（推薦精選）心悸的鑒別診斷

1、心悸的鑒別診斷1 主要內(nèi)容概 念 1病因及病理生理機(jī)制 2臨床特點(diǎn) 3診 斷 4急診治療原則 52 一、概 念 心悸（palpitation）是自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。心律失常（cardiac arrhythmia）是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)順序的電生理異常，臨床主要表現(xiàn)為心悸。 心悸不一定就是病理性的。心悸不一定就是心律失常，反之亦然。3 二、病因及病理生理機(jī)制由心臟活動(dòng)過(guò)度引起常與心搏增強(qiáng)或心率改變有關(guān)心律失常是引起心悸的常見(jiàn)原因 4 生理性心搏增強(qiáng)病理性心搏增強(qiáng)心律失常功能性疾病運(yùn)動(dòng)焦慮酒精、濃茶、咖啡擬交感活性藥物等器質(zhì)性心臟?。焊哐獕盒呐K病、瓣膜病等全身

2、性疾?。杭卓骸⒇氀?、感染、發(fā)熱、低血糖等快速性心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室速等緩慢性心律失常：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯等其他：各類(lèi)期前收縮等心臟官能癥更年期綜合征-腎上腺素受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征等心悸發(fā)生的原因 5 三、臨床特點(diǎn) 常以“心亂”、“心里撲通”、“心臟停搏感”、“心慌” 為主訴病因不同，臨床表現(xiàn)各異 非心律失常心律失常心 悸 6 （一）心律失常 心律失常 期前收縮（早搏）心動(dòng)過(guò)速 心動(dòng)過(guò)緩 房性、室性、交界性 竇性、房性、房撲、房顫、交界性、室速、室顫竇性、竇靜止、病竇、各類(lèi)竇房、房室傳導(dǎo)阻滯等 7 1.期前收縮 心悸最常見(jiàn)的原因自覺(jué)“停頓感”自覺(jué)癥狀與早搏多少、有否基

3、礎(chǔ)心臟病等有關(guān) 聽(tīng)診：心音提前，第一心音增強(qiáng)，后接長(zhǎng)的間歇見(jiàn)于正常人，也見(jiàn)于各類(lèi)器質(zhì)性心臟病 根據(jù)心電圖表現(xiàn)可診斷8 房性早搏（二聯(lián)律）室性早搏 9 2.心動(dòng)過(guò)速 常有心悸、心前區(qū)不適、不安、恐懼等癥狀 常突發(fā)突止 發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、心率快時(shí)導(dǎo)致低血壓、低灌注聽(tīng)診：心率100220次/min，節(jié)律規(guī)則或不規(guī)則心電圖表現(xiàn)可提供診斷依據(jù)10 房性心動(dòng)過(guò)速 房撲（2:1傳導(dǎo)） 房撲伴不等比傳導(dǎo) 11 快速型房顫 陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速 12 室性心動(dòng)過(guò)速 心室顫動(dòng) 13 3.心動(dòng)過(guò)緩 自覺(jué)癥狀與心率緩慢程度、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)有關(guān) 嚴(yán)重時(shí)黑朦、暈厥、阿-斯綜合征、猝死 聽(tīng)診：心率明顯減慢 常見(jiàn)有竇緩、竇性停搏、

4、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯等 14 竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性靜止 15 交界性逸搏 II度I型房室傳導(dǎo)阻滯 III度房室傳導(dǎo)阻滯 16 （二）非心律失常 非心律失常 高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài) 藥物影響 心臟神經(jīng)癥 17 1.高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài) 某些生理及病理狀態(tài)，心率，心肌收縮，心排量，為高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。 （活動(dòng)、情緒激動(dòng)、妊娠、貧血、甲亢、感染發(fā)熱、動(dòng)靜脈瘺、低血糖癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等）可伴心悸、胸痛、勞累后氣促等查體：血壓，脈壓差，心尖搏動(dòng)，偶爾可聞及雜音部分患者心電圖示高電壓，X線檢查心臟多正常18 2.藥物影響 某些藥物可使心跳加快、心搏增強(qiáng)，引發(fā)心悸 如擬交感活性藥物、神經(jīng)阻滯劑、洋地黃、硝酸鹽類(lèi)、

