麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估及應(yīng)對-ppt課件

1、淺談麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估及其應(yīng)對 潘 建 輝 概 述1 風(fēng)險(xiǎn)評估2 風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對3概 述1麻醉專業(yè)在外科領(lǐng)域中的被動性手術(shù)選擇在先，麻醉選擇在后手術(shù)選擇有適應(yīng)癥和禁忌癥一旦需要手術(shù)麻醉無禁忌麻醉無禁忌麻醉方法（各有禁忌）-合理選擇局麻或神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)麻醉全身麻醉伴有合并癥（手術(shù)時機(jī)）-酌情處理慢診手術(shù)：先治療，后麻醉急診手術(shù)：治療與麻醉同步控制血壓、抗心律失常、擴(kuò)冠、平喘降血糖、糾正凝血功能異常借助起搏器、人工肺或心臟輔助技術(shù)等麻醉無禁忌 要求麻醉醫(yī)師技術(shù)過硬（插管、穿刺、監(jiān)測、管理技術(shù)）知識全面（內(nèi)、外、婦、兒、急救、基礎(chǔ)）應(yīng)變力強(qiáng)（呼吸、循環(huán)、內(nèi)環(huán)境紊亂調(diào)控）膽大心細(xì)（應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)：冷靜、果斷、謹(jǐn)慎）未雨

2、綢繆（準(zhǔn)確評估風(fēng)險(xiǎn)、充分術(shù)前準(zhǔn)備）麻醉無禁忌要求麻醉學(xué)科成為醫(yī)院中的：推動“舒適化醫(yī)療”的主導(dǎo)學(xué)科保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵學(xué)科提高醫(yī)院工作效率的樞紐學(xué)科協(xié)調(diào)各科關(guān)系的中心學(xué)科為社會所熟知和認(rèn)可的重點(diǎn)學(xué)科學(xué)科本身必須自立自強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)扶持，政策上傾斜美國非常有名的故事：“我打這一針是免費(fèi)的”美國很多人都認(rèn)為麻醉科醫(yī)生的工作很簡單不過就是給病人打一針、睡睡覺但拿的薪水在美國醫(yī)療行業(yè)中最高（平均工資）應(yīng)該減薪 美國非常有名的故事在一場非常熱烈的電視辯論會上絕大多數(shù)嘉賓，一邊倒的支持給麻醉科醫(yī)生降薪出席這次辯論會的麻醉科醫(yī)生說了一句名言：“其實(shí)我打這一針是免費(fèi)的.”全場立刻安靜下來他接著說道：“我打這一針是免費(fèi)的

3、我收的費(fèi)用，和我拿的薪水不過是打完針后看著病人不要讓他（她）因?yàn)槁樽砘蚴中g(shù)出血而死去并保證他們在手術(shù)結(jié)束后能安全醒過來美國非常有名的故事如果你們認(rèn)為我錢拿多了也沒問題，我打完針走就是了”從此美國不再爭論麻醉科醫(yī)生高薪問題因?yàn)槁樽磲t(yī)師在圍術(shù)期既保舒適又保命 這樣的辯論在中國會發(fā)生嗎?美國非常有名的故事麻醉無禁忌麻醉工作-被動性患者個體-差異性病情變化-多樣性風(fēng)險(xiǎn)性比航空領(lǐng)域高 （意外發(fā)生概率）麻醉 1:100,000飛行 1:1,000,000只有小手術(shù)沒有小麻醉航空領(lǐng)域的“海恩法則”一起重大飛行安全事故背后有29起事故征兆，每個征兆背后還會有 300 起事故苗頭如果不重視對“事故征兆” 和“事

4、故苗頭”進(jìn)行排查，那么，這些被忽視的征兆和苗頭，就成為下一次重大事故的隱患未雨綢繆 預(yù)防為主麻醉意外至少有50%可以避免和預(yù)防及時發(fā)現(xiàn)和控制“事故征兆和苗頭”強(qiáng)調(diào)術(shù)前訪視-風(fēng)險(xiǎn)評估的前提術(shù)前訪視及準(zhǔn)備-不容忽視 術(shù)前訪視及準(zhǔn)備-往往流于形式 術(shù)前談話-不具體（唱高調(diào)、開藥、簽字）專科檢查-不到位（心、肺、腦、氣道、內(nèi)環(huán)境、禁食等）風(fēng)險(xiǎn)評估-不主動（意識、能力）術(shù)前準(zhǔn)備-不充分（風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對-個體化）醫(yī)患溝通-不周全（手術(shù)醫(yī)生、患者及其家屬） 風(fēng)險(xiǎn)評估2心 血 管 方 面風(fēng) 險(xiǎn) 評 估心 功 能 分 級 風(fēng) 險(xiǎn) 評 估ASA手術(shù)病人病情分級ASA ClassConditionsExamplesNor

