CHFS2010射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識

1、CHFS2010射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識一.前言2001年5月，我國第三屆全國心力衰竭會議曾提出舒張性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2007年公布的國內(nèi)慢性心力衰竭診治指南也對該問題進(jìn)行詳細(xì)闡述。由于對心力衰竭機(jī)制研究不充分，難以便捷準(zhǔn)確地評估心室舒張功能，舒張性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)始終不統(tǒng)一。2007年歐洲心臟病協(xié)會(AssociationsoftheEuropeanSocietyofCardiology,ESC)發(fā)布新的專家共識，規(guī)范了舒張性心力衰竭的診治，具有重要意義。結(jié)合近幾年舒張性心力衰竭的進(jìn)展，有必要更新我國的專家共識。2005年ESC及美國心臟病學(xué)會(theAmericanCo

2、llegeofCardiology，ACC)和美國心臟病協(xié)會(AmericanHeartAssociation，AHA)的指南均放棄了舒張性心力衰竭的提法，改為左心室射血分?jǐn)?shù)正常(heartfailurewithnormalleftventricularejectionfraction,HFNEF)或左心室射血分?jǐn)?shù)尚保留的心力衰竭(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction，HFPEF)。名稱的改變與心力衰竭是一個綜合征(singlesyndrome)還是兩個綜合征(twosyndrome)的觀點及爭論有關(guān)。一個綜合征：舒張

3、功能不全不是孤立存在的，而是從舒張功能正常一受損一收縮功能不全的連續(xù)的過程，即由HFNEF逐漸演變成射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction，HFREF)。支持證據(jù)包括：(1)HFNEF患者即使左心室整體收縮做功正常，但已有組織多普勒左心室長軸速度降低，組織多普勒速度從HFNEF到HFREF呈連續(xù)性的下降1-6；(2)收縮性心力衰竭也伴有舒張功能不全，而且舒張功能不全與癥狀相關(guān)性好于左心室射血分?jǐn)?shù)(leftventricularejectionfraction，LVEF)7，8；(3)舒張性心力衰竭的起

4、源與所有的心力衰竭沒有差別，即膠原在間質(zhì)沉積的增加和細(xì)胞基質(zhì)蛋白的改變9，10；(4)HFNEF患者左心室容積已有增加，提示該類患者實際上已經(jīng)出現(xiàn)左心室重構(gòu)11；(5)高血壓性心臟病和終末期肥厚型心肌病逐步從向心性重構(gòu)進(jìn)展為離心性重構(gòu)12-14?；谏鲜鲈?，目前難以嚴(yán)格界定舒張功能不全在心力衰竭發(fā)展中的作用，因此將射血分?jǐn)?shù)未降低的那部分心力衰竭患者稱為HFNEF或HFPEF比舒張性心力衰竭更恰當(dāng)。所謂兩個綜合征是指心力衰竭不是單一綜合征而是兩個綜合征，一種LVEF降低，另一種LVEF正常但存在特殊機(jī)制引起舒張功能不全。支持證據(jù)包括:(1)收縮性心力衰竭表現(xiàn)為離心性左心室肥厚(左心室室壁重量/

5、容積比值低)，舒張性心力衰竭為向心性左心室肥厚(左心室室壁重量/容積比值高)15-20；(2)舒張性心力衰竭心肌細(xì)胞肥大伴肌絲密度高，收縮性心力衰竭肌絲密度低20；(3)舒張性心力衰竭離體心肌細(xì)胞靜息張力更高，并導(dǎo)致在體心肌僵硬度更大21；(4)收縮性和舒張性心力衰竭心肌細(xì)胞骨架蛋白的肌聯(lián)蛋白呈現(xiàn)不同的構(gòu)型變化，收縮性心力衰竭向順應(yīng)性更好的方向表達(dá)，而舒張性心力衰竭與之相反20，22-24；(5)基質(zhì)金屬蛋白酶及其組織抑制物的表達(dá)形式不同，舒張性心力衰竭基質(zhì)金屬蛋白酶下調(diào)，抑制物上調(diào)，基質(zhì)降解減少，收縮性心力衰竭與之相反25-27；(6)舒張性心力衰竭患者對傳統(tǒng)治療收縮性心力衰竭有效的藥物無反

