2022年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表(內(nèi)科)

1、.編輯版編輯版.編輯版醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室： 內(nèi)一科年度： 2021年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。

2、7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：陳文添主任成員；陳文威副主任質(zhì)控員： 陳文威副主任兼科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核方法，催促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療標(biāo)準(zhǔn)，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：陳文添主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。陳文威副主任：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 2021年度科室質(zhì)量控制方案一、需要改進(jìn)的內(nèi)容一醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制

3、度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育，牢固樹立質(zhì)量和平安意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)。4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“根底理論、根本知識、根本技能必須人人達(dá)標(biāo)。二病歷書寫 1.?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，?住院病歷質(zhì)量檢查評分表?講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的標(biāo)

4、準(zhǔn)性；5.日常病程記錄的及時性和完整性包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等；6.治療知情同意記錄的標(biāo)準(zhǔn)性包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等；7.治療的合理性特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反響有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等；8.歸檔病歷是否及時上交，工程是否完整；二、改進(jìn)措施1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管

5、理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質(zhì)量管理，重視根底質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和平安意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反響的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的標(biāo)準(zhǔn)性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反響，每本病歷均由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進(jìn)行通報。4每月組織進(jìn)行“三基

6、培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5加強(qiáng)?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?和?醫(yī)療事故處理方法?的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反響及改正。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實二月：交接班制度的落實三月：死亡病例討論和疑難病例討論四月：病歷書寫五月：會診制度的落實六月：三級查房制度落實七月：抗菌藥物的合理使用八月：用藥平安九月：輸血質(zhì)量十月：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故預(yù)防十一月：危重病

7、人搶救制度執(zhí)行情況十二月：醫(yī)囑制度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2021、1、10檢查人員陳文添 陳文威主要檢查內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等各級醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做得不夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識的主動性不夠，科研能力不強(qiáng)。責(zé)任人：主任、各級醫(yī)生改進(jìn)措施1、提高認(rèn)識2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)3、采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實科研經(jīng)費等。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳文威 2021年1月22日 科主任簽字陳文添 2021年1月22日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2021、2、09檢查人員陳文添 陳文威主要檢查內(nèi)

8、容交接班制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等1、醫(yī)生對危重病人有時未做到床邊交接班。2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細(xì)。3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。責(zé)任人：陳文添 陳文威改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳文威 2021年2月09日 科主任簽字陳文添 2021年2月09日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2021、3、15檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等1、參加人員不太齊全。2、

9、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。責(zé)任人：徐國莉、馬駿改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國莉 2021年3 月31日 科主任簽字徐國莉 2021年3月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2021、4、30檢查人員 徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等1、病歷不及時完成 責(zé)任人：馬駿2、首頁漏工程 責(zé)任人：馬駿、徐國莉3、醫(yī)囑用商品名 責(zé)任人：馬駿、徐國莉4、表格病歷有空項 責(zé)任人：徐國莉5、病歷書寫簡單欠分析 責(zé)任人：馬駿、

10、徐國莉6、上級醫(yī)生查房記錄過簡無中醫(yī)特色以及中醫(yī)內(nèi)容，缺少必要的方藥分析 責(zé)任人：馬駿7、輔助檢查不完善 責(zé)任人：馬駿改進(jìn)措施1、?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，?住院病歷質(zhì)量檢查評分表?講解和學(xué)習(xí)2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國莉 2021年4 月30 日 科主任簽字徐國莉 2021年4月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2021、5、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容會診制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等1、因會診費扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請會診的積極性。2、家人的不配

11、合，影響了會診制度的落實。3、會診的意識不強(qiáng)。4、會診單的書寫質(zhì)量有待加強(qiáng)，目的性不強(qiáng)。責(zé)任人：徐國莉、馬駿改進(jìn)措施1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會診扣費的規(guī)定。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會診的意識和會診單的書寫水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國莉 2021年5 月31日 科主任簽字徐國莉 2021年5月31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2021、6、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容三級查房制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等1、主任沒有按時查房 責(zé)任人：徐國莉2、主任查房沒有詳細(xì)分析 責(zé)任人：徐國莉3、主任查房記錄過簡 責(zé)任

12、人：馬駿4、主任查房記錄無中醫(yī)特色 責(zé)任人：馬駿改進(jìn)措施主任作批評與自我批評，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提高認(rèn)識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶，也可以及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國莉 2021年6 月30 日 科主任簽字徐國莉 2021年6 月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2021、7、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識不強(qiáng)。3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識

13、。2、加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國莉 2021年7 月31日 科主任簽字徐國莉 2021年7月31 日.科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2021、8、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容用藥平安醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等1、老年患者藥物使用存在濃度過大2、老年患者用藥品種過多3、老年人服藥物時間不準(zhǔn)確責(zé)任人：各位醫(yī)生、主任改進(jìn)措施1、老年患者藥物使用要減量2、遵循老年人用藥五種藥物原那么3、老年人用藥擇時原那么效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國莉 2021年8 月31日 科主任簽字徐國莉 2021年8月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記

14、錄檢查日期2021、9、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容輸血質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等1、輸血醫(yī)囑不標(biāo)準(zhǔn)。2、輸血申請單填寫不完整。3、輸血記錄有時漏寫。4、輸血反響單漏；責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)監(jiān)督檢查。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國莉 2021年9月30日 科主任簽字徐國莉 2021年9月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2021、10、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等1、科室醫(yī)療平安

15、上報表有時沒有及時上報。2、各種記錄不夠及時，詳細(xì)。3、醫(yī)生與家屬的溝通不夠。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、加強(qiáng)工作責(zé)任心。2、及時上報醫(yī)療平安上報表。3、重視和及時處理患者投訴。4、加強(qiáng)平安檢查，及時發(fā)現(xiàn)平安隱患并將其消滅在萌芽壯態(tài)效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國莉 2021年10 月30日 科主任簽字徐國莉 2021年10 月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2021、11、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容危重病人搶救制度執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等1、搶救記錄書寫不夠詳細(xì)。2、危重病人的交接班有待加強(qiáng)。3、輔助科室的配合特別是心電圖室

16、有待改進(jìn)。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高工作責(zé)任心。2、加強(qiáng)督導(dǎo)，對搶救中存在的問題及時指出糾正，必要時處分。3、加強(qiáng)同相關(guān)科室的溝通，及時解決搶救中遇到的問題。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國莉 2021年11月30日 科主任簽字徐國莉 2021年11月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2021、12、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容藥品不良反響監(jiān)測和報告制度的落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等1、科室相關(guān)組織不健全，責(zé)任不明確。2、醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反響的敏感性不高。3、醫(yī)務(wù)對藥品不良反響的報告程序不熟悉。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、健全相關(guān)組織，指定監(jiān)測