5、mal Healthy PatientNo Underlying DiseaseElective Surgery; OVH, Castration, Declaw.Mild to Moderate Systemic Disturbance. Able to Compensate.Neonatal and Geriatric Animals. Controlled Diabetes, Simple Fracture, Obesity. Moderate to Severe Systemic Disturbance due to a Surgical or Medical Disease. Mod

6、erate Anemia, Cachexia, Fever, Renal Disease, Cardiac Disease. Severe Systemic Disturbance. Shock, Uremia, Toxemia, Gastric Torsion, Colic, Hemorrhage. Animal not expected to live 24 hours without surgery.Moribund and Comatose Patients.Advanced Disease. Solitary or multisystem organ failure. Animals

7、 with little chance of survival.危 險(xiǎn) 因 素 計(jì) 分風(fēng) 險(xiǎn) 評 估 Coldman計(jì)分法 危險(xiǎn)因素 計(jì)分 病人術(shù)前有奔馬律，頸靜脈壓增高 11 6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死 10 室性早搏，多于5次/min 7 非竇性心律或房性早搏 7 年齡大于70歲 5 急癥手術(shù) 4 主動脈瓣顯著狹窄 3 全身情況差 3 胸腹腔或主動脈手術(shù) 3 累計(jì)為53分，分為4級。1325分為級，危險(xiǎn)性較大，術(shù)前應(yīng)給予適當(dāng)處理，心功能改善后再手術(shù)。26分為級，危險(xiǎn)性極大，不宜手術(shù)，除非搶救生命。風(fēng) 險(xiǎn) 評 估心血管危險(xiǎn)因素 高 危不穩(wěn)定性冠脈綜合癥 具有重要缺血危險(xiǎn)性證據(jù)的急性或近期心肌梗死

8、(心肌梗死后730天) 不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛心力衰竭失代償嚴(yán)重的心律失常(高度房室傳導(dǎo)阻滯，病理性有癥狀的心律失常，室上性心動過速心室率未得到控制)嚴(yán)重瓣膜病變心血管危險(xiǎn)因素 中 危 心絞痛不嚴(yán)重 有心肌梗死史或病理性Q波 曾有心力衰竭史或目前代償性心力衰竭 糖尿病(尤其是胰島素依賴性) 腎功能不全心血管危險(xiǎn)因素 低 危 老年 心電圖異常(左心室肥厚，左束支 傳導(dǎo)阻滯，ST-T異常 非竇性節(jié)律(如房顫) 體能狀態(tài)差 有腦血管意外史 高血壓未得到控制心電圖、特殊檢查的危險(xiǎn)征象風(fēng) 險(xiǎn) 評 估 “惡性”室早 頻發(fā)室早（ 5次/分） 多源性室早 二聯(lián)或三聯(lián)形式出現(xiàn) “R on T”現(xiàn)象 易發(fā)生室速室顫，

9、必須加以控制 風(fēng) 險(xiǎn) 評 估房 顫 快速房顫心衰、栓塞、昏厥控制心室率(80次/分左右)，麻醉前應(yīng) 2 s共次，次阻滯性房早，次為度型AVB見缺血性ST-T改變等等風(fēng) 險(xiǎn) 評 估 心電圖缺血性改變 S-T段抬高或壓低，T波低平、雙向或倒置，結(jié)合臨床作出判斷和處理。高度懷疑有缺血性改變運(yùn)動耐量試驗(yàn)風(fēng) 險(xiǎn) 評 估其它檢查（超聲、心導(dǎo)管和飄浮導(dǎo)管等） 左室射血分?jǐn)?shù)(EF)0.4；左室舒張末壓（LVEDP）18mmHg；心指數(shù)（CI）每分鐘2.2Lm2；影像提示多部位心室運(yùn)動障礙，相當(dāng)于心功能-級。X線片心胸比值0.7為高危的征象風(fēng) 險(xiǎn) 評 估 冠心病 * 麻醉手術(shù)危險(xiǎn)高23倍 * 心絞痛頻繁發(fā)作、時

10、間長、程度重，靜息或睡眠發(fā)作危險(xiǎn)性 * 廣泛、多次心肌梗塞危險(xiǎn)性 * 心肌梗塞6月內(nèi)，再梗塞發(fā)生率擇期性手術(shù)慎重 * 梗塞程度、心功能、手術(shù)迫切性。30天內(nèi)為最高?；颊唢L(fēng) 險(xiǎn) 評 估高血壓患者危險(xiǎn)性評級 按年齡、血壓以及是否并存相關(guān)危險(xiǎn)因素將危險(xiǎn)性分為四級：低危：男性55歲，女性65歲，高血壓1級且無其它危險(xiǎn)因素；中危：高血壓2級或12個危險(xiǎn)因素者；高危：高血壓 I級或2級，兼有3種危險(xiǎn)因素，并存糖尿病或靶器官損傷者，或高血壓3級而無其他危險(xiǎn)因素；特高危：高血壓3級，同時有1種以上危險(xiǎn)因素，或高血壓13級并有臨床相關(guān)疾病。 影響高血壓病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素 心和血管疾病左心肥厚（心電圖、超聲心動圖

