肝硬化消化系統(tǒng)疾病內(nèi)科學(xué)

1、肝硬化消化系統(tǒng)疾病內(nèi)科學(xué)概 述 Introduction 肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。 是許多肝臟疾病晚期的共同病變。 臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能減損、門(mén)脈高壓兩大癥侯群為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)上消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥。 上述定義中需要強(qiáng)調(diào)的是：肝硬化的病變?yōu)閺浡?，累及整個(gè)肝臟。局部纖維化不是肝硬化。纖維化和結(jié)節(jié)再生必須同時(shí)存在。只有再生結(jié)節(jié)或纖維化不是肝硬化。如肝門(mén)脈性硬化癥沒(méi)有結(jié)節(jié)再生。肝小葉、血管構(gòu)造改變，即假小葉形成。如小葉構(gòu)造大局部完好先天性肝纖維化也不是肝硬化。 病因 Aetiology 病毒性肝炎酒精中毒膽汁瘀積

2、循環(huán)障礙工業(yè)毒物或藥物代謝障礙營(yíng)養(yǎng)障礙免疫紊亂隱原性肝硬化血吸蟲(chóng)性肝纖維化*病 因 Aetiology引起肝硬化的病因較多，同一病因可開(kāi)展為不同病理類(lèi)型的肝硬化，而同一病理類(lèi)型的肝硬化亦可由不同病因引起。常見(jiàn)的病因包括： 病毒性肝炎(viral hepatitis) 酒精性肝炎(alcoholic hepatitis) 膽汁郁積(cholestasis) 嚴(yán)重心力衰竭severe heart failure) 肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticular disease) -抗胰蛋白酶缺乏癥-antitrypsin deficiency)。病 因 Aetiology一、病毒性肝炎(viral

3、 hepatitis)肝炎后肝硬化 我國(guó)肝炎發(fā)病率達(dá)137/10萬(wàn)以上，僅乙肝病毒攜帶者就有1億2千萬(wàn)人口。成人期感染HBV，10%左右演變?yōu)槁愿窝?，約3%開(kāi)展為肝硬化。丙肝的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于乙肝，但感染HCV后約833%可演變?yōu)槁愿窝?，最后?dǎo)致肝硬化。 在我國(guó)可能演變?yōu)楦斡不闹饕且腋?，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不開(kāi)展為慢性肝炎和肝硬化。 HBV感染免疫異常肝細(xì)胞炎癥、壞死、再生纖維化假小葉病 因 Aetiology二、酒精中毒 (alcoholic hepatitis) 長(zhǎng)期大量飲酒每日攝入乙醇g達(dá)年以上乙醇及中間代謝產(chǎn)物乙醛的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而開(kāi)展為

4、肝硬化。病 因 Aetiology三、 膽汁瘀積(cholestasis) 持續(xù)肝內(nèi)瘀膽或肝外膽管阻塞時(shí)，可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化*。病 因 Aetiology 慢性充血性心力衰竭縮窄性心包炎肝靜脈和或下腔靜脈阻塞肝細(xì)胞長(zhǎng)期瘀血缺氧、壞死和結(jié)締組織增生瘀血性心源性肝硬化四、循環(huán)障礙severe heart failure) 病 因 Aetiology五、工業(yè)毒物或藥物長(zhǎng)期接觸CCl4磷砷等服用雙醋酚丁、甲基多巴、四環(huán)素等中毒性肝炎肝硬化病 因 Aetiology六、代謝障礙 由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產(chǎn)物沉積于肝，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生，如肝豆?fàn)詈俗冃糟~沉積。病 因 Aet

5、iology慢性炎癥性腸病長(zhǎng)期食物中缺乏蛋白質(zhì)、維生素、抗脂肪肝物質(zhì)等肝細(xì)胞脂肪變性和壞死降低肝細(xì)胞對(duì)其它致病因素的抵抗力七、營(yíng)養(yǎng)障礙病 因 Aetiology八、免疫紊亂 自身免疫性肝炎九、血吸蟲(chóng)感染病 因 Aetiology目 錄 發(fā)病機(jī)理Pathogenesis 一、假小葉形成的病理根底 1肝細(xì)胞持續(xù)不斷的壞死，肝小葉纖維支架塌陷破壞。 2 再生的肝細(xì)胞不沿原支架排列，形成不規(guī)那么的再生結(jié)節(jié)。 3 匯管區(qū)、肝包膜下大量纖維結(jié)締組織增生，形成纖維間隔，并向小葉內(nèi)延伸，將殘存的肝小葉重新分割、改建成假小葉，纖維收縮，肝臟變硬變小。肝臟血液動(dòng)力學(xué)變化：1血管床縮小、閉塞、扭曲 2血管受再生結(jié)節(jié)

