機(jī)械通氣中血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件

1、機(jī)械通氣中血?dú)夥治雠c酸堿平衡南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院喻文亮血?dú)夥治鍪轻t(yī)生的眼睛 O2血?dú)夥治觯?CO2 酸堿平衡 酸堿平衡紊亂的分析程序酸堿平衡的分析程序Step 1: 酸血癥抑或堿血癥 7.35 to 7.45 = 正常 7.45 = 堿血癥如何判斷原發(fā)性繼發(fā)性酸堿紊亂If the pH is lower than predicted then you likely have a primary metabolic acidemia as wellIf the pH is higher than predicted then you likely have a primary metab

2、olic alkalemia as wellpH的生理影響死亡抽搐心律失常激惹正常昏睡昏迷死亡酸堿平衡紊亂分析Step 2: 分析 PaCO2 正常 = 35 to 45 mm Hg 高碳酸血癥 = 45 mm Hg 低碳酸血癥 = 35 mm HgPaCO2 pH關(guān)系預(yù)測(cè) (Beachey & Malley)PaCO2 變化pH 變化降低 增高10 mmHg (eg. 4030)0.10 eg.7.407.50)增高降低10 mmHg (eg. 4050).06 (7.407.34)酸堿平衡紊亂的分析Step 3: 分析 HCO3- 正常 = 22 to 26 mEq/L 酸血癥 = 26

3、mEq/LHCO3 - pH 關(guān)系HCO3- 變化pH 變化降低降低9 mEq/L (eg. 2415)0.20 (eg. 7.407.20)增高增高16 mEq/L (eg. 2440)0.20 (eg7.407.60)酸堿平衡紊亂的分析Step 4: 評(píng)估代償 pH 7.35 - 7.45 = 完全代償 已代償= 慢性 未代償 = 急性 代償并不糾正固有的酸堿紊亂restores (or nearly restores) pH to normal range混合酸堿平衡紊亂Those disturbances that drive pH in the same directionEg. A

4、cute or Combined Respiratory and Metabolic AcidemiaThose disturbances that drive pH in opposite directionsEg. Acute or Combined Respiratory Acidemia and Metabolic Alkalemia常見(jiàn)兩重酸堿平衡紊亂代酸合并呼酸心跳呼吸驟停嚴(yán)重肺水腫代酸合并呼堿水楊酸鹽中毒膿毒血癥常見(jiàn)兩重酸堿紊亂代堿合并呼酸COPD 伴利尿劑或嘔吐代堿合并呼堿嚴(yán)重肝病伴嘔吐酸堿平衡紊亂例舉彌散階梯PIO2 = 760 mm Hg x 0.21 = 159 mm H

5、gPIO2 (濕化) = (760 47) x 0.21 = 149 mm Hg呼吸商 (R = 0.8)R = VCO2/VO2O2 消耗 250 mL/minCO2 產(chǎn)生 200 mL/min肺泡內(nèi)氣體平衡PAO2 = PIO2 (PaCO2) 1.25PAO2 = PIO2 PaCO2 (if FIO2 0.60)Fig. 7-2氧在血液中的形式物理溶解氧 化學(xué)結(jié)合氧 物理溶解氧 動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）：血液中物理溶解氧所產(chǎn)生的壓力 （mmHg或kpa) （1 kPa=7.5 mmHg）正常值cbrc.ca動(dòng)脈血混合靜脈血72小時(shí)的足月新生兒PaO2臨床意義PaO2：高壓氧機(jī)械通氣Pa

6、O2：通氣功能或換氣功能障礙；心功能障礙，右左分流PaO2臨床意義輕度低氧血癥：60 mmHg 80 mmHg或年齡預(yù)計(jì)值可不氧療 中度低氧血癥：40 mmHg60 mmHg應(yīng)予氧療 重度低氧血癥：20 mmHg40 mmHg加強(qiáng)氧療PaO2臨床意義60 mmHg 呼吸衰竭；40 mmHg 乳酸產(chǎn)量 PvO2：正常：3545 mmHg 平均40 mmHg 亨利（Henry）氣體溶解定律 如溫度不變，氣體溶解于溶媒中的氣體量與該氣體的分壓成正比，其溶解系數(shù)為該氣體在溶媒中的溶解度。 O2的溶解系數(shù)：0.0031ml/mmHg. 100ml 化學(xué)結(jié)合氧 Hb+O2 HbO2 1g Hb結(jié)合氧1.3

