經(jīng)尿道前列腺電切綜合征

1、病例討論：經(jīng)尿道前列腺電切綜合征汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院程明華病例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中發(fā)生煩躁、表情冷淡、呼吸困難及低血壓患者，男，65歲，ASAII級，因進行性排尿困難1年余入院。術(shù)前診斷為前列腺III度肥大并尿潴留，擬行經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)。既往無高血壓、心臟病等病史。術(shù)前檢查血漿電解質(zhì)及肝腎功能均未見異常。常規(guī)連續(xù)硬脊膜外麻醉，選用局麻藥為3海酸氯普魯卡因，麻醉效果滿意，麻醉平面在T10以下，術(shù)中未予靜脈輔助麻醉藥物。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測ECGBP/DPMAP、RSpO。以4蛆露醇為沖洗液行TURP手術(shù)，手術(shù)歷時135min,切除前列腺組織約80克，術(shù)中有靜脈竇破裂，失血約1000ml。手術(shù)開

2、始約100min左右，患者出現(xiàn)躁動不安、呼吸急促、心動過速、寒顫、肢冷，繼而顯示表情冷淡、血壓下降、心率減慢、SpQ降低至90%A下，患者球結(jié)膜明顯水腫，聽診雙肺可聞及輕微羅音，急查血電解質(zhì)示血Na+為112mmol/L。立即給予補鈉、擴容、脫水、利尿、吸氧等綜合治療，并在行手術(shù)創(chuàng)面電凝止血后盡快結(jié)束手術(shù)。.何謂經(jīng)尿道前列腺電切綜合征？該患者應(yīng)診斷為經(jīng)尿道前列腺電切綜合征。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)transurethralresectionofprostate,TURP是用高頻電經(jīng)尿道將肥大的前列腺切除的一種手術(shù)，具有侵襲性小，出血少及恢復(fù)快的優(yōu)點，已逐步取代經(jīng)腹切除的傳統(tǒng)術(shù)式。TUR阿能引起電切綜

3、合癥transurethralresectionsyndrome,TURS。為了暴露手術(shù)野必須用不含電解質(zhì)的透明液體作膀胱灌注并持續(xù)沖洗，因此液體易經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面及切斷的前列腺靜脈或靜脈竇進入血液循環(huán)而致血容量急劇增加，使血管內(nèi)負荷加大。又由于所用沖洗液是一種無離子溶液而導(dǎo)致稀釋性離子紊亂，尤其是低鈉血癥和水中毒等，臨床上主要表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常，出現(xiàn)煩躁、表情冷淡、惡心嘔吐、呼吸困難、高血壓、低血壓、少尿、心律紊亂、視力模糊、神志迷亂、驚厥和昏迷，嚴重者可引起死亡，這就是所謂TURSTURS勺發(fā)病率可達2.5%20%死亡率0.6%5%.引起TURS勺原因有哪些？目前認為TUR曝多種

4、因素綜合作用的結(jié)果，其中包括大量非電解質(zhì)沖洗液的吸收、手術(shù)打擊、高齡體弱及術(shù)前合并有心、肺、腎疾病，某些毒性物質(zhì)的伴隨吸收等原因。產(chǎn)生TURSM根本的原因是機體對沖洗液的吸收，現(xiàn)已明確TURS臨床癥狀的發(fā)生及程度與沖洗液的吸收量呈正相關(guān)關(guān)系。沖洗液進入體內(nèi)的途徑有二條：一是經(jīng)血管內(nèi)途徑吸收，即直接通過被切開的前列腺靜脈而吸收；二是經(jīng)血管外途徑吸收，即在前列腺包膜穿孔的情況下，沖洗液可聚集于膀胱周圍疏松結(jié)締組織而被吸收，或直接進入腹腔而被吸收，或經(jīng)已切除前列腺組織的包膜層吸收。影響沖洗液吸收的因素主要包括沖洗液的灌注壓力、手術(shù)時間、切除組織的量，被切開靜脈的數(shù)量和大小、解剖變異及手術(shù)技術(shù)等。膀胱

