肺栓塞護(hù)理查房精品

1、肺栓塞護(hù)理查房精品病例匯報(bào) 1床，盛守英，女，80歲 因“左下肢進(jìn)展性腫脹并伴疼痛半月于2021.6.10.20:07 入院。 入院、P89次/分、R18次/分、 Bp173/77mmhg 查體示：左下肢重度腫脹，皮膚顏色紫紺、以左小腿為重，左下肢可見表淺靜脈充盈擴(kuò)張，左下肢膝下10cm處較對側(cè)粗5cm，左足皮溫、感覺及活動正常，左小腿腓腸肌壓痛，左側(cè)Hommans癥+，左側(cè)足背動脈搏動良好。 輔助檢查：B超示左側(cè)髂靜脈及股靜脈血栓21：30，翻身過程中患者突發(fā)呼吸困難血氧飽和度81%，呼吸32次/分，心率117次/分，血壓101/68mmhg，面色發(fā)紺。是什么 ？根本概念肺栓塞(pulmon

2、ary embolism, PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱; 包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型, 即通常所稱肺栓塞PTEDVT= VTE引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成deep venous thrombosis， DVT，PTE常為DVT的并發(fā)癥;DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥Venous thromboembolism，VTE 什么是 ？臨床表現(xiàn)一、

3、肺栓塞病癥：不明原因的呼吸困難： 栓塞后即刻出現(xiàn)，活動后明顯，呼吸頻率20次/分胸痛 (胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥： PTE的唯一或首發(fā)病癥,表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過性意識喪失。煩燥不安、驚慌甚至瀕死感咯血： 當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時出現(xiàn)時稱為“肺梗死三聯(lián)征咳嗽臨床表現(xiàn)二、肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動；心率加快，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38以上。臨床表現(xiàn)三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn) 如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易

4、疲勞或腫脹加重。是不是 ？實(shí)驗(yàn)室檢查動脈血?dú)夥治?低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大，也可完全正常血漿D-二聚體D-dimer 急性PTE時D-dimer升高，假設(shè)含量低于500ug/L可根本排除影像學(xué)檢查X線胸片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實(shí)變影 (Hamptons 隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿用}段膨隆右心室增大 影像學(xué)檢查及其他檢查放射性核素肺通氣/灌注掃描肺動脈造影檢查(PAA)螺旋/電子束CT肺動脈造影 CTPA:是常用的PTE確診手段之一磁共振成像MRI超聲心動圖和周圍血管超聲檢查心電圖檢查大局部PTE

5、病人可出現(xiàn)心電圖異常，但無特異性。PTE的診斷疑診 如患者出現(xiàn)PTE上述臨床病癥、體征，特別是存在危險因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)展如下檢查： 動脈血?dú)夥治?心電圖檢查 X線檢查 超聲心動圖 血漿D-二聚體PTE的診斷確診 在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE確實(shí)診檢查，包括以下4項(xiàng)，其中1項(xiàng)陽性即可明確診斷。 放射性核素肺通氣灌注掃描螺旋CT和電子束CT 磁共振顯像MRI 肺動脈造影PTE的診斷求因 尋找PTE的成因和危險因素，對某一病例只要疑診PTE，應(yīng)進(jìn)展近一步檢查以明確是否存在DVT及栓子的來源。PT

6、E的臨床分型急性肺血栓栓塞癥 大面積PTEmassive PTE臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓90mmHg,或較根底值下降幅度40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。 非大面積PTEnon-massive PTE未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE慢性血栓栓塞性肺動脈高壓CTEPH什么原因危險因素 任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素都可以使DVT和PTE發(fā)生的危險性增高。遺傳性因素 ：抗凝血酶-IIIAT-III缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等危險因素繼發(fā)危險因素 ： 高齡 惡性腫瘤 血栓性靜脈

7、炎 制動 靜脈曲張 妊娠和服用避孕藥 外科手術(shù) 植入人工假體等 骨折和創(chuàng)傷 肥胖 心肺腦血管疾病 吸煙 腎病綜合癥 長途旅行 治療護(hù)理PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動脈血栓摘除術(shù)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器一般處理與呼吸循環(huán)支持治療一般處理： 監(jiān)測生命體征，絕對臥床，通便，止痛等對癥治療呼吸循環(huán)支持治療： 有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺抗凝治療抗凝藥物：普通肝素UFH、低分子肝(LMWH)、華法林口服抗凝的禁忌癥：活動性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。普通肝素 靜脈：20005000I

8、U或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴； 皮下：20005000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素 我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣 皮下注射 根據(jù)體重給藥每日12次， 需使用510天溶栓治療時機(jī)選擇：溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)展適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可考慮進(jìn)展溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)展溶栓溶栓治療禁忌證：活動性內(nèi)出血；近期(2個月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對于危及生命的PTE，上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證相對禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴(yán)重創(chuàng)作、重度高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全等

9、。 常用溶栓藥物尿激酶(UK 負(fù)荷量4400 IU/kg，靜注10min，隨后以2200 IU/kg/h 持續(xù)靜滴12h或以20000 IU/kg量持續(xù)靜滴2h鏈激酶(SK) 負(fù)荷量250000 IU，靜注30min，隨后以100000 IU/h持續(xù)靜滴24h重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 50-l00mg 持續(xù)靜脈滴注2h 溶栓治療 并發(fā)癥： 最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5； 其它副作用有：發(fā)熱、過敏反響、低血 壓、嘔吐等護(hù)理診斷/問題潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞?？謶?與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān)有受傷的危險：出血 與抗凝治療有關(guān)疼痛 與肺部血栓引起局部血管腔

10、堵塞，組織缺血、缺氧引起護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察抗凝與溶栓治療的護(hù)理用藥護(hù)理消除再栓塞的危險因素右心功能不全的護(hù)理低排血量和低血壓的護(hù)理護(hù)理措施一般護(hù)理休息 患者應(yīng)絕對臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)展深慢呼吸，以降低耗氧量。防止下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對臥床23周。給氧 患者有呼吸困難時應(yīng)立即給氧治療，流量34升/分,以提高動脈氧分壓。保持大便通暢 飲食 給予高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化的飲食。生活護(hù)理 心理護(hù)理 應(yīng)多與患者溝通，增加患者的平安感，減少恐懼感。護(hù)理措施病情觀察 嚴(yán)密觀察病情變化 1530分鐘監(jiān)測生命體征變化，保持呼吸道通暢。密切觀察出血征象 如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血

11、過多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴(yán)重頭痛、神志改變等。觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象 單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。護(hù)理措施抗凝與溶栓治療的護(hù)理 按醫(yī)囑及時、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測療效及不良反響。肝素或低分子肝素 ：應(yīng)用前應(yīng)測定根底APTT、PT及血常規(guī)，觀察有無出血征象。華法林：治療期間需定期測定INR，觀察有無出血征象。溶栓制劑：密切觀察出血征象及血壓，防止反復(fù)穿刺血管，留置套管針以便取血。 護(hù)理措施用藥護(hù)理 按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療措施，觀察療效和不良反響。消除再栓塞的危險因素 急性期絕對臥床休息，恢復(fù)期預(yù)防下肢血栓形成。右心功能不全的護(hù)理 按需給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝入。低排血量和低血壓的護(hù)理 安康指導(dǎo)臥床期間忌挖鼻或用力擦鼻，選用軟質(zhì)的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。指導(dǎo)患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時就醫(yī)。飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化