(cè)精索和右側(cè)輸尿管、女性右側(cè)卵巢和輸卵管。 七區(qū)分法（三） 七區(qū)法 在九區(qū)法的基礎(chǔ)上，將兩側(cè)腹部的三區(qū)改為通過(guò)臍的水平線(xiàn)分成上下兩區(qū)。為左上、下腹部，右上、下腹部，上、下腹部和臍部。視 診、注意事項(xiàng)：1、室內(nèi)溫暖，光線(xiàn)充足而柔和。2、被檢查者取仰臥位，暴露全腹（上自劍突,下至恥骨聯(lián)合?。?、醫(yī)師常位于患者右側(cè)。 腹部視診體位：被檢查者仰臥位，雙

4、腿屈曲，告知被檢查者放松腹部，檢查者站在其右側(cè)，充分暴露腹部。方法：俯瞰正視全腹，自上而下視診全腹。然后檢查者視線(xiàn)降低至被檢查者腹平面水平，從側(cè)面呈切線(xiàn)方向進(jìn)行觀(guān)察。視 診視診內(nèi)容: 腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng) 、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波、臍部、上腹部搏動(dòng)、腹壁情況（皮疹、疝、腹紋、疤痕、色素、彈性等）視 診 1、腹部外形 （肋緣至恥骨聯(lián)合平面為準(zhǔn)） 正常：對(duì)稱(chēng)、平坦，可為低平、飽滿(mǎn) 異常：腹部膨隆 腹部凹陷 視 診 全腹膨?。好黠@凸起高于上述平面 可見(jiàn)于腹腔積液（蛙腹 ，尖腹：臍部突出），腹腔積氣（球形、氣腹），腹腔內(nèi)巨大包塊（妊娠、巨大卵巢囊腫，畸胎瘤），肥胖等。視 診尖腹：腹腔積液同時(shí)伴有腹膜炎

5、癥、腹膜增厚、腹肌緊張，腹部呈尖凸型。如結(jié)核性腹膜炎；腫瘤浸潤(rùn)腹圍：為觀(guān)察腹部膨隆程度及變化，相同條件，固定時(shí)間，排空小便，平臥用軟尺繞臍一周。單位：cm視 診局部膨隆：見(jiàn)于臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、疝、 腹內(nèi)炎性包塊，胃或腸脹氣，腹壁腫塊等。局部膨隆近圓形者，多為囊腫、腫瘤或炎性包塊（有壓痛亦可邊緣不規(guī)則）；呈長(zhǎng)形者，多為腸管病變?nèi)纾耗c梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或巨結(jié)腸全腹凹陷：前腹壁凹陷低于上述平面 見(jiàn)于消瘦，脫水 舟狀腹：仰臥位時(shí)，前腹壁凹陷幾乎貼近 脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，形如 舟狀。見(jiàn)于明顯消瘦，嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)等。局部凹陷：多見(jiàn)于手術(shù)后疤痕收縮。呼吸運(yùn)動(dòng)男性及小兒以腹式呼吸為主，成年女

6、性以胸式呼吸為主。腹式呼吸減弱常見(jiàn)于腹部疾患。腹式呼吸增強(qiáng)不常見(jiàn)，常為癔病或胸腔疾病。視 診3、腹壁靜脈：正常一般不顯露靜脈顯露：少數(shù)人瘦、皮膚白、松、薄，有時(shí)可見(jiàn)靜脈暴露于皮膚。但少、直。異常：腹壁靜脈曲張或擴(kuò)張，常見(jiàn)于門(mén)脈高壓或上、下腔靜脈梗阻 視 診檢查靜脈血流方向方法：指壓法 視 診檢查靜脈血流方向方法：指壓法體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) ，充分暴露腹部方法：檢查者將一手的示指和中指并攏放在曲張之靜脈上，然后一只手指緊壓靜脈向外滑動(dòng)擠出該靜脈血液，至一定距離（3-4cm）后，放松手指，另一手指緊壓不動(dòng)，看靜脈是否充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊

