第三章外科休克病人護理

1、第三章外科休克病人護理 目的要求 learning Aim掌握：休克的定義、病理生理變化 和休克病人的護理熟悉：休克病人的臨床表現(xiàn)和處理 原則了解：休克的病因與分類 休克(shock）原意是“打擊、震蕩”強烈刺激有效循環(huán)血容量銳減組織血液灌流不足微循環(huán)障礙、代謝障礙、細胞受損為特征的病理性癥候群是嚴重的全身性應(yīng)激反應(yīng) 定 義贏得寶貴時機和挽救生命是急救護理的兩大根本原則 什么是有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量單位時間內(nèi)參加心血管系統(tǒng)循環(huán)的血量（不包括儲備血量：肝、脾、淋巴血竇以及微循環(huán)中的血量）。取決于：1.充足的血容量 2.有效的心搏出量 3.良好的周圍血管彈性（張力） 【病因和分類】 ETIOLO

2、GY AND CLASSIFICATION血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常 血液循環(huán) 【病因和分類】 ETIOLOGY AND CLASSIFICATION血容量 低血容量性休克心泵功能障礙心源性休克血管縮舒異常分布性休克 休克休克休克 【病因和分類】 ETIOLOGY AND CLASSIFICATION1按病因：低血容量性（失血、失液、創(chuàng)傷） 心源性（心功不全、心肌梗死） 神經(jīng)源性（劇烈疼痛 、麻醉平面過高、 脊髓損傷等） 感染性（革蘭氏陰性桿菌感染為主急 性化膿性腹膜炎等） 過敏性（接觸、注射過敏物質(zhì)）以上較常見 【病因和分類】 ETIOLOGY AND CLASSIFICATIO

3、N2.按始動因素：低血容量性、心源性、心外阻塞性 、分布性3.按血流動力學 ：低排高阻型 低動力型（冷休克 ）臨床上最常見 高排低阻型 高動力型（暖休克） 【病理生理】 PATHOLOGY AND PHYSIOLOGY（一）微循環(huán)障礙 微循環(huán)收縮期 微循環(huán)擴張期 微循環(huán)衰竭期 【病理生理】 微循環(huán)收縮期（休克早期、代償期）微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期）1.維持血壓，血壓下降不明顯或不下降2.體內(nèi)血液重分布-大腦、心臟血液供 應(yīng)正常3.組織缺血、缺氧 【病理生理】 微循環(huán)收縮期 【病理生理】 微循環(huán)收縮期“自身輸血”：當機體有效循環(huán)血量減少時，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)使小靜脈和肝、脾儲血庫收縮，減少血管床容

4、納的血量以增加回心血量和維持動脈血壓?！白陨磔斠骸保涸谛菘嗽缙?，由于毛細血管前阻力大于毛細血管后阻力，導致毛細血管靜水壓降低，使得組織液進入毛細血管，以增加回心血量，起到“自身輸液”的作用。 【病理生理】 微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期、抑制期） 【病理生理】 循環(huán)衰竭期（DIC期、休克失代償期） 彌漫性血管內(nèi)凝血DIC組織細胞自溶、死亡廣泛組織受損多器官功能受損 【病理生理】 【病理生理】 PATHOLOGY AND PHYSIOLOGY（二）代謝改變 分解合成加重休克（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 1腎臟 腎小動脈痙攣 腎小球濾過 尿量 尿比重 管形 腎小管上皮缺血壞死 腎小管阻塞 重吸收 腎衰竭

5、【病理生理】 PATHOLOGY AND PHYSIOLOGY2. 肺：低灌注、缺氧 損傷肺毛細血管和肺泡上 皮細胞通氣血流比例失調(diào)出現(xiàn)進行性呼 吸困難急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS)3. 心臟：心率加快、舒張期縮短 冠狀動脈灌流減少，心肌缺血、缺氧 心肌受損心肌壞死和心衰4. 腦: 休克晚期, 持續(xù)血壓腦灌注壓血流量 腦缺氧喪失對腦血流的調(diào)節(jié)作用腦水腫 、顱內(nèi)壓升高 【病理生理】 PATHOLOGY AND PHYSIOLOGY5. 肝臟：細胞受損解毒、代謝功能 加重代 謝紊亂及酸中毒 嚴重時：肝小葉中心區(qū)壞死肝功能障礙 肝性腦病肝衰竭6. 胃腸道：缺血、缺氧屏障功能受損 急性胃粘膜糜爛 應(yīng)激

6、性潰瘍 上消化道出血 腸源性感染或毒血癥 休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化休克早期 休克期 休克晚期特點收縮，缺血；前阻力后阻力；少灌少流、灌 流 擴張，淤血； 前阻力后阻力；多灌少流、“灌”“流”麻痹性擴張；微血栓形成； 不灌不流 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。 H+，平滑肌對CA反應(yīng)性； 擴張血管體液因子釋放； WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應(yīng)性喪失；血液濃縮；DIC形成；血液流變性質(zhì)惡化。機制 影響代償作用重要；維持血壓；血流重分布組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進行性下降；血液濃縮。比休克期的影響更嚴重；器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。23 【臨床表現(xiàn)】

7、CLINICAL MANIFESTATION休克前期：失血 20 精神緊張、煩躁不安 面色蒼白、四肢濕冷 脈搏（ 100次分鐘）、呼 吸、血壓變化不大，但脈壓縮小 （ 30mmHg) 尿量正?；驕p少（25-30ml h） 處理及時休克糾正 處理不及時休克期 【臨床表現(xiàn)】 CLINICAL MANIFESTATION休克中期：失血達到20- 40 表情淡漠、反應(yīng)遲鈍 皮膚黏膜發(fā)紺、花斑、四肢冰冷 脈搏細速（120次分鐘）、呼吸 淺促、 血壓進行性 尿量 淺靜脈萎陷、毛細血管壁充盈時間 延長 代謝性酸中毒 【臨床表現(xiàn)】 CLINICAL MANIFESTATION休克晚期：失血40 意識模糊、昏迷