11、或X-ray胸片）心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭超聲或X-ray證實(shí)有動脈粥樣硬化斑塊（頸、髂、股或主動脈）早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男55歲；女65歲）夾層動脈瘤癥狀性動脈疾病 影響高血壓病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素腦血管疾病 缺血性卒中；腦出血；短暫性腦缺血發(fā)作腎臟疾病糖尿病性腎病；腎功能衰竭（血漿肌酐177mmol/L）眼底視網(wǎng)膜病變 視網(wǎng)膜普遍或局灶性動脈狹窄； 視乳頭水腫； 眼底出血 影響高血壓病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素其他病癥糖尿病葡萄糖耐量減低糖尿病伴輕度白蛋白尿肥胖男性55歲女性65歲吸煙以靜息為主的生活方式檢驗(yàn)總膽固醇5.726.5mmol/L高密度脂蛋白膽固醇降低低密度脂蛋

12、白膽固醇升高血漿纖維蛋白原增高蛋白尿或血漿肌酐輕度升高（106177mmol/L） 呼 吸 功 能 評 估風(fēng) 險(xiǎn) 評 估 按日常生活中出現(xiàn)氣短、氣促癥狀，分成六級0級：不同程度呼吸功能減退，但活動如常人，對日常生 活能力不受影響1級：一般勞動時出現(xiàn)氣短，但日常生活尚未出現(xiàn)氣短2級：平地步行不氣短，速度較快或登樓、上坡時，同行 的同齡健康人不感到氣短而自己有氣短3級：慢走不及百步出現(xiàn)氣短4級：講話或穿衣等輕微動作時有氣短5級：安靜時也有氣短，無法平臥呼 吸 功 能 分 級 簡易心肺功能測定 屏氣試驗(yàn) 深呼吸數(shù)次后，再深吸氣屏氣，屏氣時間30秒，提示心肺儲備功能不足，如5秒，提示存在阻塞性通氣障礙

13、登樓試驗(yàn) 登四層樓，病人心率及呼吸頻率在10分鐘內(nèi)恢復(fù)，且無心律失常，提示可較好地耐受心胸手術(shù)。登樓不足兩層則被認(rèn)為是一個高危因素 風(fēng) 險(xiǎn) 評 估 肺 功 能 檢 查診斷肺病變類型：限制性疾病如過度肥胖；阻塞性疾病如肺氣腫等。了解患者能否耐受開胸或全肺切除術(shù)。為術(shù)中、術(shù)后的呼吸管理提供依據(jù)。主要指標(biāo)：肺活量（VC）、潮氣量（VT）、功能余氣量（FRC）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣量（FEV1）、 FEV1 / FVC比率、最大通氣量（MVV） 全肺切除術(shù)患者，術(shù)前肺功能最低標(biāo)準(zhǔn)FEV1 2L，F(xiàn)EV1/FVC 50%。MVV50%預(yù)計(jì)值。RV/TLC 0.8L。如不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)行

14、分側(cè)肺功能測定。如FEV1過低，也可測定肺動脈壓。平均肺動脈壓 45mmHg。肺葉切除術(shù)時標(biāo)準(zhǔn)可降低肝臟損害程度的估計(jì) 項(xiàng) 目 輕度損害 中度損害 重度損害血清膽紅素 34.2mol/L 34.251.3 51.3血清蛋白 35g/L 3035 30腹水 無 易控制 不易控制神經(jīng)癥狀 無 輕度 昏迷前期營養(yǎng)狀態(tài) 好 尚好 差、消瘦手術(shù)危險(xiǎn)性 小 中 大肝病嚴(yán)重程度的分級記分法臨床和生化檢查 嚴(yán) 重 性 記 分 1 2 3腦病（程度分級） 無 12 34膽紅素（mol/L） 25 2540 40白蛋白（g/L） 35 2835 28凝血酶原延長時間s 14 46 6腹水 無 輕度 中重度 56分(輕度肝損害); 8或9分(中度); 10分(重度) 腎臟疾病改善腎功能。重度損害者，需有效透析后實(shí)施手術(shù)注意患者全身狀況，如貧血、凝血異常、電解質(zhì)異常、低蛋白血癥等風(fēng) 險(xiǎn) 評 估糖 尿 病術(shù)前空腹血糖控制在8.3 mmol/L以下 （6.17.2