醫(yī)學(xué)專題急診胸痛

1、 急診胸痛秦俊剛12021/7/19 星期一 定義胸痛：原發(fā)于胸部或由軀體其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多樣，程度不一，而且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度一致。22021/7/19 星期一 病因常見的病因有以下幾類：1.炎癥性疾病2.內(nèi)臟缺血3.腫瘤4.機(jī)械壓迫和刺激及損傷5.自主神經(jīng)功能失調(diào)6.風(fēng)濕免疫性疾病7.其它原因32021/7/19 星期一 一.炎癥性疾病42021/7/19 星期一 病因 胸膜炎性感染 1.帶狀皰炎 2.肋間神經(jīng)炎 3.肩關(guān)節(jié)周圍炎癥 胸膜內(nèi)臟感染 胸膜炎、膿胸、肺炎、心包炎、食管炎 腹腔內(nèi)臟感染 隔下膿腫、肝膿腫、潰瘍病及穿孔、膽道化膿性疾病52021/7/19

2、星期一 二、內(nèi)臟缺血62021/7/19 星期一 病因冠心病 1.心絞痛 2.急性心肌梗死肥厚性心肌病肺栓塞脾栓塞主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全二尖瓣脫垂72021/7/19 星期一三、腫瘤的壓迫或浸潤82021/7/19 星期一 病因原發(fā)性肺癌縱膈腫瘤骨髓瘤白血病92021/7/19 星期一四、機(jī)械性壓迫和刺激及損傷102021/7/19 星期一 病因氣胸縱膈氣腫主動(dòng)脈瘤侵蝕胸骨夾層動(dòng)脈瘤氣管、食管內(nèi)異物的刺激胸部外傷等112021/7/19 星期一五、自主神經(jīng)功能失調(diào)122021/7/19 星期一 病因過度換氣綜合征心臟神經(jīng)官能癥132021/7/19 星期一六、風(fēng)濕免疫性疾病142021/7/1

3、9 星期一 病因痛風(fēng)皮肌炎硬皮病肩關(guān)節(jié)病變胸肌痛等152021/7/19 星期一 七、其它162021/7/19 星期一 病因腐蝕劑、氣霧劑等引起食管、氣管刺激或損傷胃酸反流性食管炎肌間肌勞損172021/7/19 星期一 放射痛內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)到達(dá)大腦皮層，除可以產(chǎn)生局部疼痛外，還可以出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚膽絞痛放射在右肩背182021/7/19 星期一心臟疼痛放射區(qū)域192021/7/19 星期一 臨床表現(xiàn)胸膜病變 胸膜外傷和感染：局部有紅腫熱痛，有時(shí)出現(xiàn)液

4、波感和瘀斑瘀點(diǎn) 帶狀皰疹：發(fā)病快，沿肋間神經(jīng)分布，呈點(diǎn)狀豆大丘疹，繼而變?yōu)樗?，常發(fā)生在胸部一側(cè)不過中線，呈刀割樣劇痛或灼痛 肋間神經(jīng)炎：胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著 非化膿性肋軟骨炎：好發(fā)于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，3-4周后逐漸消失202021/7/19 星期一 臨床表現(xiàn)心血管疾病1.冠心病 a.心絞痛 陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界限，病人常用手掌指示部位 向左臂內(nèi)側(cè)放射，可達(dá)腕部、小指及環(huán)指 常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā) 常用硝酸酯類及休息后可以緩解 b.急性心肌梗死 劇痛、持久的胸骨

5、后絞痛 可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶譜、肌鈣蛋白、D-二聚體增高，心電圖呈進(jìn)行性異常改變 多數(shù)無明顯誘因，硝酸酯類無效 212021/7/19 星期一 臨床表現(xiàn)心血管疾病二尖瓣脫垂 胸痛與勞累無關(guān)，含服硝酸酯甘油無效平臥位可以緩解，某些病人口服普萘洛爾可以緩解 體檢有二尖瓣收縮氣中晚期喀喇音 伴有其它功能性癥狀、如頭暈、憂慮、過度換氣等主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 本病因刺激血管外模而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化而加重： 病人血壓較高，一側(cè)撓動(dòng)脈博動(dòng)減弱或消失，主動(dòng)脈瓣還可問及舒張期雜音： X線檢查主動(dòng)脈增寬，心臟血管彩超及增強(qiáng)CT及MRI可以確診222021/7/