8、 全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺、瘀斑 四肢厥冷 脈搏微弱、血壓測不出、呼吸微弱 或不規(guī)則 體溫不升、無尿 DIC鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血 進行性呼吸困難呼吸窘迫綜合癥 繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭死亡 【臨床表現(xiàn)】 CLINICAL MANIFESTATION感染性休克冷休克：外周血管收縮 體溫皮膚濕冷 煩躁不安、神智淡漠嗜睡、面色蒼白、發(fā)紺 呈花斑樣 脈搏細數(shù)、血壓 脈壓縮小、尿量驟減 暖休克：較少見，僅見于革蘭氏陽性菌感染引起的早 期休克，感染加重也轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘?神智清楚、面色潮紅、手足溫暖 血壓脈率慢而有力 【輔助檢查】 ASSISTANT EXAMINATION1實驗室檢查2影像學檢查3B超檢查4血流

9、動力學監(jiān)測 中心靜脈壓（CVP）512cmH2O5. 后穹窿穿刺 【處理原則】 TREATMENT PRINCIPLE圍繞一個中心，抓住兩個關(guān)鍵，選擇與補充血容量為主的各項治療。一個中心：改善組織微循環(huán)灌注。兩個關(guān)鍵：消除病因，維持有效血液循環(huán)量。 【處理原則】 TREATMENT PRINCIPLE1急救（一般緊急措施） （1）處理原發(fā)病、傷 （2）保持呼吸道通暢 （3）采取休克體位仰臥中凹位，頭和軀 體高20-30度，下肢抬高15-20度 （4）保暖、制動 （5）鎮(zhèn)靜止痛 【處理原則】 TREATMENT PRINCIPLE2補充血容量（擴容）：是治療休克的根本措施 原則：及時、快速、足量

10、、缺什么補什么，缺 多少補多少 ，根據(jù)監(jiān)測調(diào)節(jié)，先晶后 膠晶體液擴容迅速，膠體液擴容持久。 【處理原則】 TREATMENT PRINCIPLE3積極處理原發(fā)?。?糾正酸堿失衡5應(yīng)用血管活性藥物6改善微循環(huán)7控制感染8應(yīng)用皮質(zhì)類固醇診 斷呼吸和循環(huán)驟停的診斷(三無)無意識無呼吸無脈搏意識喪失對大聲呼喚或搖動無反應(yīng)呼吸停止胸壁無起伏，口鼻無氣流一看二聽三感覺脈搏消失大動脈（頸、股A）搏動消失步驟: ABCA (airway)保持呼吸道通暢B (breathing)進行有效的人工呼吸胸廓明顯抬起C (circulation)建立有效的人工循環(huán)按壓/松開 1:180100次/分按壓頻率/呼吸頻率 單

11、人15:2 雙人5:1D藥物按壓時肘部彎曲按壓時不垂直AHA對“生存鏈”的解釋： 早期識別和啟動急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）或聯(lián)系當?shù)丶本确磻?yīng)系統(tǒng)：“呼叫911”（“120”）早期由旁觀者進行CPR：立即進行CPR可使VF的SCA者生存率增加2-3倍早期進行電擊除顫：CPR加3-5分鐘內(nèi)的電擊除顫可使生存率增加4975早期由醫(yī)務(wù)工作者進行復蘇后的高級生命支持 【護理評估】 NURSING ASSESSMENT1. 健康史與相關(guān)因素2. 身體狀況(1)全身意識與表情、生命體征、皮膚 色澤及溫度、尿量 (2)局部(3)輔助檢查3. 心理和社會支持狀況 【常見護理診斷/問題】NURSING DIAGNOS

12、IS /PROBLEM1. 體液不足2. 氣體交換受損3. 體溫異常4. 有感染的危險5. 有皮膚受損和意外受傷的危險6. 心輸出量減少7. 組織灌注量改變 【護理目標】NURSING GOAL生命體征平穩(wěn)、尿量正常、面色紅潤、肢體溫暖微循環(huán)改善、呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)、血氣正常體溫正常未發(fā)生感染或感染發(fā)生后及時發(fā)現(xiàn)和處理未發(fā)生意外損傷 【護理措施】 NURSING IMPLEMENTATION1. 補充血容量，恢復有效循環(huán)血量 (1)建立靜脈通路(2)合理補液(3)嚴密觀察病情變化(4)準確記錄出入量(5)動態(tài)監(jiān)測尿量與尿比重(6)專人護理 【護理措施】 NURSING IMPLEMENTAT

13、ION改善組織灌注，促進氣體交換（）取休克體位（）使用抗休克褲（）用藥護理（）維持有效的氣體交換 【護理措施】 NURSING IMPLEMENTATION觀察和防止感染（）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程（）按醫(yī)囑合理應(yīng)用有效抗生素（）避免誤吸（）預(yù)防泌尿道感染（）保持創(chuàng)面或傷口清潔干燥 【護理措施】NURSING IMPLEMENTATION維持正常體溫（）監(jiān)測體溫（）保暖（）降溫（）庫存血的復溫 【護理措施】 NURSING IMPLEMENTATION預(yù)防皮膚受損和意外受傷（）預(yù)防壓瘡（）適當約束護理評價NURSING EVALUATION是否生命體征平穩(wěn)、尿量正常、面色紅潤、肢體溫暖是否微循環(huán)改善、呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)、血氣正常是否體溫正常是否發(fā)生感染或感染發(fā)生后被及時發(fā)