6、應(yīng)28，29。這些都提示兩者有不同的病理生理機(jī)制?；谏鲜鰻幾h，結(jié)合最新歐美指南和共識，本共識采用HFNEF和HFREF取代舒張性心力衰竭和收縮性心力衰竭。但這并不表明有關(guān)心力衰竭是一個綜合征還是兩個綜合征的爭論已經(jīng)結(jié)束。二、流行病學(xué)2004年國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)HFNEF占全部心力衰竭住院病例的34.1%30。國外若干臨床研究中對HFNEF在心力衰竭中所占的比例均有不同，其范圍為4071%(平均56%)31。住院病人中該比例有所降低，2455%(平均40%)28，31，32，社區(qū)人群中更低28。與HFREF相比，HFNEF患者年紀(jì)更大，女性和肥胖患者更多，高血壓病和心房顫動更常見，合并冠心病相對偏少

7、28,32,33。單純HFNEF和HFREF患者的發(fā)病率、住院率以及醫(yī)療費用相似，但報道的死亡率差別較大。Framingham心臟研究中，HFNEF和HFREF的年死亡率分別為8.7%和18.9%,對照組分別為3%和4.1%34。兩項近期的大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn),HFNEF的死亡率略低于HFREF，分別為2229%和2632%28,32。心力衰竭再住院率和院內(nèi)并發(fā)癥在兩者間無差別32。但在已過去的二十年中，HFREF的生存率得到明顯改善，而HFNEF卻駐足不前28。因此，HFNEF人群發(fā)病率高于我們以往的認(rèn)識，預(yù)后也比我們預(yù)想的差，應(yīng)引起高度重視。三、臨床表現(xiàn)充血性心力衰竭的癥狀或體征包括勞累性呼吸困

8、難、疲勞、肺部啰音、肺水腫、踝部水腫和肝大。由于肺淤血，氣短往往是HFNEF最早出現(xiàn)的癥狀，而HFREF由于心排量降低、血管舒張能力受損和骨骼肌代謝異常，肌肉疲勞常常是首發(fā)癥狀。疲勞和氣短在診斷心力衰竭的特異性和陽性預(yù)測值很低，均不足20%。急性肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難和奔馬律雖然特異性更好，但是它們在HFNEF中的發(fā)生率卻低于HFREF32。值得注意的是，肥胖患者或老年人出現(xiàn)氣短很難斷定與心力衰竭有關(guān)，麻煩的是這部分患者恰恰在HFNEF中占了很大比例。此時如果能獲得運動能力下降的客觀證據(jù)有助于鑒別，如測量峰值運動氧耗量（peakexerciseoxygenconsumption，V02ma

9、x）35-38（V25mL/kg/min為V02max減少，V14mL/kg/min為VO2max降低）或6分鐘步行試驗39-41（300米為明顯受限）。住院患者心力衰竭的癥狀和體征常同時出現(xiàn)，門診患者往往只有癥狀沒有體征。故在后述的HFNEF診斷標(biāo)準(zhǔn)中使用“充血性心力衰竭的癥狀或體征”比“充血性心力衰竭的癥狀和體征”更可取。四、正?；蜉p度異常的左心室收縮功能心力衰竭患者的LVEF呈單峰分布，因此確立正常界值比較困難42。美國國家心肺和血液研究所Framingham心臟研究43采用LVEF50%作為左心室收縮功能正?；蜉p度異常的界值。迄今為止，各臨床試驗采用的LVEF界值并不一致，多在4050