6、擠壓 3肝內(nèi)門(mén)V、肝V、肝A小支三者失去正常關(guān)系，出現(xiàn)吻合支。這既是形成門(mén)V高壓的根底，更加重肝細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)障礙，促使肝硬化進(jìn)一步開(kāi)展。發(fā)病機(jī)理pathogenesis 近年肝纖維化的研究 纖維組織形成 纖維組織降解 早期肝纖維化是可逆的，但到后期有再生結(jié)節(jié)時(shí)那么不可逆發(fā)病機(jī)理 Pathogenesis病理Pathology 大體形態(tài)：肝臟變形，早期由于結(jié)節(jié)再生，脂肪浸潤(rùn)而肝腫大。晚期纖維收縮，肝臟變硬變小，重量減輕，外表呈大小不等的結(jié)節(jié)。 病 理Pathology *組織學(xué)：正常肝小葉構(gòu)造消失或破壞，全部被假小葉取代。根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)分3型 1.小結(jié)節(jié)性肝硬化：最常見(jiàn)。結(jié)節(jié)D200mmH2O時(shí)正常

7、消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導(dǎo)致門(mén)-體側(cè)支循環(huán)建立. 食管、胃底V曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈曲張臨床表現(xiàn) Clinical presentation1門(mén)V胃冠狀V 胃底、食管下段V 奇V 上腔V 常因食管粘膜炎癥，進(jìn)食粗糙，刺激性食物，或腹內(nèi)壓突然增高而破裂出血，發(fā)生嘔血，黑便，甚至休克等病癥。2 門(mén)V 附臍V 臍周V 叢 胸腹壁V胸廓V上腔V 腹壁淺V腹壁下V下腔V3 門(mén)V 腸系膜下V 直腸上V 直腸V叢 直腸中下V 下腔V * 臨床表現(xiàn) Clinical presentation 3、腹水 肝硬化最突出的表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。 表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水*臨

8、床表現(xiàn) Clinical presentation腹水形成機(jī)制：水、鈉潴留，與以下腹腔局部因素和全身因素有關(guān)： 門(mén)V壓力增高300mm 水柱、靜水壓增高 低蛋白血癥13mm 脾V8mm實(shí)驗(yàn)及其他檢查laboratory tests and investigations七、內(nèi)鏡 1. 靜脈曲張程度 2. 門(mén)脈高壓性胃病八、肝穿活檢* 假小葉實(shí)驗(yàn)及其他檢查laboratory tests and investigations診斷與鑒別診斷Diagnosis and differential diagnosis1. 病毒性肝炎或長(zhǎng)期大量飲酒等病史2. 肝功減退，門(mén)脈高壓表現(xiàn)3. 肝質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)感4

9、. 肝功能試驗(yàn)異常+、CT、B超5. 肝穿活檢：假小葉診 斷 Diagnosis1. 肝增大疾病鑒別 慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲(chóng)病、華支睪吸蟲(chóng)病* 、肝包蟲(chóng)病、累及肝的代謝病和血液病2. 腹水及腹部脹大疾病鑒別 結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎、腹腔內(nèi)腫物、巨大卵巢囊腫* 鑒別診斷 Differential diagnosis3. 肝硬化并發(fā)癥鑒別 上消化道出血消化性潰瘍胃癌糜爛出血性胃炎 肝性腦病低血糖尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒 肝腎綜合征慢性腎小球腎炎急性腎小管壞死鑒別診斷 Differential diagnosis治療Treatment 無(wú)特效治療，采用綜合治療措施 關(guān)鍵在于早