5、內(nèi)壓對沖洗液的吸收影響很大，決定膀胱內(nèi)壓的主要因素是膀胱內(nèi)容量而非沖洗液的懸掛高度。沖洗液經(jīng)血管外吸收的閾值遠遠低于其經(jīng)血管內(nèi)吸收的閾值，一旦出現(xiàn)前列腺包膜穿孔或膀胱穿孔的情況，即使壓力較低也可能產(chǎn)生沖洗液大量吸收。而創(chuàng)面開放靜脈的數(shù)量與沖洗液吸收直接相關(guān)，因此，術(shù)中應(yīng)觀察患者出血情況，術(shù)者應(yīng)盡量減少創(chuàng)面出血而防止沖洗液吸收。當(dāng)沖洗液的吸收量較大時，細胞外液的急劇增加可產(chǎn)生水中毒和電解質(zhì)紊亂，特別是低鈉血癥。嚴重的低鈉血癥不僅可引起水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，而且還影響神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)、心肌收縮力和腦及全身重要腺體的分泌功能。水中毒不僅可誘發(fā)原有心臟病發(fā)作而且還可以引起嚴重的肺水腫、腦水腫，甚至出現(xiàn)

6、高顱壓而危及患者的生命。.TURS勺病理生理變化有哪些？血液動力學(xué)異常：TUR例期機體會產(chǎn)生一個短暫的動脈高壓期，接著出現(xiàn)動脈壓的降低，繼而進入長時間的動脈低壓期。TUR中發(fā)生TURSW人的病理生理變化進行動態(tài)分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生沖洗液大量吸收的患者在最初30min內(nèi)由于沖洗液大量快速地吸收入血導(dǎo)致血容量升高，中心靜脈壓CVP升高，電解質(zhì)由組織間液進入血漿，此期被稱為阻礙期。接著水分很快地由血漿進入組織間液，此時僅伴隨少量的電解質(zhì)轉(zhuǎn)移，被稱為泄漏期。進入泄漏期后，因為循環(huán)血容量中的水分快速進入組織間隙而使循環(huán)血容量迅速減少，引起血壓明顯降低，心、腦、腎等重要臟器血流灌注不足，從而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

7、甘氨酸的影響：當(dāng)采用1.5%的甘氨酸溶液作為TURP勺膀胱沖洗液時，甘氨酸的吸收對TURS的發(fā)生和癥狀有很大的影響。主要表現(xiàn)為：直接副作用。此與甘氨酸的吸收直接相關(guān)，包括視網(wǎng)膜電位改變，視力模糊和促使腦垂體釋放ADH這些現(xiàn)象的出現(xiàn)往往不伴有其他的TURSS狀。非直接副作用。往往在沖洗液吸收30分鐘后出現(xiàn)，包括不適、惡心、嘔吐等。高氨腦病。甘氨酸在體內(nèi)主要經(jīng)如下途徑代謝：A.在肝、腎組織中轉(zhuǎn)代謝后生成氨和二氧化碳；B.進入三竣酸循環(huán)，產(chǎn)生非必需氨基酸，如絲氨酸等；C.生成草酸鹽經(jīng)尿排出。發(fā)生TURS時吸收入血的甘氨酸主要經(jīng)過途徑一的代謝產(chǎn)氨作用而導(dǎo)致高氨血癥，致使腦合成異常的神經(jīng)介質(zhì)，阻礙正常的

8、神經(jīng)介質(zhì)如去甲腎上腺素與多巴胺的合成，從而造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂，導(dǎo)致高氨腦病。體液稀釋效應(yīng)：稀釋性低蛋白血癥。血漿蛋白濃度的降低可使血漿膠體滲透壓下降，根據(jù)Starling原理，這會促使水分從血管流入組織間隙，引起相應(yīng)器官的水腫。TURSW人發(fā)生上述癥狀時，其血漿蛋白水平一般僅為術(shù)前的50%60%稀釋性低鈉血癥。血鈉是血清電解質(zhì)中對沖洗液吸收最敏感的指標(biāo)。沖洗液的明顯吸收可使血鈉迅速下降到120mmol/L以下，臨床上表現(xiàn)為惡心、嘔吐、肌無力、反應(yīng)遲鈍等癥狀，嚴重時可發(fā)生昏迷。血鈉變化：傳統(tǒng)觀點認為低鈉血癥是血鈉稀釋的結(jié)果，故利尿應(yīng)成為糾正低血鈉的主要手段。最近的研究顯示，除血液稀釋的因

