護(hù)理科研項(xiàng)目及科技成果申報

1、 早期發(fā)現(xiàn)識別(shbi)患者危險共四十六頁病例(bngl)1患者王XX，女性，72歲，69Kg，因診斷“食管癌”入院行手術(shù)治療。既往體健，無心肺疾患史。手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后第14天，辦好出院手續(xù)后，患者走出病房大門后突然倒地，意識(y sh)喪失，呼吸及心跳驟停。共四十六頁病例(bngl)2患者李XX，男性，79歲，51Kg， “胃癌根治術(shù)”后3年復(fù)發(fā)入我院化療。高血壓病20余年，間斷服藥控制于140-160/90-100mmHg入院第二天中午，患者出現(xiàn)(chxin)胸痛，可忍受。下午5時，胸痛加重，伴氣喘、大汗及氧飽和度下降。心電監(jiān)護(hù)：HR 162 次/ 分 Bp 75/37m

2、mHg SPO2 79%(鼻導(dǎo)管吸氧5升/分)。神志淡漠，不能言語回答。共四十六頁危險(wixin)的定義危險是機(jī)體所處的一種狀態(tài)或表現(xiàn)有可能對機(jī)體產(chǎn)生損害(snhi)，甚至導(dǎo)致死亡有低危、中危和高危程度之分具有相互可轉(zhuǎn)化性高危患者重癥患者共四十六頁早期(zoq)發(fā)現(xiàn)重要性贏得時間明確診斷早期干預(yù)(gny)減少隱患共四十六頁早期(zoq)識別困難性年輕患者，耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚。免疫抑制患者，應(yīng)激反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不明顯。合并癥多，容易遺漏。特殊疾病，如突發(fā)惡性心律失常(xn l sh chn)、大面積肺栓塞等，之前難以預(yù)測。共四十六頁共四十六頁傳統(tǒng)診治(zhnzh)模式采集完整(wnzhn

3、g)病史詳細(xì)體格檢查必要輔助檢查明確診斷導(dǎo)向治療共四十六頁重癥患者(hunzh)診治模式判斷危及生命(shngmng)的異常，立即處理明確重點(diǎn)，分清主次采集病史與查體同時進(jìn)行發(fā)現(xiàn)、識別潛在的問題或病因評價代償能力共四十六頁識別(shbi)重癥患者致死性因素伴隨(bn su)癥狀干預(yù)措施評價體系共四十六頁初始(ch sh)評價共四十六頁癥狀(zhngzhung)體征意識狀態(tài)呼吸及循環(huán)尿量瞳孔及結(jié)膜腹部(f b)情況中樞神經(jīng)肢體活動皮膚情況共四十六頁病史(bn sh)第一步：抓主要特點(diǎn) 主要癥狀。如：神志，氣喘，少尿，胸痛，發(fā)熱等等(dn dn)。 重點(diǎn)放在判斷緊急問題和重要臟器儲備功能第二步：完

4、善病史 既往史，過敏史，家族史，住院史， 各系統(tǒng)回顧共四十六頁查體（ABC理論(lln)） （一）、Airway 病因： 創(chuàng)傷，藥物，出血，分泌物，嘔吐(u t)，異 物，感染，炎癥，中樞異常，等 看： 紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸肌活動， 三凹征，神志改變。 聽： 異常呼吸音，或完全聽不到。 感覺：氣流減少或沒有。 共四十六頁Breathing 中樞驅(qū)動力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或障礙。 呼吸肌力下降：疼痛，神經(jīng)肌肉病變，胸廓異常等。 肺部疾?。簹庑兀?，哮喘，肺水腫，肺栓塞， 肺炎，ARDS, COPD等。 看： 紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸肌活動， 三凹征，神志改變。 聽： 異常呼吸音，或聽