7、壓手指的一端。再同法放松另一手指，則可看出血流方向。方向正常，即臍上向上， 臍下向下靜脈血流門(mén)靜脈阻塞靜脈血流方向分布：方向正 常，即臍上向上， 臍下向下 下腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向上 上腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向下腹部靜脈 視 診 4、胃腸型及蠕動(dòng)波： 正常無(wú)，胃腸梗阻時(shí)可見(jiàn)。如幽門(mén)梗阻、胃潴留、腸梗阻等 胃型或腸型：胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段飽滿(mǎn)而隆起，顯出胃或腸的輪廓。從腹部看到梗阻近端的胃或腸段蠕動(dòng)，稱(chēng)之為蠕動(dòng)波視 診 5、腹壁其他情況： 皮疹、色素、腹紋、瘢痕、 疝、臍部、腹股溝、上腹異常搏動(dòng)腹 部 皮 膚檢查內(nèi)容臨 床 意 義色素左側(cè)腹部皮膚呈藍(lán)色，見(jiàn)于急性

8、出血壞死性胰腺炎。臍周皮膚發(fā)藍(lán)，為腹腔大出血的征象（Cullen征）。腰帶部位和瘢痕處褐色素沉著，可見(jiàn)于Addison病。腹紋白紋見(jiàn)于肥胖癥。淡藍(lán)色或粉紅色腹紋，見(jiàn)于妊娠期。紫紋是皮質(zhì)醇增多癥的特征之一。皮疹常見(jiàn)于發(fā)疹性傳染病(如傷寒、腥紅熱等)。瘢痕多為手術(shù)、皮膚感染或外傷所致。疝可分為腹外疝和腹內(nèi)疝，以前者多見(jiàn)。彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況等有關(guān)。臍觸 診、觸診注意事項(xiàng)1、低枕仰臥，兩腿屈曲，張口腹式呼吸。2、醫(yī)師立于右側(cè)，兩手溫暖，動(dòng)作輕柔。3、轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。4、檢查順序：健側(cè)患側(cè)、左右、 下上、 淺深（逆時(shí)針?lè)较颍?、觸診可在聽(tīng)診后進(jìn)行觸診體位觸 診觸診方法1、淺部觸診法(下壓1c

9、m) 2、深部觸診法（下壓腹壁2cm以上）深部滑行觸診雙手觸診深壓觸診沖擊觸診腹部淺觸診（1）腹部淺觸診體位：囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈曲稍分開(kāi)，放松腹肌，檢查者立于被檢查者右側(cè)手法正確：檢查者先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度及表淺腫塊，然后以輕柔動(dòng)作開(kāi)始觸診，觸診時(shí)應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁，檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開(kāi)腹壁，不能停留在腹壁上移動(dòng).觸診順序；一般從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行觸診，最后檢查病痛部位淺部觸診法手指掌面輕壓腹壁，掌指關(guān)節(jié)用力下壓1cm 適合：腹壁緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動(dòng)和腹壁腫塊深部滑行觸診2

10、、3、4指末端逐漸壓向腹后壁，作上下左右滑動(dòng)觸摸。 適合：腹腔深部包塊和臟器病變雙手觸診右手同上，左手置于被檢查臟器后面托起 適合：肝、脾、腎等臟器和腹腔腫塊深壓觸診用1至2個(gè)手指幾乎垂直腹壁逐漸深壓探測(cè)深在病變或壓痛點(diǎn)。出現(xiàn)壓痛后停留片刻迅速將手抬起，出現(xiàn)腹痛加劇和伴痛苦表情稱(chēng)反跳痛；適合：闌尾、膽囊、輸尿管各壓痛點(diǎn)、反跳痛沖擊觸診右手3至4個(gè)手指并攏以70-90度角在腹壁作幾次急速有力沖擊可感覺(jué)臟器沉?。贿m合：大量腹水時(shí)肝、脾或腹腔包塊和振水音的檢查觸 診、觸診內(nèi)容1、腹壁緊張度 2、壓痛、反跳痛 3、臟器觸診 4、腹部包塊 5、液波震顫 6、振水音觸 診1、腹壁緊張度：正常時(shí)柔軟 腹壁緊