5、氨茶堿、阿托品、甲狀腺片等患者有用藥病史，停藥后可好轉(zhuǎn)19 3.心臟神經(jīng)官能癥 由自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致多見(jiàn)于青年女性主訴多，除心悸、胸悶、胸痛等，常伴神經(jīng)衰弱心電圖可表現(xiàn)為竇速，ST段下移及T波低平或倒置，易與缺血性心臟病混淆無(wú)器質(zhì)性心臟病的依據(jù)20 四、心悸的診斷病史 查體 輔助檢查 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)：發(fā)作方式 誘因既往病史服藥史重點(diǎn)檢查：心臟體征 注意體溫、貧血、突眼、甲狀腺等心電圖（Holter）心超 、X線、生化檢查（甲功）21 五、急診治療原則 與心律失常無(wú)關(guān)的心悸，無(wú)需特殊治療心律失常的急診治療原則支持對(duì)癥：監(jiān)護(hù)；維持呼吸、循環(huán)；給氧；休息；緩解緊張情緒病因治療：治療甲亢、冠心病等，消除折

6、返通道等；去除誘因終止心律失常：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，需立即終止心律失常22 六、心悸急診處理流程 23 第二節(jié) 嚴(yán)重心律失常 第五章 心悸與心律失常盧中秋24 主要內(nèi)容概念 1快速性心律失常 2緩慢性心律失常 325 一、概念 心律失常發(fā)作引起明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙，使心排血量驟減甚至出現(xiàn)循環(huán)中斷，導(dǎo)致重要臟器缺血缺氧，表現(xiàn)為心源性休克、心絞痛、暈厥甚至猝死的危急狀態(tài)，稱(chēng)之為嚴(yán)重心律失?；驉盒孕穆墒С?。 26 二、快速性心律失常 嚴(yán)重快速型心律失常心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng) 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 27 （一）心室撲動(dòng)及心室顫動(dòng) 臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失，阿斯發(fā)作，心音和脈搏消失，瞳孔散

7、大心電圖：心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)處理：立即實(shí)施CPR28 （二）室性心動(dòng)過(guò)速 臨床表現(xiàn)：輕者心悸，重者發(fā)紺、氣促、暈厥、甚至衍變?yōu)槭翌濃?心電圖：QRS波寬大畸形，T波方向與主方向相反，頻率100250次/分 ，心律規(guī)則29 寬QRS波心電圖Vereckei 鑒別法室上性心動(dòng)過(guò)速寬QRS波心動(dòng)過(guò)速（QRS120ms） 房室分離 aVR初始為R波 QRS波不呈束支或分支形態(tài) Vi / Vt 1室性心動(dòng)過(guò)速是是是是否否否否Vi同一QRS波起始40ms的電壓Vt同一QRS波終末40ms的電壓 30 室性心動(dòng)過(guò)速的急診處理 2、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病因診斷及治療 藥物治療：胺碘酮、普魯卡因胺 、利多卡因等射頻消

8、融術(shù) 埋藏式心臟復(fù)律除顫起搏器（ICD）31 室性心動(dòng)過(guò)速的藥物治療 伴有心功能不全的室速患者首選。用法：150mg+20-40ml NS IV（10min），后以1-1.5mg/min維持，24h1.2g，最大可達(dá)2.2g注意點(diǎn)：低血壓、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度AVB等患者忌用 胺碘酮32 最適用于急性心梗患者用法：20mg/min ivgtt 至心律失常消失，總量可達(dá)17mg/kg 注意點(diǎn)：QT間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)室速、心功能不全者禁用普魯卡因胺 33 最佳適應(yīng)癥同普魯卡因胺 用法：50100mg iv（12min），必要時(shí)每隔510min給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或總量達(dá)300mg為止注意點(diǎn)：高度