9、素外，還有以下原因也可產(chǎn)生低鈉血癥：伴隨沖洗液吸收而產(chǎn)生的滲透性利尿可以引起排鈉增加而造成鈉喪失；大量的甘氨酸吸收入血可致心房促尿鈉肽分泌過多，引起排鈉增加而使鈉喪失；經(jīng)尿排鈉致鈉的絕對喪失，這種喪失與吸收量成正比；術(shù)中失血也可導(dǎo)致失鈉。血鉀變化：可發(fā)生血鉀一過性上升10%-40%嚴重者可以導(dǎo)致心衰。目前應(yīng)用甘露醇沖洗液發(fā)生上述現(xiàn)象的時機少于應(yīng)用甘氨酸沖洗液，其機理尚不清楚。血漿滲透壓變化：通常血漿滲透壓隨血鈉下降而下降，但對接受TUR吁術(shù)的病人，即使輕中度地吸收了低滲1.2%1.5%的甘氨酸沖洗液，其血漿滲透壓也往往保持不變。有血漿滲透壓降低的病人很容易產(chǎn)生肺水腫和腦水腫。腎臟功能受損：沖洗

10、液吸收后可產(chǎn)生一個突然的滲透性利尿過程，繼而尿的分泌和排泄恢復(fù)正?；蚵杂袦p少。對僅有少量的沖洗液吸收1L的患者，沖洗液可以通過上述滲透性利尿作用而在短時間內(nèi)被完全排泄，并不產(chǎn)生典型的TURS勺癥狀。當(dāng)沖洗液吸收過多時2L，將會因TURW中產(chǎn)生的ADH的抗利尿作用而導(dǎo)致水、鈉潴留，最后損害腎臟功能。.TURS寸沖洗液大量吸收造成高血容量，為何會發(fā)生低血壓？與TURPW人低血壓相關(guān)的變量有：沖洗液吸收量、出血量、血鈉下降值、體溫下降值、切除前列腺重量、手術(shù)時間、獲得性血管容量和心血管病病史。沖洗液吸收量1000ml和體溫下降2.0C為具有統(tǒng)計學(xué)意義的低血壓危險因素。因此，TURP低血壓是多種因素共

11、同作用的結(jié)果，過量沖洗液吸收和體溫快速下降是其兩個重要原因。TURP時由于手術(shù)創(chuàng)面處于相對高的灌注壓力下，沖洗液會不可防止地通過開放的血管和淋巴管進入體內(nèi)。少量沖洗液進入后對人體影響不大，過量沖洗液吸收可以造成血流動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)低血壓或TURS過量沖洗液吸收致低血壓的可能機理為：血鈉稀釋性下降影響心臟傳導(dǎo)功能；血漿滲透壓降低引起血管內(nèi)液體向組織間隙泄漏增加，造成有效血管容量減少。過量沖洗液吸收對心血管系統(tǒng)的影響已受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛重視，但是，TURP病人圍手術(shù)期低溫常被無視。TURP手術(shù)常在21c左右室溫下進行，采用的沖洗液多為室溫，大量的21c左右的沖洗液通過人體會引起體溫的快速下降和低

12、溫。通過經(jīng)食管心超監(jiān)測證明TURPW人體溫快速下降可引起心率下降和每搏輸出量減少，致心臟每分鐘輸出量減少，幅度可達25%可引起周圍血管收縮，全身血管阻抗增加，心臟后負荷增加。病人復(fù)溫過程中可能會出現(xiàn)寒顫，這將大大增加全身耗氧量，增加心臟負擔(dān)和心肌耗氧量，造成心肌缺血。本研究證明TURPW人體溫快速下降、低血壓有明顯關(guān)聯(lián)。因此，我們認為應(yīng)常規(guī)監(jiān)測TURPW人的體溫變化并采取一定的措施以預(yù)防低溫和體溫快速下降。5.TURS勺臨床表現(xiàn)有哪些？TURS的臨床癥狀主要表現(xiàn)在循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常，其發(fā)生率及程度通常與沖洗液的吸收量呈正相關(guān)。此外，還與患者的代償能力、反應(yīng)狀態(tài)以及沖洗液的溶質(zhì)有關(guān)。循