6、19 星期一 臨床表現(xiàn)心血管疾病 肥厚性心肌病 常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等 多在勞累后發(fā)病 心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波： 超聲心電圖可以確診急性心包炎 可有胸部銳痛、悶痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性： 多位于心前區(qū)，背部及劍突下，放射到左肩，左腹、左頸，左前臂： 體檢可以發(fā)現(xiàn)心包摩擦音法洛三聯(lián)或四聯(lián)癥、主動(dòng)脈縮窄等均可發(fā)生胸痛，往往伴有相應(yīng)各類疾病征象232021/7/19 星期一 臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病 1.胸膜炎 纖維素性胸膜炎 各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜或撕裂痛，多位于胸

7、廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感； 2. 隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾病； 3.滲出性胸膜炎 隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。242021/7/19 星期一 臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病 自發(fā)性氣胸 突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征： 其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射： 其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。但部分積氣較少的病人可只覺輕微胸痛，而無明顯的呼吸困難及氣胸的體征。252021/7/19 星期一 臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病 肺栓塞 突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血、休克以及胸

8、骨后疼痛等癥狀；骨后疼痛等癥狀； 胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時(shí)加劇，如累及隔肌，疼痛可向頸及肩部放射； 重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡262021/7/19 星期一 臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病 縱隔氣腫 多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷等原因?qū)е拢?縱隔氣腫較嚴(yán)重時(shí)可引起胸痛，劇痛時(shí)可引起呼吸困難，縱隔氣腫較嚴(yán)重時(shí)可引起胸痛，劇痛時(shí)可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動(dòng)過速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫； 常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處272021/7/19 星期一 臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病 肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼； 疼痛隨呼吸和咳嗽而加劇； 伴有畏寒發(fā)熱、咳鐵銹

9、色痰等癥狀。 肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈壁有痛覺神經(jīng)末梢； 當(dāng)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可因動(dòng)脈管壁擴(kuò)張而出現(xiàn)胸痛； 常伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等癥狀； 右心導(dǎo)管造影可確診。282021/7/19 星期一 臨床表現(xiàn)其他 腹部臟器疾病 潰瘍病穿孔時(shí)可引起劇烈的上腹痛，有時(shí)也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征； 亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音； 肝癌肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現(xiàn)； 膽石癥、膽囊炎病人有時(shí)可類似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱為膽心綜合征。心電圖、B超等檢查有利于鑒別

10、292021/7/19 星期一臨床表現(xiàn)其他 1.食管疾病 急性食管炎、食管賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特點(diǎn)是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加胸痛特點(diǎn)是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。 X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。 2.精神性胸痛 表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)； 常訴心尖部痛； 自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。302021/7/19 星期一危及生命的胸痛急性冠脈綜合癥（急性冠脈綜合癥（ACS）心肌缺血性疼痛通常位于胸骨后，界限不清晰 伴有胸部壓迫、緊縮感 放射至頸部、左肩放射至頸部、左肩心絞痛持續(xù)時(shí)間心絞痛持續(xù)時(shí)間

11、50歲、CAD史） 3、不典型胸痛刺痛（22%AMI） 4、胸膜胸痛（6%） 5、觸壓痛402021/7/19 星期一 診斷注意事項(xiàng)心肌缺血的另類表現(xiàn) 1.1/3AMI發(fā)作時(shí)無癥狀 2.許多AMI者表現(xiàn)為： 呼吸困難靜/動(dòng)，肩、臂、下頜不適，惡心，輕度頭痛，全身乏力，精神異常，大汗412021/7/19 星期一 診斷注意事項(xiàng)胸痛是否為功能性改變？焦慮癥 胸痛部位不固定，且長移行，患者情緒激動(dòng)，易煩躁，體檢常無明顯異常。過度換氣綜合癥 也可出現(xiàn)胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢體麻木，甚至抽搐心臟神經(jīng)官能癥 胸痛部位經(jīng)常在心尖區(qū)或乳房下區(qū)，常因精神刺激，情緒不穩(wěn)而誘發(fā)，多在靜息時(shí)發(fā)病，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時(shí)不