11、張度增加： a、肌衛(wèi)增強(qiáng)： 因醫(yī)生手涼或患者怕癢致腹肌反射性痙攣 b、腹部膨?。?腹腔內(nèi)容物增加，張力增加 （積氣、水等） 觸 診c、局部腹肌緊張： 急性膽囊炎，急性闌尾炎d、揉面感： 慢性炎癥對(duì)腹膜刺激，伴有腹膜增厚和腸管、腸系膜的粘連，使腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷。 見(jiàn)于：結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎、 血腹。 觸 診 e、板狀腹： 急性胃腸道穿孔或臟器破裂所致急 性彌漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹 肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng) 直硬如木板。觸 診(2) 腹壁緊張度降低：腹壁松軟無(wú)力，失去彈性，全腹緊張度降低，見(jiàn)于慢性消耗性疾病或大量放腹水后，經(jīng)產(chǎn)婦或年老體弱、脫水的患者。脊髓損傷所致腹

12、肌癱瘓和重癥肌無(wú)力可使腹壁張力消失觸 診 2、壓痛及反跳痛： 壓痛：腹腔炎癥、腫瘤、破裂、扭 轉(zhuǎn)及腹膜受刺激（炎癥、出血 等），觸壓腹壁均可引起疼痛 反跳痛：深壓觸診法被檢者腹部出現(xiàn)壓痛后,稍停片刻,然后突然松開(kāi)時(shí)感覺(jué)銳痛者. 表明腹膜壁層已受炎癥累及。觸 診膽囊壓痛點(diǎn)： 右鎖骨中線(xiàn)與肋緣交界處闌尾壓痛點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)） ： 臍與右髂前上棘連線(xiàn)中、外1/3交 界處 腹部常見(jiàn)部位的壓痛點(diǎn)胃炎或潰瘍十二指腸潰瘍胰腺炎或腫瘤 膽囊 闌尾炎 小腸疾病膀胱或子宮病變回盲部炎癥、結(jié)核乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤脾或結(jié)腸脾曲病變肝或結(jié)腸肝曲病變胰腺炎的腰部壓痛點(diǎn)觸 診腹膜炎三聯(lián)征：壓痛、反跳痛和腹肌緊張觸 診 3、臟器觸診

13、 ：肝臟觸診：?jiǎn)问?、雙手觸診法及鉤指觸診法 觸診要點(diǎn)：a、用食指前外(橈)側(cè)指腹觸肝 b、沿腹直肌外緣，平臍水平開(kāi)始 c、腹式呼吸配合，稍前下壓，稍后抬起 d、避免肝上摸肝（估計(jì)肝下緣下方開(kāi)始） e、注意雙線(xiàn)觸診（右肋緣下、劍突下） f、大量腹水時(shí)可沖擊觸診 肝臟觸診體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) 單手觸診：檢查者將右手4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的下方，隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)手指向前上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行并逐漸向肋緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。肝臟觸診雙手觸診法：檢查者右手位置同

14、單手法，而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開(kāi)置于肋部，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果 觸 診注意：肝臟大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣、 壓痛、搏動(dòng)、 肝區(qū)摩擦感、肝-頸靜脈反流。正常：大?。河依呦?cm，劍突下3cm， 質(zhì)地：質(zhì)軟（三級(jí)：軟如唇；韌如鼻； 硬如額） 邊緣及表面：整齊；光滑 壓痛：無(wú) 搏動(dòng)：無(wú) 肝區(qū)摩擦感：無(wú) 肝-頸靜脈反流：無(wú)觸 診肝界下移：肺氣腫、胸腔積液、內(nèi)臟下垂肝臟腫大： a：彌漫性腫大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、 血液病、寄生蟲(chóng)病等 b：局限性腫大：肝膿瘍、肝腫瘤、肝臟縮?。焊斡不?、肝壞死肝界上移:觸 診肝頸靜脈

15、回流征陽(yáng)性： 右心衰引起肝淤血腫大時(shí)，用手壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更加明顯，停止壓迫后迅即下降（至少4cm水柱）方法：右手掌面貼于肝區(qū)，逐漸加壓，持續(xù) 30秒60秒意義：右心衰靜脈回流障礙觸 診 ：脾臟觸診（仰臥、右側(cè)臥位雙手觸診） 方法：?jiǎn)问郑黠@腫大、位置較表淺）、雙手（位置較深）觸診法 正常：仰臥、側(cè)臥均觸不到脾 脾臟觸診體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) ，右側(cè)臥位 時(shí)，雙下肢屈曲方法： 仰臥位觸診：檢查者左手繞過(guò)腹前方，手掌置于左腰部第9-11肋處，試將其脾臟從后方向前托起，右手掌平放于臍部與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及