10、%的范圍內(nèi)。2006年美國超聲心動圖協(xié)會和ESC心腔測量的推薦意見中，左心室收縮功能輕度異常LVEF為4554%44。2007年我國慢性心力衰竭診治指南界定為45%45。本共識繼續(xù)沿用2007我國指南的標(biāo)準(zhǔn)，將LVEF45%定義為左心室收縮功能正?；蜉p度異常。Frank、Starling和Wiggers以及隨后的研究發(fā)現(xiàn)，左心室舒張依賴于心室收縮末期負(fù)荷和容積46-51。因此，在確定正?；蜉p度異常左心室功能時還需補(bǔ)充測量左心室容積，左心室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）和左心室收縮末期容積指數(shù)分別不能超過97ml/m2和49ml/m2。五、評估舒張功能的指標(biāo)1左心室舒張功能不全的有創(chuàng)評估左心室

11、舒緩、充盈、舒張期擴(kuò)張性和僵硬度異常的證據(jù)都可以通過介入手段直接獲取，目前仍認(rèn)為其可信度最高。舒張功能不全的證據(jù)包括：左心室舒緩時間常數(shù)（t）48ms、左心室舒張末期壓力16mmHg或平均肺毛細(xì)血管楔嵌壓12mmHg。左心室舒張期僵硬度指單位容積變化引起壓力的變化（dP/dV）,數(shù)值越高說明僵硬度越大。舒張期左心室僵硬系數(shù)（b）0.27可以作為舒張功能不全的診斷證據(jù)。左心室僵硬度的倒數(shù)即左心室順應(yīng)性（dV/dP）52。2組織多普勒評估左心室舒張功能最常采用的方法為組織多普勒測量左心室基底部（二尖瓣環(huán)）心肌長軸縮短或伸長的速度。測量部位選擇二尖瓣環(huán)的間隔部或側(cè)壁。組織多普勒的最大收縮（S）或舒張

12、（E速度可以敏感的反映左心室收縮或舒張功能。左心室舒張早期跨二尖瓣脈沖多普勒血流速度（E）和組織多普勒E的比值與左心室充盈壓密切相關(guān)。E取決于左心房的驅(qū)動壓、左心室舒緩力和年齡，而E取決于左心室舒緩力和年齡。因此，E/E代表了左心房驅(qū)動壓或左心室充盈壓。E也可簡單理解為充盈早期進(jìn)入左心室的血量，E則代表驅(qū)動這部分血液進(jìn)入心室的壓力梯度。因此，當(dāng)E/E比值增加時表示驅(qū)動少量血液進(jìn)入心室所產(chǎn)生的房室壓力梯度升高52。E/E大于15提示左心室充盈壓升高，小于8提示充盈壓降低或正常。E/E與左心室充盈壓密切相關(guān)，這在左室射血分?jǐn)?shù)降低或正常的心力衰竭患者、以及心室舒緩減慢或二尖瓣血流頻譜假性正?；幕颊?/p>

13、中得到證實53。E/E15對左心室舒張功能不全有診斷價值，V8有排除價值。E/E在815之間時不能肯定舒張功能不全，需要補(bǔ)充和結(jié)合其它無創(chuàng)指標(biāo)來明確診斷。E/E的測量值應(yīng)取二尖瓣環(huán)間隔部和側(cè)壁的平均值。3血流多譜勒評估左心室舒張功能聯(lián)合二尖瓣和肺靜脈血流多譜勒可以為93%懷疑HFNEF的患者提供左心室舒張功能不全的證據(jù)54。有關(guān)高血壓患者的研究也支持這種聯(lián)合，它可以半定量評估左心室舒張末期壓力55。上述研究采用逆向肺靜脈心房收縮期血流持續(xù)時間(Ard)和二尖瓣A波血流時間(Ad)的差值(ArdAd)30ms作為舒張功能不全的標(biāo)準(zhǔn)。二尖瓣血流多譜勒評估左心室舒張功能存在假正?；?，而組織多普勒不存