7、4mlSaO2:動(dòng)脈血氧飽和度: HbO2占全部Hb的百分比 HbO2SaO2= 100% HbO2+Hb 正常值:9598%。 血液中物理溶解氧比例很小，但很重要： 氧 物理溶解氧 化學(xué)結(jié)合氧。氧離曲線氧離曲線 SaO2與PaO2 正相關(guān)，曲線呈“S”型， 陡直段； PaO2 60 mmHg 右移：PHPCO2溫度2.3DPG 左移：PHPCO2溫度2.3DPG 一般； PaO2 =60 mmHg時(shí)SaO2=90%P50：SaO2為50%時(shí)的PO2正常：26.6 mmHg，:提示曲線左移，:提示右移。369法則： CaO2動(dòng)脈血中O2的含量 =物理溶解氧 + 化學(xué)結(jié)合氧 CaO2=HbSaO

8、21.34 + PaO20.0031 正常：1821ml% 氧合比 - PaO2/PAO2 PaO2/PAO2比 P(A-a)O2 好正常值大于 75 % (or 0.75)若小于0.55，說(shuō)明存在嚴(yán)重?fù)p害氧合比-PaO2 / FiO2正常： 400 mmHg ARDS ：200 mmHgALI：300 mmHg PaO2/FiO2計(jì)算. 100 mmHg 0.21 = 500 OR100 mmHg 21 % = 5 正常值 = 4 5 (400-500)比值越小，損害越重： 400-500, 正常，200-390 = 中度, 200 重度沒(méi)有把 PaCO2 變化考慮進(jìn)去肺泡動(dòng)脈氧分壓差P(A

9、-a)O2 or A-aDO2 正常值 = 10 mm Hg (成人 60 歲, FiO2 = 0.21) 但易變隨年齡增長(zhǎng)而增高可隨體位變化而變化P(A-a)02 PAO2 PaO2增加，表明功能性分流增加FiO2 40，死亡率極高，需用ECMO；20-25，病死率在50%左右。動(dòng)態(tài)評(píng)估二氧化碳運(yùn)輸 （1）物理溶解CO2 溶解系數(shù) ：0.03mmol/mmHgL (2) 化學(xué)結(jié)合CO2：HCO3- （3）氨基甲酰血紅蛋白： HHbCO2 (4) 極少量的H2CO3， 動(dòng)脈血漿CO2總量=HCO3-+PaCO2=24+400.03=25.2mmol/L CO2，H2CO3-，and H+ 平衡

10、CO2 = 有氧代謝產(chǎn)物200 mL/min平均組織中 PCO2 = 46 mm Hg毛細(xì)血管中 PCO2 = 40 mm HgPvCO2 = 46 mm Hg肺泡 PCO2 = 40 mm Hg 含量(ml/100ml) %二氧化碳總量 48.5 100溶解的二氧化碳 2.5 5.15HCO3- 43.0 88.66氨基甲酰Hb 3.0 6.19H2CO3 極少 動(dòng)脈血中二氧化碳的形式物理溶解CO2 PaCO2：物理溶解于動(dòng)脈血中的CO2所產(chǎn)生的張力（mmHg）正常值：3545 mmHg 平均值:40 mmHg。 PaCO2臨床意義 （1）判斷肺泡通氣量是否正常：正常：肺泡通氣量正常PaCO

11、2: 通氣過(guò)度PaCO2: 通氣不足（2）酸堿失衡的判斷：PaCO2臨床意義（3) 型呼衰標(biāo)準(zhǔn)：50 mmHg (4) 肺性腦?。?6570 mmHg（5）呼吸機(jī)指征： 70 mmHg。 酸堿基本理論 酸堿概念 : 凡在水中放出H+者為酸， 接受H+者為堿 H2CO3酸 H+ + HCO3-堿 pH = -logH+ 表示酸堿度。 水： 7 血：7.357.45. Henderson-Hassclbach 方程式（H-H方程式） H2O+CO2 H2CO3 H+ + HCO3- HCO3-pH = PK + log .PaCO2 PK=6.1 =0.03mmol/mgL (1)pH、PCO2、

