護(hù)理業(yè)務(wù)查房描述課件

1、護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理業(yè)務(wù)查房 股骨骨折及壓瘡的護(hù)理股骨骨折 定義：以髖部疼痛，腹股溝中點(diǎn)附近有壓痛和縱軸叩擊痛為主要表現(xiàn)的股骨頭下至股骨頸基底部骨折。壓瘡定義壓瘡（pressure sores)是指局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。 股骨解剖股骨頸骨折分型（1）I型為不完全骨折。 （2）型為完全骨折但無移位。 （3）型為骨折有部分移位，股骨頭外展，股骨頸段輕度外旋及上。 （4）型為骨折完全移位，股骨頸段明顯外旋和上移。 壓瘡的分級(jí)度(淤血紅潤期）：表皮無損傷，只是皮膚發(fā)紅，受損的皮膚為暗紅色，伴有紅腫熱痛，但解除壓迫30分鐘以上發(fā)紅

2、尚無改善者，此期為急性炎癥反應(yīng)期。 度(炎性浸潤期）：受損皮膚為紫紅色，紅腫擴(kuò)大，皮下有硬結(jié)；皮膚變薄，有炎性滲出，表面有大小不一的水皰，極易破潰，伴有疼痛，無壞死組織。 度（淺度潰瘍期）：表皮水皰破潰，可露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后則有膿液覆蓋，繼而淺層組織壞死，形成淺表潰瘍，患者痛感加重 度（壞死潰瘍期）：為壓瘡嚴(yán)重期。感染向深部發(fā)展，可深達(dá)骨骼；壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。嚴(yán)重時(shí)可引起敗血癥和膿毒敗血癥，危及生命 股骨骨折并發(fā)癥褥瘡 墜積性肺炎 膝關(guān)節(jié)僵硬 骨折不愈合 骨頭缺血性壞死靜脈栓塞 髖關(guān)節(jié)周圍骨化性肌炎 病例分析患者女性，81歲，因意識(shí)障礙，四肢攣縮13余

3、年加重2月于2012年1月30日15:30由輪椅推送入院，入院時(shí)體溫36.7，脈搏100次每分，血壓102/61 左右臀部可見一約2到3厘米皮膚破潰，可見少許膿性分泌物，左、右肩胛部，右手肘部可見一大小約2乘3厘米的皮膚破潰，無分泌物入院診斷：1 腦出血后遺癥 2 多發(fā)性腔隙性腦梗塞 3 高血壓病2級(jí) 4 冠心病 5 壓瘡四度 6 腦萎縮 7 慢性支氣管炎 8 左股骨粗隆粉碎性骨折術(shù)后 9 左股骨髁上骨折股骨骨折的臨床表現(xiàn) 1)畸形2)疼痛3)腫脹4)功能障礙5)患側(cè)大粗隆升高實(shí)驗(yàn)室及其他檢查時(shí)間生化血?dú)?012-1-30尿素9.78 K 3.39血紅蛋白115酸堿液7.495 CO232標(biāo)準(zhǔn)

4、碳酸鹽2012-1-31白蛋白 32.3 血糖6.55二氧化碳分壓2012-2-13分泌物培養(yǎng)無菌生長CT結(jié)果左股骨上段陳舊性骨折，術(shù)后改變鋼板螺絲釘固定中下端粉碎性骨折，成角嵌頓骨質(zhì)疏松治療入院后醫(yī)囑予以吸氧，遙測心電監(jiān)護(hù)，奧拉西坦，乙酰谷酰胺，哌拉西林他唑巴坦，鹽酸溴已新，痰熱清，鹿瓜多肽，小牛血清去蛋白，丙氨酰谷氨酰氯化納，頭孢他定護(hù)理上給予的措施，2月5日留置胃管，2月6日留置導(dǎo)尿，2月13日營養(yǎng)液，胃管注入Tid，并且給予了口腔護(hù)理，會(huì)陰抹洗，睡氣墊床，傷口換藥，神燈照射2月15日予以重組人粒細(xì)胞刺激因子皮下注射2月16日予以懸浮紅細(xì)胞300毫升輸入患者目前情況患者呈癡呆狀，四肢攣縮

5、，間歇性發(fā)熱，最高可達(dá)39.9攝氏度，極度消瘦，全身多處壓瘡，左下肢膝關(guān)節(jié)淤青變形1 疼痛相關(guān)因素 與組織炎癥有關(guān) 與組織缺血、缺氧有關(guān) 與體位不適有關(guān) 與臥床過久有關(guān) 與局部受壓有關(guān) 與骨折變形有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 主訴疼痛消除或減輕 能運(yùn)用有效方法消除或減輕疼痛 護(hù)理措施 觀察、記錄疼痛性質(zhì)、程度、時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴癥狀及誘發(fā)因素。 調(diào)整舒適體位 精神安慰和心理疏導(dǎo)。 指導(dǎo)病人應(yīng)用松弛治療2 營養(yǎng)失調(diào)相關(guān)因素 與機(jī)體代謝率增高有關(guān)（如高熱、感染)， 與缺乏正確的營養(yǎng)知識(shí)有關(guān)。 與食欲下降有關(guān)：如機(jī)體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態(tài)時(shí)。預(yù)期目標(biāo)1 能攝入足夠的營養(yǎng)素。2 營養(yǎng)狀態(tài)有所恢復(fù)。護(hù)

6、理措施1給予鼻飼流質(zhì)，2每天口腔護(hù)理2次3注意監(jiān)測病人血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變化情況。3 感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素 與置導(dǎo)尿有關(guān) 與排便有關(guān) 與長期臥床有關(guān) 與營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)1 減少感染發(fā)生護(hù)理措施 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作按時(shí)換藥，保持傷口敷料清潔干燥，每天傷口換藥兩次，如有滲濕及時(shí)換藥嚴(yán)密 監(jiān)測生命體征， 嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象 給予病人營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食5 按醫(yī)囑使用抗菌素，控制感染4 有皮膚受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素 與局部持續(xù)受壓有關(guān)（與長期臥床有關(guān)） 與皮膚脆弱有關(guān)。 與營養(yǎng)不良有關(guān)。 與體液刺激有關(guān)。 與皮膚水腫有關(guān)（與皮膚感覺障礙、骨折有關(guān)）。預(yù)期目標(biāo) 患者完整的皮膚無破損 破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。護(hù)理措施 保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時(shí)換藥。 定時(shí)按序協(xié)助病人變換體位。 衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣。老年水腫、皮膚感覺障礙、營養(yǎng)不良者：內(nèi)衣褲、襪子，選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗 增減衣物及時(shí)、適宜5 自理缺陷相關(guān)因素 與癡呆有關(guān)。 與臥床有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)病人臥床期間生活需要得到滿足。護(hù)理措施1 評(píng)估病人的自理能力2 協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）3保持皮膚