14、在該問題，因此不再推薦血流多譜勒作為評估左心室舒張功能不全的首選。只有當(dāng)組織多普勒懷疑左心室舒張功能不全但不能肯定時，或當(dāng)血漿鈉尿肽水平升高時，才使用二尖瓣E/A降低和E峰減速時間延長這兩者同步出現(xiàn)或ArdAd延長做為左心室舒張功能不全的診斷證據(jù)。4測量左心房容積和內(nèi)徑左心房容積指數(shù)與左心室舒張功能不全的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間密切相關(guān)，它隨左心室舒張功能不全由輕至重而逐漸增加，正常時236mL/m2，輕度左心室舒張功能不全258mL/m2，中度318mL/m2，重度4812mL/m256?，F(xiàn)認(rèn)為左心房容積指數(shù)是一個能反映HFNEF患者左心室充盈壓或舒張功能不全異常、且相對不受負(fù)荷影響的指標(biāo)57。左

15、心房容積指數(shù)的意義大于左心房面積和內(nèi)徑58，59。當(dāng)E/E在815之間時，或測量發(fā)現(xiàn)患者鈉尿肽水平已升高時，左心房容積指數(shù)40mL/m2可作為左室舒張功能不全診斷的充分證據(jù)。而左心房容積指數(shù)V29mL/m2是排除左室舒張功能不全診斷的先決條件。由于國內(nèi)一般醫(yī)院無法測量左房容積，故本共識建議采用左房內(nèi)徑4.7cm44作為左心房容積指數(shù)40mL/m2的替代指標(biāo)。5左心室室壁重量指數(shù)有心力衰竭病史、LVEF50%、左心室向心性重構(gòu)的患者中，左心室舒張末壓升高者約占92%，并且在左室舒緩、充盈或舒張僵硬度異常的血流動力學(xué)或多譜勒超聲指標(biāo)中至少有一項是異常的。但目前對這部分患者所獲得的有關(guān)左室舒張功能異

16、常的數(shù)據(jù)中沒有提供有診斷性意義的其它信息，因此只能看作有肯定的意義。左心室向心性重構(gòu)對于診斷HFNEF有重要價值，甚至有可能替代左心室舒張功能不全的直接證據(jù)60。本共識建議，當(dāng)組織多普勒不能確定左室舒張功能不全或測量發(fā)現(xiàn)患者鈉尿肽水平已有升高時，左心室壁重量指數(shù)122g/m2(女)或149g/m2(男)可作為診斷左室舒張功能不全的充分證據(jù)。6鈉尿肽心房鈉尿肽(atrialnatriureticpeptide，ANP)和B型鈉尿肽(B-typenatriureticpeptide，BNP)由心房和心室肌細(xì)胞產(chǎn)生，與心房壓升高和心室舒張期拉伸有關(guān)。心肌細(xì)胞產(chǎn)生BNP的前體，在血液中轉(zhuǎn)化為NT-pr

17、oBNP和BNP。NT-proBNP的水平與舒張早期左心室舒緩指標(biāo)(如左心室舒緩時間常數(shù)t)、左心室舒張晚期舒緩指標(biāo)(如左心室舒張末期壓力)以及左心室僵硬度系數(shù)相關(guān)。BNP和NT-proBNP水平與左心室舒張功能不全的程度正相關(guān)61，62。正常人年齡越大NT-proBNP水平越高，男性高于女性63。血漿BNP和NT-proBNP的水平也受敗血癥、肝衰竭和腎衰竭的影響。當(dāng)腎小球濾過率低于60mL/min時，BNP的高低不再受左心室充盈壓的影響。此外，BNP水平不僅受左心房擴(kuò)張影響，也與右心房有關(guān),因此慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞導(dǎo)致肺高壓以及機(jī)械通氣時BNP也會升高。64-66為提高HFNEF診斷的

18、陽性預(yù)測值，NT-proBNP的分界值應(yīng)220pg/mL和BNP200pg/mL。出于排除HFNEF診斷的考慮，需要提高陰性預(yù)測值，NT-proBNP分界值應(yīng)V120pg/mL和BNPV110pg/mL。當(dāng)將NT-proBNP分界值定為120pg/mL和220pg/mL時，陰性和陽性預(yù)測值分別為93%和80%67；BNP分界值為100pg/mL和200pg/mL，陰性和陽性預(yù)測值分別為96%和83%68。獲得滿意的陽性預(yù)測值是以犧牲診斷敏感性為代價的，此時敏感性降至80%61。因此建議鈉尿肽主要用于HFNEF的排除診斷而非診斷。對臨床上有氣短而無CHF體征且LVEF正常需要排除HFNEF的患者