10、期診斷，針對(duì)病因加強(qiáng)一般治療，使病情緩解，延長(zhǎng)代償期；對(duì)失代償期主要是對(duì)癥治療，改善肝功，搶救并發(fā)癥。 *一般治療 *藥物治療 *腹水的治療治 療 Treatment *門(mén)靜脈高壓的手術(shù)治療 *并發(fā)癥治療 *肝移植手術(shù)一、一般治療1. 休息 代償期：宜適當(dāng)減少活動(dòng)，可參加輕工作 失代償期：應(yīng)臥床休息治 療Treatment2. 飲食 * 高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、禁酒、防止進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物 * 禁用損害肝臟藥物、忌酒 * 肝功嚴(yán)重?fù)p壞或有肝腦病先兆：應(yīng)限制或禁蛋白飲食 * 腹水：應(yīng)少鹽或無(wú)鹽治 療Treatment3. 支持治療 失代償期: *靜脈補(bǔ)充高滲葡萄糖液、Vc、In、Kc

11、l *維持水、電解質(zhì)平衡 *病情較重者應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白或鮮血治 療Treatment二、藥物治療 目前尚無(wú)特效藥物，可應(yīng)用維生素和消化酶 水飛薊素：有保護(hù)肝細(xì)胞膜的作用，每次2片，一日三次 秋水仙堿：抗炎、抗纖維化，對(duì)代償期肝硬化有一定作用。 用法：1mg/天 一日二次，每周5天 副作用：胃腸道反響、粒細(xì)胞減少 中藥：以活血化瘀藥為主，按病情辨證施治。治 療Treatment三、腹水的治療 1.限制水、鈉的攝入 約15%患者通過(guò)鈉、水?dāng)z入的限制，可產(chǎn)生自發(fā)性利尿，使腹水減退。腹水消退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。 限鈉：給無(wú)鹽或低鹽飲食，每日攝入鈉鹽500-800mg (氯化鈉

12、1.2-2.0g) 限水：1000ml/天、如有顯著低鈉血癥，那么應(yīng)限制在500ml以?xún)?nèi)。治 療Treatment2. 利尿劑 主要為螺內(nèi)酯(安體舒通)和呋塞米(速尿) 聯(lián)合應(yīng)用以加強(qiáng)療效減少副作用 兩者比例： 螺內(nèi)酯：速尿=100mg：40mg 最大劑量： 螺內(nèi)酯 400mg/天 呋塞米 160mg/天 利尿速度： 每天體重減輕不超過(guò)0.5kg 治 療Treatment3. 放腹水加輸注白蛋白 *單純放腹水只能臨時(shí)改善病癥，2-3天后既恢復(fù)原狀。 *放腹水+輸注白蛋白 *方法：每日或每周3次放腹水,每次放4000ml-6000ml，也可一次放1000ml,同時(shí)輸注白蛋白40-60g * 。

13、治 療Treatment 4. 提高血漿膠體滲透壓 每周定期少量屢次輸新鮮血或白蛋白，可改善機(jī)體一般狀態(tài)，改善肝功能，提高血漿膠體滲透壓、促進(jìn)腹水消退* 。 治 療Treatment5. 腹水濃縮回輸 治療難治性腹水 方法：放腹水 (5000ml-10000ml) 濃縮處理 (500ml) 回輸 并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂* 治 療Treatment6. 腹腔-頸靜脈引流Le Veen引流 腹腔 頸內(nèi)靜脈 并發(fā)癥：腹水漏、肺水腫、低鉀血癥、DIC、感染等。 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)TIPStrans-jugular intrahepatic portosystemic shunt) 治

14、療Treatment四、門(mén)V高壓手術(shù)治療*治 療Treatment治 療Treatment1. 上消化道出血 * 搶救措施：禁食、止血、輸血、抗休克、降低門(mén)靜脈壓力，制酸、監(jiān)護(hù)等。 *預(yù)防再出血：定期內(nèi)鏡下套扎術(shù)或硬化術(shù)。 *長(zhǎng)期口服普萘洛爾、單硝酸異山梨醇酯以降低門(mén)V 壓力。 *治 療Treatment2. 自發(fā)性腹膜炎 原那么：早期、足量、聯(lián)合、二周以上 抗生素:G-菌為主,兼顧G+菌的2-3種合用;開(kāi)場(chǎng)劑量要大;可根據(jù)腹水細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。 治 療Treatment3. 肝性腦病 4. 肝腎綜合癥 * 控制誘因：上消化道大出血、感染、大量放腹水 * 嚴(yán)格控制輸液量, 量出為入, 糾正電解質(zhì)平衡 * 輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸, 提高循環(huán)血容量、改善腎血流、增加腎小球?yàn)V過(guò)率 * 特利加壓素聯(lián)合白蛋白