房顫患者對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估詳解

1、房顫患者(hunzh)對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估首都醫(yī)科大學(xué)附屬(fsh)北京安貞醫(yī)院杜昕共三十頁華法林預(yù)防房顫腦卒中臨床(ln chun)研究62%共三十頁ESC 2011CHADS2 2者OAC服用(f yn)率有房顫史，CHADS2 2OAC* P 0.005 vs. 北美*共三十頁中國(guó)卒中合并(hbng)AF抗栓治療現(xiàn)狀ChinaQUEST 研究62個(gè)中心(zhngxn),4782例卒中,10%合并AF,平均72歲OAC服用率未卒中8%卒中住院11%出院3月13%出院12月10%Int J Stroke 2011;10: 1747共三十頁抗凝期間(qjin)大出血年發(fā)生率大出血年發(fā)生率%平均(pn

2、gjn)1.2%/年共三十頁CHADS 2 計(jì)分(j fn)的兩面性JAMA 2001: 2864Circulation 2007:2689不抗凝-1年卒中率（）抗凝-1年大出血率（）CHADS 2 計(jì)分(j fn)共三十頁老年(lonin)房顫患者應(yīng)用華法林13.1%4.7%嚴(yán)重(ynzhng)出血多發(fā)生于服藥的90天內(nèi) 缺血性卒中高危的患者華法林致嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)更高 Circulation 2007:2689 共三十頁亞裔應(yīng)用(yngyng)華法林顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加Shen. JACC, 2007, 309共三十頁房顫患者(hunzh)最關(guān)注什么？共三十頁出血(ch xi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估(pn

3、 )出血風(fēng)險(xiǎn)比較難很多因素增加出血風(fēng)險(xiǎn)腦卒中的危險(xiǎn)因素也是出血的危險(xiǎn)因素出血的危險(xiǎn)因素往往是暫時(shí)存在的藥物-藥物間，藥物-食物間相互作用手術(shù)或介入治療相關(guān)INR的值出血的定義在不同研究中不相同共三十頁影響出血(ch xi)風(fēng)險(xiǎn)的因素抗凝治療強(qiáng)度抗凝管理方式常規(guī)管理、抗凝門診和自我監(jiān)測(cè)患者特點(diǎn)年齡 基因型貧血合用藥物或酒精(jijng)抗血小板藥物、NSAIDs、影響抗凝強(qiáng)度藥物既往卒中病史出血病史合并疾?。ǜ哐獕?、肝、腎功能不全）共三十頁出血風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)與抗凝治療強(qiáng)度華法林治療(zhlio)期間顱內(nèi)出血的發(fā)生率共三十頁影響出血風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)的因素治療時(shí)間(shjin)第一個(gè)月3.

4、0%第二個(gè)月-1年：0.8%/月1年后：0.3%/月大出血病史服用華法林期間再次大出血的發(fā)生率：1.3-7.2%Lip GY et al. Europace 2011;13:723-46共三十頁ATRIA出血(ch xi)評(píng)分分析(fnx)了9186例服用華法林的患者資料共三十頁HEMORR2HAGES低危：0-1分中危：2-3分高危(o wi)：4分共三十頁HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡65歲）1D吸毒或酗酒（各1分）1或2最高值9分積分(jfn)3分，提示出血高危 ，須

5、警惕，并定期復(fù)查共三十頁各種( zhn)出血評(píng)分系統(tǒng)間的比較共三十頁卒中風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)高患者抗凝治療獲益更大Circulation. 2012;125:2298-2307共三十頁出血(ch xi)風(fēng)險(xiǎn)高患者抗凝治療獲益更大Circulation. 2012;125:2298-2307共三十頁抗凝治療(zhlio)的凈獲益Circulation. 2012;125:2298-2307共三十頁臨床(ln chun)決策腦卒中30 天內(nèi)死亡率為24% 大出血30 天內(nèi)死亡率為4%-主要因?yàn)槌鲅笸Ｓ每鼓幬飳?dǎo)致的腦卒中引起 出血危險(xiǎn)評(píng)估并非用于決策是否應(yīng)用抗凝藥HAS-BLED 評(píng)分3分提示規(guī)

6、律監(jiān)測(cè)和隨訪，并不是停用或不用抗凝藥物 出血危險(xiǎn)評(píng)估的意義在于提醒醫(yī)生考慮可能糾正的危險(xiǎn)因素，如未控制的血壓，波動(dòng)大的INR，同時(shí)合用(hyng)阿司匹林/NSAIDs等藥物共三十頁如何理解臨床研究(ynji)中報(bào)告的大出血大出血有臨床顯著意義的出血定義中包括(boku)無癥狀的血紅蛋白降低2-3g/dL、穿刺部位出血和鼻出血胃腸道出血治療的進(jìn)步使大出血的后果顯著減小共三十頁監(jiān)測(cè)(jin c)INR每月監(jiān)測(cè)一次：TTR 50%每周監(jiān)測(cè)一次：TTR 85%14項(xiàng)患者(hunzh)自我監(jiān)測(cè)研究的薈萃分析：顯著降低TE、死亡率和大出血提高TTRLancet 2006；367:404-11共三十頁阿司

7、匹林( s p ln)在房顫腦卒中預(yù)防中的作用抗血小板藥物使卒中率降低22%單用阿司匹林的研究顯示，卒中的發(fā)生率降低 19% (135) ，死亡率降低14%(731)這一結(jié)果(ji gu)主要是SPAF-1引起的 阿司匹林325 mg/天，卒中率降低42%隨著年齡增長(zhǎng)，華法林的益處增加而阿司匹林的益處減少阿司匹林不能降低75歲以上老年人卒中率共三十頁阿司匹林( s p ln)并不比華法林更安全大出血(ch xi)（包括顱內(nèi)出血(ch xi)）的發(fā)生率并沒有顯著差別年齡越大，華法林的優(yōu)勢(shì)越明顯大出血年發(fā)生率腦卒中年發(fā)生率8080Stroke. 2009;40:1410-1416華法林阿司匹林共三

8、十頁NOAC均減少(jinsho)顱內(nèi)出血JACC 2012; 59:1413共三十頁謝謝(xi xie)！共三十頁和患者共同(gngtng)決策（SDM）阿司匹林( s p ln)治療華法林治療共三十頁Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged study, BAFTA): a randomised contro

9、lled trial. Lancet 2007;370:493503.21. Rash A, Downes T, Portner R, YeoWW, Morgan N, Channer KS. A randomisedcontrolled trial of warfarin versus aspirin for stroke prevention in octogenarians with atrial fibrillation (WASPO). Age Ageing 2007;36:151156.22. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Evaluation

10、of risk stratification schemes for ischaemicstroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: TheSwedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J 2012;33:15001510.23. Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J, Lane DA, Ahlehoff O, Hansen ML, Raunso J,Tolstrup JS, Hansen PR, Gislason GH,

11、Torp-Pedersen C. Risks of thromboembolismand bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation:a net clinical benefit analysis using a real world nationwide cohortstudy. Thromb Haemost 2011;106:739749.共三十頁內(nèi)容摘要房顫患者(hunzh)對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。62個(gè)中心,4782例卒中,10%合并AF,平均72歲。Int J Stroke 2011。CHADS 2 計(jì)分的兩面性。JAMA 2001: 2864。CHADS 2 計(jì)分。缺血性卒中高危的患者(hunzh)華法林致嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。出血的危險(xiǎn)因素往往是暫時(shí)存在