16、脾緣或左肋緣脾臟觸診 側(cè)臥位觸診：檢查者將左手掌置于被檢查左腰部第9-11肋處，試將其脾臟從后方向前緊推，右手4指并攏伸直與肋緣大致成垂直方向配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣或左肋緣內(nèi)容：大小、質(zhì)地、邊緣、表面情況、有無(wú)壓痛、摩擦感、切跡等脾臟觸診觸 診脾臟腫大分度：輕度：肋下2cm，見(jiàn)于慢性肝炎，傷寒， 粟粒性結(jié)核，敗血癥等。質(zhì)地柔軟中度：肋下2cm,但在臍水平以上,見(jiàn)于肝硬化， 瘧疾后遺癥，慢性溶血性黃疸，慢淋、淋巴瘤、SLE等.質(zhì)地一般較硬高度：超過(guò)臍水平線(xiàn)或前正中線(xiàn)，表面光滑者見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞性白血病，骨髓纖維化，黑熱病、慢性瘧疾等。表面不平滑而有結(jié)節(jié)者見(jiàn)于淋巴瘤和惡性組

17、織細(xì)胞病脾膿腫、脾梗死時(shí)可出現(xiàn)壓痛腫大脾臟大小測(cè)量第測(cè)量（又稱(chēng)甲乙線(xiàn)）指左鎖骨中線(xiàn)與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離（以CM表示）第測(cè)量（甲丙線(xiàn)）指左鎖骨中線(xiàn)與左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離第測(cè)量（丁戊線(xiàn)）指脾右緣與前正中線(xiàn)的距離需與脾鑒別的包塊.增大的左腎：邊緣圓鈍，表面光滑且無(wú)切跡，高度腫大時(shí)，也不會(huì)越過(guò)正中線(xiàn).腫大的肝左葉：不引起脾濁音區(qū)的擴(kuò)大,沿腫物向右觸診,發(fā)現(xiàn)與肝右葉相連.胰尾部囊腫：不隨呼吸移動(dòng)，無(wú)銳利邊緣和切跡觸 診：膽囊觸診：（單手滑行觸診法） 體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) 方法：檢查者將右手示指、中指、無(wú)名指、小指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地

18、放在被檢查者右上腹部，囑被檢查者呼氣，檢查者于被檢查者呼氣時(shí)手指壓向腹部深處，吸氣時(shí)，手指向前向上在膽囊點(diǎn)下方滑行觸診下移的膽囊，如上腹部觸及包塊，應(yīng)垂直于長(zhǎng)軸方向滑行觸診膽囊觸診膽囊腫大：呈囊性、梨形。 見(jiàn)于急性膽囊炎（呈囊性、壓痛明顯）、壺腹周?chē)懩夷[大呈囊性無(wú)壓痛），膽囊結(jié)石、膽囊癌（膽囊腫大，有實(shí)性感） 觸 診Murphy征的檢查方法：體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) 方法：檢查者左手掌平放于被檢查者右胸下部，拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)，告知其緩慢做深吸氣，突然出現(xiàn)膽囊點(diǎn)觸痛或因疼痛而屏住呼吸為Murphy征陽(yáng)性。見(jiàn)于急性膽囊炎Murphy征的檢查方法左手

19、掌平放于右肋下部,拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)處,囑患者緩慢深吸氣Courvoisier(庫(kù)瓦濟(jì)埃)征:胰頭癌壓迫膽總管致膽管阻塞 黃疸漸進(jìn)加深 膽囊顯著腫大,但無(wú)壓痛. 觸 診 ：腎臟觸診： 方法：雙手觸診法 正常：腎一般不能觸及，有時(shí)可觸 及右腎下極。腎下垂、游走腎 腎腫大：見(jiàn)于腎積水或積膿，腎腫 瘤，多囊腎腎臟觸診：左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎觸 診（5）腎、輸尿管壓痛點(diǎn)：（當(dāng)腎臟和尿路有炎癥或其他疾病時(shí)，可在相應(yīng)部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)）季肋點(diǎn)（前腎點(diǎn)）：第10肋前端（腎盂位置）上輸尿管點(diǎn)：在臍水平線(xiàn)上腹直肌外緣中輸尿管點(diǎn)：在兩髂前上棘連線(xiàn)與腹直肌外緣相交處肋脊