19、，如果NT-proBNK120pg/ml或BNPW100pg/m1,可基本除外HFNEF；如在此基礎(chǔ)上加之超聲左室充盈指標(biāo)正常，則可完全排除HFNEF。當(dāng)鈉尿肽用于診斷HFNEF時不能單獨作為肯定診斷的依據(jù)，必須與其它無創(chuàng)檢查技術(shù)相結(jié)合。7心房顫動與舒張功能不全流行病學(xué)調(diào)查HFNEF患者心房顫動發(fā)生率3040%，隨機(jī)對照試驗為2030%。心房顫動能惡化患者的心功能，降低生活質(zhì)量，縮短6分鐘步行距離，并使心房內(nèi)徑進(jìn)一步擴(kuò)大69。不論基礎(chǔ)狀態(tài)下的LVEF如何，心房顫動與心力衰竭的不良預(yù)后有關(guān)70。心房顫動也會增加超聲評價左心室舒張功能的難度71。HFNEF患者的E/E與是否合并房顫無關(guān)，但合并心房

20、顫動組的左心房面積更大69。六、診斷流程確定診斷的標(biāo)準(zhǔn)符合下列條件可以做出診斷：（1）有充血性心力衰竭的體征或癥狀，并排除心臟瓣膜病縮窄性心包炎和其它非心臟疾??；（2）左心室收縮功能正?；蜉p度異常（LVEF45%和左心室舒張末期容積指數(shù)V97mL/m2）；（3）左心室舒張功能異常即左室充盈壓升高的證據(jù)。（具體流程見圖1）。排除診斷（具體流程見圖2）可能HFNEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)無法測量組織多普勒和BNP時，聯(lián)合下列任條指標(biāo)可以做出可能HFNEF的診斷：（1）血流多譜勒E/A50歲V0.5和E減速時間50歲280ms；（2）ArdAd30ms；（3）左心房內(nèi)徑4.7cm；（4）左心室室壁重量指數(shù)12

21、2g/m2（女）或149g/m2（男）；（5）心房顫動。本共識診斷流程的制定基本采用2007年歐洲的專家共識52。關(guān)于舒張功能不全的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)組織多普勒超聲和BNP。然而，我國基層醫(yī)院很多不具備檢測上述指標(biāo)的條件。針對基層醫(yī)院，制定符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有重要意義。左心室舒張末期容積的測量推薦采用雙平面Simpsons法；如果左心室為子彈形，且心尖部心內(nèi)膜無法準(zhǔn)確描記也可以采用面積長度法測量44。但上述方法在基層操作有一定難度，而且Simpsons法對機(jī)器、圖像質(zhì)量以及操作者的水平要求較高，故推廣有難度。據(jù)此，共識推薦左心室舒張末期內(nèi)徑/體表面積V3.7cm/m244作為左心室舒張末期

22、容積97m1/m2的替代指標(biāo)。左心房容積測量推薦采用橢圓體模型或Simpsons法44。臨床工作雖然普遍測量左心房內(nèi)徑，但它并不能準(zhǔn)確反映左心房的面積44。測量容積要優(yōu)于內(nèi)徑，容積可以準(zhǔn)確評價左心房非對稱性重構(gòu)72，而且容積與心血管疾病的相關(guān)性明顯優(yōu)于內(nèi)徑73，74。但如果無條件測量左房容積，建議測量左房內(nèi)徑。左房內(nèi)徑4.7cm44可以作為容積指數(shù)的替代指標(biāo)。本共識診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于國外大量臨床研究的結(jié)果，替代標(biāo)準(zhǔn)則是結(jié)合實際情況迫不得已的選擇。必須認(rèn)識到，盡管缺乏試驗依據(jù)，替代標(biāo)準(zhǔn)在診斷力度上遜色于原標(biāo)準(zhǔn)，故符合替代標(biāo)準(zhǔn)也僅能做出可能HFNEF的診斷。排除診斷需要更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，故本共識并未推薦排