12、 HCO3-三個(gè)變量一定符合HH公式，若三值代入公式等式不成立，必表明報(bào)告有錯(cuò)誤，（2）pH值是由HCO3-/PaCO2決定的 正常：HCO3- /PaCO2 = 24/0.0340=20/1,只要HCO3-/PaCO2在20/1,血液中的PH就不變, (3)人體內(nèi)HCO3-或PaCO2任何一個(gè)發(fā)生變化都會(huì)引起另一個(gè)變量繼發(fā)(代償)改變,使HCO3- /PaCO2趨向正常. (4)代償規(guī)律,原發(fā)失衡必大于代償?shù)淖兓蚀鷥斨荒苁筽H趨向正常，但決不會(huì)使pH恢復(fù)到原有水平，故原發(fā)失衡決定了pH是偏酸或偏堿。（5）超出最大代償范圍，應(yīng)考慮為混合性酸堿失衡的存在酸堿平衡的調(diào)節(jié)： 1、緩沖系統(tǒng)：最敏感

13、 ，即刻起反應(yīng)2、肺：10分鐘半小時(shí)3、離子交換：2 4小時(shí)4、腎臟：最遲，但維持時(shí)間久 （一）緩沖系統(tǒng)： BHCO3-/H2CO3 、 H2PO4- /HPO42-其緩沖能力和肺調(diào)節(jié)CO2及腎調(diào)節(jié)HCO3-的能力密切相關(guān) （二）腎的調(diào)節(jié)排H+ 重吸收HCO3- 72時(shí)完成（三）肺的調(diào)節(jié)H+ ：代償性過(guò)度通氣H+ ：呼吸淺慢，減少CO2排出 （四）離子交換： 細(xì)胞內(nèi)外離子交換，腎臟離子交換規(guī)律：互為因果； 酸中毒：高Cl-、高K+ 堿中毒：低Cl- 、低Na+、 低K+ 酸堿失衡： 單純性酸堿失衡： 呼酸、呼堿、代酸、代堿， 代償、失代償混合性酸堿失衡，二重、三重，僅呼酸與呼堿不能并存 （1）

14、pH： 受呼吸、代謝共同影響正常值：7.357.457.35： 酸血癥7.45: 堿血癥 正常范圍：1、正常人2、代償性、3、混合性 （2）PaCO2 受呼吸，代謝雙重影響 HCO3-/PaCO2PaCO2：呼酸或代堿代償PaCO2：呼堿或代酸代償（3）HCO3-： 實(shí)際碳酸氫鹽（acute bicarbonate ,AB）意義：血液標(biāo)本在實(shí)際條件下測(cè)到的HCO3-。正常值：2227mmol/L，平均值24mmol/L受呼吸、代謝雙重影響 ：代堿 或呼酸代償 ：代酸 或呼堿代償 （4）AG：（anion gap） 電中和規(guī)律，體內(nèi)任何部位體液內(nèi)，陰陽(yáng)離子必須相等。血漿均=154mmEq AG=

15、UA-UC=Na+- Cl- HCO3- 正常816mmol/L AG:乳酸、酮酸、有機(jī)酸。 Na+Cl -UC： K+、Ca2+、Mg2+UA：無(wú)機(jī)酸如HPO42-、SO42- 等有機(jī)酸如酮酸、乳酸、白蛋白HCO3-UAUCAG =UA-UC= Na+ - HCO3- - Cl -Na+Cl-Cl-Cl-HCO3-HCO3-AGHCO3-AGAG高AG代酸：HCO3- =AG 酮癥，尿毒癥，乳酸血癥 高Cl-代酸: HCO3- =Cl- 腹瀉，過(guò)量補(bǔ)氯，HCO3- 代償預(yù)計(jì)公式慢性呼酸：HCO3-=0.35PaCO25.5預(yù)計(jì)HCO3- =24+0.35PaCO25.58如實(shí)測(cè)的HCO3預(yù)計(jì)

16、值，合并代堿 預(yù)計(jì)值，合并代酸，例：pH=7.39, PaCO2:70mmHg HCO3- =41mmHg 預(yù)計(jì)值 HCO3- =24+10.55.58=34.5 實(shí)測(cè)HCO3 - 4134.5，示代堿，結(jié)論呼酸并代堿。 常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式 原發(fā)失衡 原發(fā)變化 代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式 代償極限 代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=1.5HCO3+82 10mmHg 代堿 HCO3 PaCO2 PaCO2=0.9HCO3+155 55mmHg 呼酸 PaCO2 HCO3 急性： HCO3-=24+0.1PaCO2 30mmol/L 慢性： HCO3- =24+0.35PaCO23.5 45mmol/L 呼堿 PaCO2 HCO3