5、不到。 感覺：胸廓活動度和對稱性，氣管(qgun)位置。 共四十六頁呼吸急促是重癥患者早期最重要的獨(dú)立預(yù)測(yc)指標(biāo)共四十六頁Circulation 原發(fā)病因：缺血，心律失常，心肌病變，瓣膜(bnm)病變， 心包填塞等。 繼發(fā)病因：藥物，感染，缺氧，貧血，電解質(zhì)紊亂等 看：外周循環(huán)灌注指標(biāo)如溫度、顏色、彈性等，尿量 神志改變等。 聽：心音，節(jié)律和頻率，心臟雜音。 覺：心尖搏動，震顫，脈搏節(jié)律，奇脈等。共四十六頁動態(tài)(dngti)監(jiān)測的重要性早期發(fā)現(xiàn)高危因素評估疾病嚴(yán)重程度連續(xù)評價器官功能狀態(tài)指導(dǎo)診斷與鑒別診斷實(shí)現(xiàn)目標(biāo)性治療評價加強(qiáng)(jiqing)治療的效果共四十六頁詳細(xì)(xingx)的記錄第

6、一步：記錄基礎(chǔ)生命體征 血壓、心率、呼吸、體溫、尿量和意識狀態(tài)等。第二步：完善病歷，進(jìn)行診斷和鑒別診斷，記錄進(jìn)一步的檢查(jinch)指標(biāo) 氧合，中心靜脈壓，出入量，用藥情況，心功能狀態(tài)等。 共四十六頁化驗(yàn)(huyn)檢查常規(guī)檢查往往非常有用，不可忽視！檢查主要的生理問題： 血常規(guī)，生化，血?dú)猓娊赓|(zhì)，血糖，血乳酸(r sun)，混合靜脈血氧飽和度等。完善檢查： 胸片，心電圖，CT，彩超，微生物培養(yǎng)等共四十六頁危重癥評分(png fn)系統(tǒng)為臨床醫(yī)生提供量化、公平的指標(biāo)(zhbio)評價疾病嚴(yán)重程度評價治療的有效性質(zhì)量控制合理配置資源共四十六頁改良(giling)早期危險評分 MEWS 項(xiàng)目

7、0 分 1 分 2 分 3 分收縮壓 mmHg 心率 bpm 呼吸 次/分 體溫 意識狀態(tài) 101199 51100 914 3538.4 清醒 8110041-50 或101-110 1520 對聲音有反應(yīng) 200 或718040 或 111129 2129 或9 35 或 38.5 對疼痛有反應(yīng) 70 130 30 無反應(yīng)共四十六頁Glasgow昏迷(hnm)評分（GCS） 睜眼（E） 分值 語言（V） 分值 運(yùn)動（M） 分值 自主睜眼 呼喚睜眼 刺痛睜眼 不睜眼 4 3 2 1 語言正常 回答錯誤 含糊不清 唯有聲嘆 無語言 5 4 3 2 1 遵囑運(yùn)動 疼痛定位 逃避疼痛 肢體屈曲 肢

8、體伸直 無反應(yīng) 6 5 4 3 2 1共四十六頁CRAM評分(png fn)（外科創(chuàng)傷評分(png fn)）循環(huán) 正常毛細(xì)血管充盈時間 且 BP100mmHg 2 毛細(xì)血管充盈延遲 或 85BP100mmHg 1 毛細(xì)血管不充盈 或 BP85mmHg 0呼吸 正常 2 異常 1 無呼吸 0腹（胸）部 腹部和胸部無觸痛(ch tn) 2 腹部或胸部有觸痛 1 板狀腹或連枷胸 0 共四十六頁運(yùn)動 正常 2 僅對疼痛刺激有反應(yīng)（非去皮層(p cng)狀態(tài)） 1 無反應(yīng) （去皮層狀態(tài)） 0語言 正常 2 含糊 1 無語意 0 評分 8提示嚴(yán)重創(chuàng)傷； 9提示輕微創(chuàng)傷共四十六頁其他(qt)評分系統(tǒng)急性生理

9、與慢性健康評分（APACHE）治療干預(yù)評價系統(tǒng)（TISS）多臟器功能障礙評分（MODS）感染相關(guān)性器官功能衰竭(shuiji)評分（SOFA）器官功能障礙邏輯性評價系統(tǒng)（LODS）共四十六頁 重癥醫(yī)學(xué)(yxu) 重癥醫(yī)學(xué)是研究(ynji)危及生命的疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，提供了系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院整體實(shí)力的集中體現(xiàn)。 共四十六頁研究(ynji)特點(diǎn)器官(qgun)與器官(qgun)之間器官與組織之間組織與組織之間共四十六頁研究(ynji)內(nèi)容（一）心肺腦復(fù)蘇多器官功能障礙綜合癥血流動力學(xué)與氧輸送各