23、除診斷的替代標(biāo)準(zhǔn)。七、治療目前對HFNEF的治療著重于病因的控制和癥狀的緩解，并力求存活率的提高。1積極控制血壓：舒張性心力衰竭患者的達(dá)標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓V130mmHg，舒張壓V80mmHg（I類，A級）?？刂菩姆款潉拥男穆屎托穆桑盒膭舆^速時舒張期充盈時間縮短，心搏量降低。建議：慢性心房顫動應(yīng)控制心室率（I類，C級）；心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，可能有益（lib類，C級）。應(yīng)用利尿劑：可緩解肺淤血和外周水腫，但不宜過度，以免前負(fù)荷過度降低而致低血壓（I類，C級）。血運重建治療：由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀性或可證實的心肌缺血，應(yīng)考慮冠狀動脈血

24、運重建（Ila類，C級）。使用ACEI、ARB或鈣離子拮抗劑控制血壓可能有效緩解心力衰竭癥狀（lib類，C級）。不推薦使用洋地黃制劑緩解心力衰竭癥狀（lib類，C級）。相對于HFREF,HFNEF治療缺乏有力度的循證依據(jù)。雖然完成了有關(guān)洋地黃、ACEI、ARB、0-受體阻斷劑和鈣離子拮抗劑的多項隨機(jī)對照試驗，但樣本規(guī)模不大，證據(jù)力度不足，結(jié)論存在爭議。2003年完成的有關(guān)HFPEF的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗，發(fā)現(xiàn)坎地沙坦雖明顯降低HFNEF發(fā)病率，但并未達(dá)到設(shè)定的一級終點75。近期公布的I-PRESERVE試驗中厄貝沙坦用于治療HFNEF也未獲得存活率增加的有益效果76。目前缺乏能夠制定指南的有力證

25、據(jù)，故本次共識仍沿用2007我國慢性心力衰竭指南45和2009年美國成人心力衰竭指南77啲推薦意見。對于HFNEF的治療仍然基于對生理異常的糾正和控制，如血壓、心率、液體量和心肌缺血。同時治療那些導(dǎo)致HFNEF的疾病，如高血壓病、冠心病或糖尿病等。高血壓能改變心臟的結(jié)構(gòu)、功能，進(jìn)而損害心功能。收縮壓升高減慢心肌舒緩速度78。HFNEF高血壓的控制目標(biāo)應(yīng)低于無合并癥的心力衰竭，收縮壓V130mmHg，舒張壓V80mmHg79-81。心肌缺血與心臟舒張功能不全有關(guān)，有心肌缺血癥狀或證實存在心肌缺血的患者可以考慮冠狀動脈血運重建82。心動過速會縮短心室充盈時間，減少冠狀動脈灌注，減慢心室率有助于緩解

26、HFNEF的癥狀。HFNEF患者對心房收縮功能喪失非常敏感，因此心房顫動患者轉(zhuǎn)律可能有益。目前尚缺乏這方面的循證依據(jù)，現(xiàn)有關(guān)于房顫的臨床試驗大多排除了心力衰竭患者。循環(huán)血量與左心室充盈壓密切相關(guān)，因此不論是HFNEF還是HFREF,利尿劑都可以緩解呼吸困難。硝酸酯類和阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活的藥物也能降低左心室充盈壓。需要注意的是，HFNEF對前負(fù)荷非常敏感，尤其是老年人，過度降低前負(fù)荷很可能導(dǎo)致低血壓。參考文獻(xiàn)1YuCM，LinH，YangH，etal.Progressionofsystolicabnormalitiesinpatientswithisolateddiastolicheartfai

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