20、點(diǎn)：第12肋與脊柱夾角（肋脊角）的頂點(diǎn)肋腰點(diǎn)：第12肋與腰肌外緣的夾角的頂點(diǎn)（腎盂腎炎、腎膿腫、腎結(jié)核）觸 診4、 腹部包塊： 正常腹部可觸及的包塊有： 腹直肌肌腹和腱劃 腰椎椎體和骶骨岬 乙狀結(jié)腸糞塊 橫結(jié)腸 盲腸（部位、圓柱狀其下部為梨狀擴(kuò)大的盲端，表面光滑，無(wú)壓痛） 正常腹部可觸及的組織和臟器腹部包塊檢查方法體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) ，充分暴露腹部方法：檢查者以右手并攏2、3、4指，將腹壁壓陷至少2cm以上，以了解腹腔內(nèi)臟與包快情況，然后將指端逐漸觸向腹腔包快，并在其上做上下左右滑動(dòng)觸摸內(nèi)容：部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度等腫塊的觸診1

21、、部位：某些部位的腫塊常來(lái)源于該部的臟器，如上腹中部觸到腫塊常為胃或胰腺的腫瘤、囊腫或胃內(nèi)結(jié)石。右肋下腫塊常與肝與膽有關(guān)。兩側(cè)腹部的腫塊常為結(jié)腸的腫瘤。臍周或右下腹不規(guī)則，有壓痛的腫塊常為結(jié)核性腹膜炎所致的腸粘連。下腹部?jī)蓚?cè)類(lèi)圓形、可活動(dòng)，具有壓痛的腫塊可能系腹腔淋巴結(jié)腫大，如位于較深、堅(jiān)硬不規(guī)則的腫塊可能是腹膜后腫瘤腫塊的觸診大小：實(shí)體描述。巨大腫塊多發(fā)生于卵巢、腎、肝、胰和子宮等實(shí)質(zhì)性臟器，以囊腫居多。但是腹膜后腫瘤和淋巴結(jié)結(jié)核也可達(dá)到很大的程度。胃、腸道腫物很少超過(guò)其內(nèi)腔橫徑，因?yàn)槲催_(dá)橫徑已出現(xiàn)梗阻。如腫塊大小變異不定，甚至自行消失，則可能是痙攣、充氣的腸袢所引起腫塊的觸診形態(tài)：觸到腫塊

22、應(yīng)注意其形狀、輪廓、邊緣和表面情況。圓形且表面光滑的腫塊多為良性，以囊腫或淋巴結(jié)居多。形態(tài)不規(guī)則，表面凸凹不平且堅(jiān)硬者，應(yīng)多考慮惡性腫瘤、炎性或結(jié)核性腫物。索條狀或管狀腫物，短時(shí)間內(nèi)形態(tài)多變者，多為蛔蟲(chóng)團(tuán)或腸套疊。左上腹腫塊有明顯切跡多為脾臟腫塊的觸診質(zhì)地：腫塊若為實(shí)質(zhì)性的，其質(zhì)地可能柔韌、中等硬或堅(jiān)硬，見(jiàn)于腫瘤、炎性或結(jié)核浸潤(rùn)塊，如胃癌、肝癌、回盲部結(jié)核等；如為囊性，質(zhì)地柔軟，見(jiàn)于膿腫、囊腫，如：卵巢囊腫、多囊腎等壓痛：炎性腫塊有明顯壓痛，如闌尾膿腫、急性肝炎。搏動(dòng)：腹主動(dòng)脈搏動(dòng)、如在腹中線(xiàn)附近觸到明顯的膨脹性搏動(dòng)，則應(yīng)考慮腹主動(dòng)脈或其分支的動(dòng)脈瘤腫塊的觸診移動(dòng)度：隨呼吸移動(dòng)多為肝、脾、胃或