10、種休克(xik)與循環(huán)功能支持急性呼吸窘迫綜合癥與呼吸支持重癥病人的心律失常共四十六頁研究(ynji)內(nèi)容（二）腎功能衰竭與血液凈化治療人工肝支持重癥感染重癥病人的營養(yǎng)支持出血(ch xi)與凝血障礙重癥病人的評分與預(yù)后共四十六頁Company Logo休克的“三次打擊(dj)”學(xué)說 第一次打擊(dj) - 發(fā)病6小時內(nèi) 機(jī)體出現(xiàn)SIRS， 微循環(huán)障礙 毛細(xì)血管滲漏 調(diào)節(jié)機(jī)制喪失 液體治療反應(yīng)性好，應(yīng)充分復(fù)蘇共四十六頁Company Logo休克的“三次(sn c)打擊”學(xué)說 第二次打擊 - 發(fā)病48 72小時 機(jī)體出現(xiàn)MODS表現(xiàn) 液體治療應(yīng)限制(xinzh)，達(dá)到出入平衡共四十六頁Comp

11、any Logo休克(xik)的“三次打擊”學(xué)說 第三次打擊 - 發(fā)病72小時(xiosh)后 機(jī)體出現(xiàn)總體通透性增加綜合征（GIPS） 液體治療為晚期目標(biāo)導(dǎo)向性液體清除，目標(biāo)為液體負(fù)平衡 共四十六頁CVPDoes Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?Chest 2008 CVP or CVP和血容量并沒有(mi yu)明顯的關(guān)系共四十六頁CVP共四十六頁Company Logo 能夠反映右房壓，不能精確代表右心室舒張末期的壓力 早期感染CVP同臨床相關(guān)，但只是有限(yuxin)的相關(guān)CVP應(yīng)當(dāng)同其他指標(biāo)相結(jié)合來判斷液體管理

12、CVP共四十六頁Company Logo 血乳酸(r sun)（Lac）Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shockCCM 2004共四十六頁Company Logo低血壓合并乳酸4mmol/L單純低血壓單純血乳酸4mmol/L血乳酸(r sun)（Lac） 發(fā)生率 16.6% 49.5% 5.4% 死亡率 46.1% 36.7% 30%共四十六頁Company Logo 持續(xù)高乳酸同死亡率增加有關(guān)(yugun) 升高的乳酸值不僅僅與器官持續(xù)低灌注有關(guān)

13、是早期目標(biāo)治療方向之一 血乳酸(r sun)（Lac）共四十六頁小 結(jié)早期識別是防止病情惡化的重點(diǎn)。呼吸急促是重癥早期最重要的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。穩(wěn)定生命體征的行動應(yīng)該總在對原發(fā)病進(jìn)行精確診斷之前(zhqin)進(jìn)行。詳細(xì)的病史掌握非常重要。邊治療邊監(jiān)測，要動態(tài)、及時調(diào)整治療計(jì)劃。危重癥評分可幫助臨床更有效了解病情。共四十六頁以人為本真正以病人為中心。高度(god)的責(zé)任心和高尚的職業(yè)道德。終生學(xué)習(xí)的理念。重視病人的訴說和表現(xiàn)。透過現(xiàn)象看本質(zhì)。學(xué)會點(diǎn)、線、面結(jié)合，三維或四維理念。共四十六頁共四十六頁Company Logo學(xué)記 “雖有嘉肴，弗食，不知其旨也； 雖有至道，弗學(xué)，不知其善也?！惫菜氖摴菜氖?Tel:E-mail: eastsouthlover共四十六頁內(nèi)容摘要早期發(fā)現(xiàn)識別患者危險。高血壓病20余年，間斷服藥控制于140-160/90-100mmHg。高危患者重癥患者。聽： 異常呼吸音，或完全聽不到。聽： 異常呼吸音，或聽不到。指導(dǎo)診斷與鑒別診斷。血