版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領(lǐng)
文檔簡介
1、天津市第一中心醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動方案為進一步貫徹落實科學發(fā)展觀,深入開展第二屆“崗位練兵、技術(shù)比武活動”,醫(yī)務(wù)處、病案管理科將于2012年5-7月份在全院開展病歷質(zhì)量評比活動,旨在培養(yǎng)和提高醫(yī)務(wù)人員的臨床思維能力,提高對病歷書寫重要性的認識,強化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量、安全意識。一、評比對象以各科經(jīng)治醫(yī)師組為評選單位,每組提供一份2012年5月1日入院截至2012年5月31日出院的患者終末病歷。具體要求包括:非轉(zhuǎn)科病歷;外科病歷要求為術(shù)后病歷;內(nèi)科病歷要求為住院1周以上的患者病歷;產(chǎn)科病歷要求為病理產(chǎn)科病歷。二、上報時限2012年6月1日2012年6月15日。如超過此時限沒有上報,視為評比不合格;如
2、有特殊原因不能參加評比,需注明理由三、評比標準天津市終末病歷質(zhì)量檢查標準(2010版)和天津市第一中心醫(yī)院相關(guān)制度。四、評比方案整個評比過程分為三個階段。2012年6月16日-2012年6月30日:初評階段。由病案管理科質(zhì)檢醫(yī)師、質(zhì)檢護師對各科室上報的病歷進行初檢,從中選出40份較好的病歷。2012年7月1日-2012年7月15日:復評階段。由醫(yī)院病案管理委員會委員從40份初評病歷中評選出20份較好的病歷。2012年7月16日-2012年7月31日:終評階段。邀請?zhí)旖蚴胁“纲|(zhì)控中心專家從復評病歷中篩選出10份優(yōu)秀病歷。五、獎勵措施本活動將評選出優(yōu)秀病歷10份,包括一等獎1-2名、二等獎3-4名
3、、三等獎5名。評選出的優(yōu)秀病歷將在院內(nèi)醫(yī)事快訊中公示。六、聯(lián)系方式各科室登錄天津市第一中心醫(yī)院網(wǎng)站,下載天津市終末病歷質(zhì)量評分標準(2010版)和病歷質(zhì)量評比活動上報表格,將病歷質(zhì)量評比活動上報表格以科室為單位填寫完整后發(fā)送至郵箱。聯(lián)系人:曹建功,電話:6292。 2012年5月15日附件1 天津市終末病歷質(zhì)量評分標準(2010版)附件2 病歷質(zhì)量評比活動上報表格附件1天津市終末病歷質(zhì)量評分標準(2010版)醫(yī)院名稱: 科室: 病案號:項目分值檢 查 內(nèi) 容 與 評 分 標 準扣分及理由首頁5分項目齊全,確診日期、住院天數(shù)準確無誤,診斷規(guī)范,出院情況確切診斷填寫不規(guī)范或不符合ICD標準一處扣2
4、分。確診日期、住院天數(shù)及出院情況不確切一處扣1分;首頁空項一處扣0.5分;無疾病編碼一處扣0.5分首頁空白視為不合格病歷出院記錄6分一般情況齊全,診療經(jīng)過詳細具體,手術(shù)病例應包括手術(shù)時間、術(shù)式、麻醉方式、傷口愈合情況及病理結(jié)果等,出院醫(yī)囑要具體空項一處扣0.5分;診療經(jīng)過不具體扣3分;出院醫(yī)囑不具體扣2分。無出院記錄視為不合格病歷入院記錄14分(包括再入院記錄)由住院醫(yī)師書寫,在患者入院24小時內(nèi)完成。一般項目缺項一處扣0.5分;主訴不規(guī)范、不簡要、時間不確切、現(xiàn)病史癥狀不系統(tǒng)一處扣2分;主訴與現(xiàn)病史不一致扣2分;既往、個人、家族、婚姻史不確切一處扣1分;查體遺漏陽性體征或與本病有關(guān)的陰性體征
5、一處扣2分,??魄闆r無扣2分,過簡扣1分;主要診斷不規(guī)范扣2分無住院記錄視為不合格病歷首次病程10分由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫,在患者入院8小時內(nèi)完成。時間不完整或缺項一處扣0.5分;病歷特點不簡要或無重點扣2分;擬診討論無分析扣4分,分析簡單扣2分,需鑒別無鑒別診斷扣2分;診療計劃不具體扣1分無首次病程記錄視為不合格病歷三級查房主治醫(yī)師5分病人入院48小時內(nèi)有主治查房,盡可能確立診斷,思路清晰,依據(jù)充分,有鑒別診斷,治療原則明確;術(shù)后3天內(nèi)應有術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者記錄首次查房不及時扣3分,無分析扣2分,分析不到位扣1分;病歷出現(xiàn)明顯缺欠而無主治審核糾正扣3分主任醫(yī)師5分病人入院72小時內(nèi)有主
6、任查房,需在指導臨床診斷與治療中有明顯作用,查房內(nèi)容要體現(xiàn)其專業(yè)水平查房不及時扣3分;無分析扣2分;分析不到位扣1分。病歷中出現(xiàn)的明顯缺欠無主任醫(yī)師審核糾正扣2分無上級醫(yī)師查房視為不合格病歷病程記錄16分記錄時間不全、不規(guī)范一處扣0.5分;未按規(guī)定時間書寫病程記錄或缺如,一處扣1分;醫(yī)囑有搶救病程無記錄或搶救記錄完成不及時扣2分;書寫不全扣1分;更改醫(yī)囑、重要檢查結(jié)果回報無分析記錄一處扣1分;抗生素應用不規(guī)范,或無依據(jù)一處扣2分;病程未反映病情變化,特殊治療、輸血等無記錄或記錄不規(guī)范扣2分;有創(chuàng)操作記錄過簡或不規(guī)范一處扣2分;交接班或月小結(jié)不規(guī)范或缺如,一處扣1分;出院當天病程無上級醫(yī)師同意出