23、其腫物。腫塊能推動(dòng)者，可能來(lái)自胃、腸或腸系膜。移動(dòng)度大的多為帶蒂的腫物或游走的臟器。局部炎性腫塊或膿腫及腹腔后壁的腫瘤，一般不能移動(dòng)其他：腫塊與腹壁和皮膚的關(guān)系觸 診5、液波震顫：大量腹水時(shí)，用沖擊觸診法觸診腹部可感到波動(dòng)感。 常見(jiàn)于大量腹水者（游離腹水大于 3000ml）液波震顫體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) 方法：檢查者一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁上,另一手四指并攏屈曲,用指端沖擊對(duì)側(cè)腹壁或指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺(jué)。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，應(yīng)請(qǐng)另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線(xiàn)上協(xié)助檢查液波震顫體位：被檢查

24、者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) 方法：檢查者一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁上,另一手四指并攏屈曲,用指端沖擊對(duì)側(cè)腹壁或指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺(jué)。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，應(yīng)請(qǐng)另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線(xiàn)上協(xié)助檢查觸 診6、振水音：在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留 時(shí)，以沖擊觸診法觸擊胃部，可聽(tīng)到液、 氣撞擊的聲音 正常人在餐后或飲大量液體后可有振水音 清晨空腹或餐后6-8小時(shí)后仍有振水音則 提示幽門(mén)梗阻或胃擴(kuò)張 振水音觸診以沖擊觸診法觸擊胃部，以耳貼近上腹壁或借助聽(tīng)診器,可聽(tīng)到液、氣撞擊的聲音叩 診 方法： 常用間接叩診法 腹

25、部叩診音：正常大部分為鼓音（除肝、脾等所在位置外） 肝叩診 肝上界： 右鎖骨中線(xiàn)第5肋間 肝下界：不易叩準(zhǔn)，多以觸診確定 肝濁音界：于右鎖骨中線(xiàn)正常為9-11cm 肝區(qū)叩擊痛：肝膿腫，肝炎 叩 診 肝濁音界： 擴(kuò)大肝癌，肝膿腫，肝炎，多囊肝 縮小-暴發(fā)性肝炎，急性肝壞死，肝 硬化，胃腸脹氣 消失-急性胃腸穿孔叩 診 胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）： 左前胸下部半圓形區(qū)域（上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左葉） 擴(kuò)大：胃擴(kuò)張 縮?。盒陌e液、左側(cè)胸腔積液、 脾大 叩 診 脾叩診：左腋中線(xiàn)上采用輕叩 正常：左腋中線(xiàn)第9-11肋間，長(zhǎng)約 4-7cm，前方不超過(guò)腋前線(xiàn) 脾濁音區(qū)擴(kuò)大：

26、脾腫大 脾濁音區(qū)縮?。鹤髠?cè)氣胸，胃擴(kuò)張， 鼓腸 叩 診 移動(dòng)性濁音： 腹腔內(nèi)有較多游離液體時(shí)，因重力多沉積于腹腔的低處，仰臥時(shí)兩側(cè)腹部叩診呈濁音，而中腹部叩診呈鼓音，當(dāng)改變體位時(shí)出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象。 陽(yáng)性：腹腔游離腹水1000ml 移動(dòng)性濁音體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) 方法：自腹中部臍水平面開(kāi)始向患者左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音時(shí)，板指固定不動(dòng)，囑患者右側(cè)臥，再度叩診，如呈鼓音，表明濁音移動(dòng)。同樣方法向右側(cè)叩診，叩得濁音后囑患者左側(cè)臥，以核實(shí)濁音是否移動(dòng)。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng) 的現(xiàn)象，稱(chēng)為移動(dòng)性濁音移動(dòng)性濁音叩診腹水的常見(jiàn)原因肝硬化門(mén)脈高壓癥心力衰竭（右