9、AVB、嚴(yán)重心衰、休克、肝功能?chē)?yán)重受損、利多卡因過(guò)敏者禁用利多卡因 34 適用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等用法：5mg iv，可間隔5分鐘連續(xù)給3次，然后口服。 注意點(diǎn)：緩慢性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、嚴(yán)重心衰、支氣管痙攣者禁用 美托洛爾 35 不能用于心功能受損的患者 用法：維拉帕米2.55.0mg，iv。1530min后重復(fù)，最大量20mg鈣拮抗劑 鎂劑 適用于低血鎂和扭轉(zhuǎn)性室速 用法：12g硫酸鎂用50100ml液體稀釋后，560分鐘內(nèi)輸入，繼之0.51.0g/h 維持36 （三）室上性心動(dòng)過(guò)速 臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止，可有頭暈、黑蒙、心絞痛、心力衰竭等 心電圖：QRS波寬度正常，心律規(guī)

10、則，多無(wú)法辨認(rèn)P波，頻率160250次/分37 窄QRS波心電圖的鑒別窄QRS波心動(dòng)過(guò)速（QRS120ms）節(jié)律規(guī)整心電圖P波房率室率房撲或房速PR間期短（RPPR）長(zhǎng)（RPPR）RP70msRP70msAVNRTAVNRTAVRT房速房速PJRT非典型AVNRT房顫房速或房撲不規(guī)則下傳多源房速否是是否AVNRT：房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速AVRT：房室折返性心動(dòng)過(guò)速PJRT：持續(xù)性交界性折返性心動(dòng)過(guò)速 38 室上性心動(dòng)過(guò)速的急診處理 2、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病因診斷及治療 刺激迷走神經(jīng)藥物治療：腺苷、心律平、維拉帕米、胺碘酮、西地蘭、 受體阻滯劑 經(jīng)食道心房調(diào)搏射頻消融術(shù) 39 室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物治療

11、 室上速的首選藥物用法：612mg快速iv（510s），35min后可加倍劑量重復(fù)1次注意點(diǎn)：合并心絞痛、支氣管哮喘、室性心律失常、SSS、年齡60歲者等禁用。 腺 苷40 抗心律失常譜廣，療效好 用法：70mg稀釋后IV（5min），1020min后無(wú)效可重復(fù)1次 注意點(diǎn)：心功能不全者禁用，對(duì)器質(zhì)性心臟病、低血壓、休克、心動(dòng)過(guò)緩者等慎用 心律平41 室上速伴心功能不全者首選用法：0.4mg稀釋后緩慢靜注，2h后無(wú)效可再給0.20.4mg 注意點(diǎn)：不能排除預(yù)激綜合征者禁用 西地蘭42 （四）心房顫動(dòng) 臨床表現(xiàn)：部分患者可伴血栓栓塞癥狀，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀。 心電圖：急診處置：

12、治療心律失常；預(yù)防血栓43 （五）嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速急診處理流程 快速性心律失常血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)窄QRS波性心動(dòng)過(guò)速電復(fù)律 房顫寬QRS波性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速機(jī)械興奮迷走神經(jīng)腺苷，6mg靜注，12mg重復(fù) 靜注維拉帕米或阻滯劑終止：提示房撲或房速進(jìn)一步分析心電圖監(jiān)測(cè)12導(dǎo)心電圖確診為室上速室速或診斷不清評(píng)估心功能心功能正常:普魯卡因胺阻滯劑胺碘酮利多卡因心功能不全：胺碘酮利多卡因不能終止靜注普魯卡因胺心律平、氟卡尼等房顫伴預(yù)激動(dòng)不穩(wěn)定穩(wěn)定無(wú)效無(wú)效無(wú)效預(yù)激綜合癥室上速伴束支阻滯44 二、緩慢性心律失常 （一）竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合征 （二）高度房室傳導(dǎo)阻滯 （三）嚴(yán)重緩慢性心律失常的急診處理流程45 （一）竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合征 臨床表現(xiàn)：黑蒙、暈厥、阿-斯綜合征心電圖：竇性停搏病竇患者表現(xiàn)為交界性逸搏心律46 急診處理 藥物治療：阿托品 異丙腎上腺素 舒喘靈 氨茶堿 起搏器治療：適用于臨床癥狀或不能耐受藥物