13、環(huán)系統(tǒng)：血壓變化。TURS?期可因為沖洗液在短期內(nèi)快速、大量地吸收入血而使循環(huán)容量增高，臨床表現(xiàn)為高血壓，收縮壓可在原有基礎(chǔ)上升高2060mmHg一般高血壓發(fā)生在阻礙期末，高血容量最為明顯的時候，持續(xù)時間一般為30分鐘。隨著病情的進展，病人進入泄漏期往往發(fā)生在TUR陳末，低血容量最為明顯之時。此時收縮壓往往只有5070mmHg常伴有心動過緩。此時病人對治療反應(yīng)較差，一些嚴重的病人可能會誘發(fā)心功能不全。心率及心電圖異常。TURW期出現(xiàn)心率加快，往后可以出現(xiàn)心動過緩，心率較正常水平下降1015次/分。心電圖表現(xiàn)為竇性心動過緩，p波低平或消失，QRSM增寬，ST段下移，T波倒置，部分患者可出現(xiàn)室性心

14、動過速。假設(shè)心率過慢并伴低血壓時常可導(dǎo)致心衰。胸痛。有些病人在沖洗液開始吸收并且動脈壓升高2025mmH而出現(xiàn)胸痛的癥狀。此種胸痛大多持續(xù)10min左右或當(dāng)動脈壓降低后自行緩解，其機理尚不清楚。呼吸道癥狀。呼吸困難是TURS勺常見癥狀，可能是沖洗液吸收后在肺中滲出影響肺泡通氣換氣功能所致。繼續(xù)發(fā)展后可導(dǎo)致發(fā)綃和肺間質(zhì)水腫。全肺水腫一般發(fā)生在阻礙期末，低血壓開始出現(xiàn)時。中等度的代謝性酸中毒可以加重呼吸道癥狀，但只有當(dāng)肺水腫或腦病損害時，血pH值才會降到危險值。少尿、無尿。少尿、無尿易發(fā)生于血鈉明顯降低的病人，且病人術(shù)后常規(guī)進行膀胱沖洗，癥狀常被無視。神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚感覺異常。部分應(yīng)用甘氨酸作沖洗液

15、的病人會在沖洗液大量吸收后產(chǎn)生皮膚燒灼、搔癢感，持續(xù)約23分鐘。其原因可能是由甘氨酸對周圍神經(jīng)的刺激作用所引起的。一過性黑視。部分應(yīng)用甘氨酸作沖洗液的病人會在手術(shù)結(jié)束前出現(xiàn)視物模糊，嚴重者可在出現(xiàn)視物模糊510分鐘后發(fā)生一過性全盲。其機理在于甘氨酸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜神經(jīng)遞質(zhì)的阻滯劑，大量的甘氨酸吸收干擾了中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞的正常功能。有研究認為血中高甘氨酸水平可導(dǎo)致異常的腦電活動，從而改變視聽閾值。頭部不適。主要表現(xiàn)為急驟發(fā)生頭痛、惡心嘔吐、無意識行動和行為混亂。當(dāng)血鈉低于120mmol/L時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損進一步加重，可以出現(xiàn)肌肉震顫、肢體運動不協(xié)調(diào)、意識障礙和昏迷，最后出現(xiàn)

16、肺水腫、腦水腫。就血管外吸收而言，其癥狀及血生化改變與血管內(nèi)吸收相似。但其起始較晚且過程延長，且伴有下腹不適、脹痛等癥狀。6.如何早期診斷TURS對TURS的診斷治療不及時往往可以導(dǎo)致嚴重的后果，甚至引起死亡。故但凡在手術(shù)中出現(xiàn)不可解釋的生命體征異常、神志或尿量變化土應(yīng)高度疑心TURS假設(shè)出現(xiàn)TURS的典型臨床表現(xiàn)以及血生化改變即可做出診斷。監(jiān)測沖洗液的吸收量也是幫助做出正確診斷以及判斷病情和指導(dǎo)治療的重要方法。血清鈉是TURSt直接和敏感的指標(biāo),血清鈉在手術(shù)60min開始下降，100min顯著下降。血清鈉下降與沖洗液吸收呈正相關(guān)，機體每吸收1000ml沖洗液，血清鈉平均下降58mmol/L。