27、）縮窄性心包炎腹膜癌轉(zhuǎn)移(肝癌,卵巢癌)腎病綜合征結(jié)核性腹膜炎叩 診 移動(dòng)性濁音的鑒別： 1、巨大卵巢囊腫 2、尿潴留巨大卵巢囊腫與移動(dòng)性濁音的鑒別卵巢囊腫濁音在腹中部,鼓音在腹部?jī)蓚?cè);卵巢囊腫的濁音不呈移動(dòng)性;卵巢囊腫尺壓試驗(yàn)陽(yáng)性 叩 診 肋脊角叩診2、叩診方法；方法：間接叩診 體位：坐位或側(cè)臥位，后方或右側(cè) 方法：醫(yī)生用左手掌平貼在被檢者腎區(qū)（肋脊角處），右手握空拳用輕至中等強(qiáng)度的力量叩擊左手背，叩擊1-2下，停一停，反復(fù)2-3次，同時(shí)問(wèn)被檢查者感覺(jué)，左右肋脊角均等，兩側(cè)進(jìn)行對(duì)比 肋脊角叩診方法：間接叩診 臨床意義：主要檢查腎臟病變，肋脊角叩痛見(jiàn)于腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周?chē)椎?/p>

28、(八)、膀胱叩診：在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行叩診。體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) 手法：先用右手觸診下腹部有無(wú)飽滿(mǎn)感 ，然后用指指叩診法進(jìn)行叩診 叩 診叩 診部位：一般自腹中線(xiàn)恥骨聯(lián)合上方開(kāi)始叩診，板指與腹中線(xiàn)垂直，叩診逐漸向恥骨方向移動(dòng)（邊移邊叩）直至鼓音轉(zhuǎn)為濁音，即可能為充盈膀胱之上界，下腹左右兩側(cè)依同法叩診，叩出半圓形濁音區(qū)叩 診臨床意義：尿液充盈時(shí)，恥骨上方呈濁音區(qū)，排尿后轉(zhuǎn)為鼓音思考題1、腹部如何分區(qū)？右上腹有哪些結(jié)構(gòu)？2、腹部視診有哪些內(nèi)容？如何檢查腹壁靜脈？3、腹部聽(tīng)診有哪些內(nèi)容？4、腹部觸診的內(nèi)容？5、觸診到肝臟應(yīng)注意怎樣描述？6、移動(dòng)性濁音的檢查方法

29、及臨床意義？ 腹部聽(tīng)診體位：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲，腹部放松，醫(yī)生站于被檢查者右側(cè) 方法：應(yīng)將聽(tīng)診器體件置于腹壁上，從左至右，從上至下依次聽(tīng)診腹部各區(qū)：左上腹、右上腹、臍周部、左下腹、右下腹，每聽(tīng)診部位聽(tīng)診時(shí)間不少于30秒鐘內(nèi)容：腸鳴音、血管雜音、摩擦音和掻彈音聽(tīng) 診 1、腸鳴音： 腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)的氣體和液體隨之而流動(dòng) 產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（氣過(guò)水聲） 腸鳴音正常：4-5次/分 聽(tīng)診部位：臍周；右下腹 聽(tīng)診時(shí)間：1分鐘；有時(shí)持續(xù)35分鐘 聽(tīng) 診 腸鳴音活躍：10次/分，音調(diào)不高亢，見(jiàn)于急性 胃腸炎，大出血，某些藥物（瀉藥，垂體后葉素） 腸鳴音亢進(jìn)：多10次/分，高亢或金屬音，見(jiàn)于機(jī)械

30、性腸梗阻 腸鳴音減弱：腸鳴音少于正常或數(shù)分鐘才聽(tīng)到一次，見(jiàn)于低鉀，老年性便秘 腸音消失：3-5分鐘未聽(tīng)到一次腸鳴音，見(jiàn)于急性腹膜炎，麻痹性腸梗阻聽(tīng) 診2、血管雜音 動(dòng)脈性雜音（噴射性雜音）：腹主動(dòng)脈瘤，腹主動(dòng)脈狹窄（腹中部），腎動(dòng)脈狹窄（左右上腹） 靜脈性雜音（嗡鳴音）：多見(jiàn)于門(mén)脈高壓有嚴(yán)重腹壁靜脈曲張形成時(shí)（臍周或上腹）。3、摩擦音： 正常人無(wú) 異常：脾梗塞，脾周?chē)?，肝周?chē)椎?，可于?呼吸時(shí)在相應(yīng)部位聽(tīng)到。4、搔彈音及水坑試驗(yàn)：（略）協(xié)助測(cè)定肝下緣及微量腹水（120ml)。 一、胃十二指腸潰瘍?cè)颍何杆?、胃蛋白酶的消化作用癥狀：慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部 疼痛體征：上腹部壓痛，并發(fā)征：