12、等，運(yùn)動(dòng)時(shí)可減輕或緩解。422021/7/19 星期一 診斷和鑒別診斷體格檢查 生命體征 首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈；一般狀態(tài) 包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣逼、有無頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；胸部檢查 對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等432021/7/19 星期一 診斷和鑒別診斷體格檢查 肺部體檢 包括視、觸、叩、聽，有無濁音、過清音、呼吸音強(qiáng)弱改變，有無支氣管呼吸音、胸膜摩擦音，對呼吸系統(tǒng)疾病診斷有重要意義； 心臟體檢 包括心

13、界大小、心率及心律、心音強(qiáng)弱、附加音、心臟雜音、心包摩擦音，可幫助心血管疾病的診斷； 腹部體檢 有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。 其它部位 另外還應(yīng)注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。442021/7/19 星期一診斷和鑒別診斷輔助檢查 心電圖 X線、CT、MRI檢查 超聲波檢查 血液檢查 血管造影檢查452021/7/19 星期一診斷和鑒別診斷輔助檢查X線胸片 凡胸痛病因不清楚者常規(guī)攝胸片，對鑒別肺、縱隔、胸膜、心臟和腹腔疾患有幫助，必要時(shí)可行肺部CT平掃或MRI檢查。心電圖 凡疑有心臟疾病者，都應(yīng)作心電圖檢查，心電圖對心絞痛及心肌梗死有及時(shí)準(zhǔn)確的診斷作用。 實(shí)驗(yàn)室檢

14、查 可行血、痰常規(guī)、血細(xì)胞沉降速度、血細(xì)胞比容等檢查，懷疑急性心肌梗死者應(yīng)急查心肌酶譜等。462021/7/19 星期一 診斷和鑒別診斷輔助檢查超聲檢查可行胸部腫塊及胸水的B超檢查，懷疑心包積液，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤者應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查及血管數(shù)字減影或MRI檢查。 其他纖維支氣管鏡、食管鏡、胃鏡等檢查有助于肺腫瘤和食管胃疾病的診斷。472021/7/19 星期一 胸痛的緊急處理一般處理 生命指征監(jiān)護(hù)生命指征監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路（NS） 吸氧：鼻導(dǎo)管4L/min 評價(jià)患者的氣道、呼吸、循環(huán)狀態(tài) 12導(dǎo)ECG檢查482021/7/19 星期一 AMI的急診處理AMI的針對性處理 確定時(shí)間 病史與體檢（判

15、斷有無溶栓禁忌癥） 鑒別診斷 溶栓或PCI 藥物 雙抗藥物：急診一包藥a.阿司匹林300mg嚼服b.阿托伐他汀鈣片40mgc./氯吡格雷300mg 硝酸甘油: 5-10mg/min 一般血壓不高，胸痛不劇烈一般不給 嗎啡: 11-3mg iv3mg iv，鎮(zhèn)痛， 甲氧氯普胺: 10mg im492021/7/19 星期一AMI的急診處理肝素 PCI或溶栓是用普通肝素 LMWHL用于非溶栓治療(不穩(wěn)定心絞痛、非Q波心梗)阻滯劑 AMI后12小時(shí)內(nèi)應(yīng)加用倍他樂克: 25-50mg q12h ACEI: 小劑量，1-3天內(nèi)給與天內(nèi)給502021/7/19 星期一AMI的急診處理溶栓治療 發(fā)病12 h

16、以內(nèi)，最佳3h；相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mv ,或新出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯 t-PA 鏈激酶或尿激酶作用時(shí)間短，副作用大，目前選用第三代溶栓藥物僅作用在血栓部位，阿替普酶、替奈普酶等藥物PCI 發(fā)病3h，溶栓和PCI效果近似，3h，PCI優(yōu)于溶栓優(yōu)于溶栓 溶栓24h內(nèi)不能PCI 心源性休克，年齡75歲，MI發(fā)病36h，休克18h512021/7/19 星期一主動(dòng)脈夾層的急診處理早期治療的目的是及時(shí)把收縮壓降至100110mmHg，或降至能足夠維持諸如心、腦、腎等重要器官灌注量的最低水平。給予給予-阻滯劑或有負(fù)性肌力作用的CCB，使心率控制，6065次/分，以減低動(dòng)脈壓力。急性期硝普納是控制血壓最有效的藥物鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，通便。522021/7/19 星期一氣胸的處理1、保守