7、院記錄扣1分;臨終記錄內(nèi)容不全扣1-2分無有創(chuàng)操作記錄或死亡病人無搶救記錄視為不合格病歷病例討論4分病人入院兩周仍未確診須進行疑難病例討論,重大、危重及新技術(shù)或新開展的手術(shù)及探查術(shù)要進行術(shù)前討論,死亡病歷都要進行死亡病例討論符合疑難病歷討論及手術(shù)前病例討論而未討論或死亡病歷未討論扣4分,內(nèi)容簡單扣2分,書寫不規(guī)范扣1分需進行術(shù)前討論的病例無術(shù)前病例討論視為不合格病歷會診記錄5分會診申請內(nèi)容簡單,科室不明、時間不全,扣1分;會診目的不明確,會診不及時、意見簡單,治療原則不明確扣2分;會診情況病程無記錄扣2分告知與知情同意書10分各種手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)操作必須有知情同意書,告病危有病危通知書,并有患
8、方簽名,病情變化要及時向患方交待;非患者簽名的應簽署授權(quán)委托書病情變化未向患方交代,或記錄無內(nèi)容及無患方簽字一處扣3分; 病情交代有記錄,但無患方簽字一處扣2分;輸血、使用自費項目或藥物、重要及特殊檢查或治療未征得患方同意及簽字一處扣2分;非患者簽名無授權(quán)委托書或非授權(quán)委托人簽署知情同意書扣2分;各種協(xié)議書、手術(shù)同意書不規(guī)范或不恰當扣3分;放棄搶救、自動出院無患方簽名或無明確后果告知一處扣2分無手術(shù)協(xié)議書及麻醉前談話視為不合格病歷圍手術(shù)期記錄10分每例手術(shù)必須書寫術(shù)前小結(jié)及手術(shù)記錄,手術(shù)記錄要在手術(shù)后24小時內(nèi)完成,由術(shù)者或第一助手(術(shù)者簽名)書寫; 手術(shù)者術(shù)前一天應有查看患者記錄;手術(shù)安全核
9、查記錄由手術(shù)者、麻醉師及手術(shù)巡查護士于手術(shù)前共同完成并簽名;麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成并簽名;手術(shù)清點記錄在術(shù)后即刻完成;術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻完成,記錄術(shù)后患者生命體征情況及術(shù)后注意事項;術(shù)后連續(xù)三天每天至少一次病程記錄無術(shù)前小結(jié)及手術(shù)前一天術(shù)者查看患者記錄、非手術(shù)者或一助書寫的手術(shù)記錄或無術(shù)者簽名扣一處2分;無手術(shù)安全核查記錄扣5分;完成不及時或?qū)戝e或不規(guī)范及缺術(shù)后病程記錄或記錄內(nèi)容簡單一處扣2分;手術(shù)記錄完成不及時扣5分無手術(shù)記錄或麻醉記錄視為不合格病歷醫(yī)囑護理及輔助檢查5分醫(yī)囑要填寫規(guī)范、清楚、完整,與病歷內(nèi)容一致;每項醫(yī)囑開具或停止應有醫(yī)師的親筆簽名;輸血病歷中應有輸血前九項檢查報告醫(yī)囑與病歷內(nèi)容不一致一處扣2分;醫(yī)囑不規(guī)范或丟項、漏項一處扣1分;醫(yī)囑開具或停止無醫(yī)師簽名扣1分;無時間或時間不全或體溫單記錄漏項一處扣0.5分;已輸血病歷中無輸血前九項檢查報告扣2分;缺對診斷治療有重要價值的報告單扣2分書寫基本規(guī)范5分各項輔助檢查報告要規(guī)范明確,病歷書寫及簽名應規(guī)范檢查報告不規(guī)范一處扣
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 《高原疾病防治知識》課件
- 2025年分期付款化妝品購買合同
- 2025年P(guān)PP項目合作物資保障協(xié)議
- 二零二五年海洋工程建設(shè)項目施工合同6篇
- 二零二五年度PVC管材綠色制造技術(shù)合作合同3篇
- 2025年度新能源發(fā)電項目租賃合同3篇
- 2025版學校圖書館古籍保護與展示工程合同3篇
- 二零二五年度航空航天器研發(fā)與測試合同4篇
- 2025年度住宅小區(qū)物業(yè)管理權(quán)轉(zhuǎn)讓與社區(qū)安全防范協(xié)議
- 二零二五年度文化創(chuàng)意產(chǎn)業(yè)經(jīng)營授權(quán)協(xié)議
- 國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的406種中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案和臨床路徑目錄
- 2024年全國甲卷高考化學試卷(真題+答案)
- 汽車修理廠管理方案
- 人教版小學數(shù)學一年級上冊小學生口算天天練
- (正式版)JBT 5300-2024 工業(yè)用閥門材料 選用指南
- 三年級數(shù)學添括號去括號加減簡便計算練習400道及答案
- 蘇教版五年級上冊數(shù)學簡便計算300題及答案
- 澳洲牛肉行業(yè)分析
- 老客戶的開發(fā)與技巧課件
- 計算機江蘇對口單招文化綜合理論試卷
- 成人學士學位英語單詞(史上全面)
評論
0/150
提交評論