31、出血，穿孔，癌變、幽門(mén)梗阻二、急性腹膜炎 原因：外傷、胃腸穿孔 癥狀：持續(xù)劇烈性腹痛， 體征： 視診：腹式呼吸減弱或消失，有時(shí)腹部膨隆 觸診：三聯(lián)癥，即腹肌緊張，腹部壓痛和反跳痛 叩診：肝濁音界縮小或消失，少數(shù)可叩出移動(dòng)性 濁音 聽(tīng)診：腸鳴音減弱或消失三、門(mén)脈性肝硬化（1） 原因：肝炎，酒精等 癥狀：早期無(wú)明顯癥狀晚期：可出現(xiàn)腹水，黃疸，出血，發(fā)熱，昏迷等體征：視診：蜘蛛痣，肝掌，脾大，黃疸，男性乳房發(fā) 育，腹膨隆，臍疝，腹壁靜脈曲張等觸診：脾大，液波震顫陽(yáng)性叩診：移動(dòng)性濁音陽(yáng)性聽(tīng)診：臍周或劍突下曲張靜脈可聽(tīng)到靜脈營(yíng)營(yíng)音 三、門(mén)脈性肝硬化（2）門(mén)脈高壓三主征：1、腹水2、靜脈側(cè)支循的建立與開(kāi)放

32、 ：食道胃底靜脈曲張 ：腹壁靜脈曲張 ：直腸痔核3、脾大：脾功能亢進(jìn)四、腹水（1）1，正常腹腔少量液體，一般少于200ml。 因各種疾病腹腔積聚過(guò)量液體稱(chēng)為腹水。2，游離腹水超過(guò)1000ml可有移動(dòng)性。3，腹水的診斷（1）有無(wú)腹水：體查；B超；CT等（2）定性：滲出液 ；漏出液； 中間性。腹 水細(xì)胞學(xué)檢查；乳糜實(shí)驗(yàn)；酶學(xué)檢查等（3）病因：見(jiàn)后四、腹水（2）腹水的主要病因：1，心血管疾病：心衰；心包炎等回流障礙2，肝臟及門(mén)脈系統(tǒng)疾?。焊斡不?；腔靜脈阻塞3，腎臟疾?。耗I炎；腎病綜合征4，腹膜疾?。航Y(jié)核；腫瘤5，營(yíng)養(yǎng)缺乏：低蛋白血癥6，淋巴系統(tǒng)疾?。航z蟲(chóng)病；腫瘤7，女性生殖系統(tǒng)疾?。耗[瘤；宮外孕破裂

33、8，腹腔臟器破裂：胃腸穿孔；肝脾破裂9，其他：粘液性水腫；Meigs綜合征五、肝腫大（1）1，正常：肋下1-2cm；劍突下3-5cm（不超過(guò)劍突根部至臍的中、上1/3交界處）。2，肝腫大的診斷（1）有無(wú)肝腫大：體查；B超；CT等（2）觸診：大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣、 壓痛、搏動(dòng)、 肝區(qū)摩擦感、肝震顫。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查及伴隨癥狀：（4）病因：見(jiàn)后五、肝腫大（2）肝腫大的主要病因：1，感染：病毒；細(xì)菌2，中毒及藥物：酒精；苯；利福平；3，寄生蟲(chóng)：血吸蟲(chóng)4，代謝異常：脂肪肝；肝豆?fàn)詈俗冃?；血色?，血液病：白血病6，淤膽：結(jié)石；腫瘤 7，淤血：心衰；心包炎8，腫瘤：肝癌9，其他：自身免疫性疾病六、脾腫大（1）1，正常：不能觸及；左腋中線(xiàn)911肋間， 47cm，前不過(guò)腋前線(xiàn)。