17、有學(xué)者認為患者假設(shè)無臨床癥狀，但血清鈉水平下降到125mmol/L或更低，則可診斷為TURS6.怎樣對TURSS行綜合治療？對TURSS盡早做出診斷，及早診斷對治療效果和預(yù)后幫助極大。早期出現(xiàn)的輕、中度的高血壓往往不需要治療。胸痛通常在出現(xiàn)后515分鐘內(nèi)自行緩解，否則可予吸氧或舌下含硝酸甘油等治療。發(fā)綃可以通過吸氧、維持電解質(zhì)平衡來治療。低血壓必須及早治療以免發(fā)展成為不可逆的休克和腎功能衰竭。低血壓治療應(yīng)保持動脈收縮壓不低于100mmHg而不是要立即恢復(fù)到術(shù)前水平。如血清鈉降低8mmol/L,應(yīng)盡早結(jié)束手術(shù)，如血清鈉降低至125mmol/L,應(yīng)立即終止TUVP或改開腹，防止低鈉血癥進一步發(fā)展，

18、確?；颊叩纳踩］p度的低鈉血癥可以通過利尿來治療。對血鈉低于120mmol/L的中、重度低鈉血癥的治療目前還存在爭論。部分學(xué)者反對使用高滲鹽水，他們認為這可能引起血管容量負荷過重和引起肺水腫。另有主張應(yīng)用高滲鹽水，認為應(yīng)用高滲鹽水不僅不會導(dǎo)致CVP升和肺水腫，相反可以迅速糾正由于稀釋性低鈉血癥所引起的低血壓、心律失常和腦水腫等表現(xiàn)，加速康復(fù)，降低死亡率。當(dāng)血鈉濃度v90mmol/L時，目前所有的方法其療效均不佳，病人常死于心衰。對無尿的患者，在已給予全身支持治療并且收縮壓恢復(fù)到正常范圍時可以采用利尿措施。目前多數(shù)學(xué)者認為應(yīng)用高滲甘露醇較神利尿劑為佳。因為甘露醇在產(chǎn)生利尿作用時，通過腎臟排鈉

19、的作用較神利尿劑為少，故不會因為在利尿過程中大量排鈉而加重低鈉血癥。應(yīng)該認識到無尿持續(xù)時間過長可以導(dǎo)致腎臟功能永久性損害，故應(yīng)及時處理。另外，TURP術(shù)中可出現(xiàn)心肌損害，心肌酶升高，并認為與術(shù)中電灼前列腺組織有關(guān)；術(shù)中發(fā)生肺栓塞及急性溶血性腎功能衰竭也有報道；術(shù)中還可能出現(xiàn)菌血癥、敗血癥。因此，對于特殊的TUR中術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)綜合考慮和治療。7.怎樣才能減少TURS的發(fā)生？減少沖洗液的吸收：嚴格手術(shù)指征，前列腺重量小于30g為宜；提高手術(shù)技巧，認清解剖標(biāo)志，防止切破前列腺被膜及膀胱穿孔；縮短手術(shù)時間：手術(shù)時間以1h左右為宜；降低沖洗壓力，沖洗壓力控制在3.92kPa5.89kPa,在保證術(shù)野清晰

20、的情況下盡量減少沖注液的靜脈逆流。防止全身麻醉：可盡量早發(fā)現(xiàn)TURSB勺癥狀及穿孔后的體征。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)不可控制的高血壓時應(yīng)及時中止手術(shù)。選擇適當(dāng)?shù)臎_洗液：理想的沖洗液應(yīng)具備以下條件：無毒，無菌；能維持機體滲透壓，不溶血；低導(dǎo)電性；透明度高，結(jié)晶性低；價格廉價，易于制備；有利尿作用。目前臨床常用的沖洗液有：葡萄糖液。常用低滲液（4%溶3）或等滲溶液（5%溶液），優(yōu)點是不溶血、不導(dǎo)電，價廉。缺點為透明性較差，影響觀察，粘度大使手套、器具發(fā)粘影響操彳,使術(shù)后血糖升高。甘氨酸液。甘氨酸液為非必需氨基酸，易通過血腦屏障，等滲液為2.1%溶液。為減少甘氨酸吸收并發(fā)癥，常用1.1%或1.5%溶液，優(yōu)點為偶導(dǎo)電