小兒腹瀉病的診斷治療及概要

1、小兒腹瀉病的診斷、治療及進展昆明市兒童醫(yī)院 杜曾慶 腹瀉病是一種多病因、多因素引起的疾病，為世界公共衛(wèi)生問題，WHO把腹瀉病的控制列為全球性戰(zhàn)略。6個月2歲嬰幼兒發(fā)病率最高，是造成小兒營養(yǎng)不良，生長發(fā)育障礙和死亡的主要原因之一。在我國，本病的死亡率已明顯下降，但發(fā)病率仍然較高，且存在濫用抗生素，濫用靜脈補液的問題。衛(wèi)生部于1993年12月下發(fā)了中國腹瀉病診斷治療方案規(guī)范了腹瀉病的診斷及治療。一、診斷依據(jù)1、大便性狀改變，呈稀狀便，蛋花樣便，水樣便，粘液便或膿血便。2、大便次數(shù)比平時增多。二、病程分類1、急性腹瀉?。翰〕淘?周以內(nèi)。2、遷延性腹瀉?。翰〕淘?周2月。3、慢性腹瀉?。翰〕淘?個月以

2、上。三、病情分類1、輕型：無脫水，無中毒癥狀。2、中型：輕度中度脫水或輕度中毒癥狀。 重型：重度脫水或有明顯中毒癥狀。 四、病因分類 腹瀉病分為感染性腹瀉，非感染性腹瀉兩類。1、感染性腹瀉：分為霍亂，痢疾、其他感染性腹瀉。當病因明確時診斷為腸炎，例如：鼠傷寒沙門氏菌腸炎，大腸埃希氏菌腸炎，輪狀病毒性腸炎等等2、非感染性腹瀉：分為食餌性腹瀉（飲食性），癥狀性腹瀉，過敏性腹瀉，其他腹瀉，如乳糖不耐受，氣候突然變化，腹部受涼腸蠕動增加，天氣過熱消化液分泌減少等都可能誘發(fā)消化功能紊亂腹瀉。 五、 臨床診斷 根據(jù)腹瀉病程，大便性狀，大便的肉眼和鏡檢所見，發(fā)病季節(jié)，發(fā)病年齡及流行情況，估計最可能的診斷。急

3、性水樣便，蛋花湯性便，多為輪狀病毒或產(chǎn)毒性細菌感染。小兒尤其是2歲以內(nèi)嬰幼兒，發(fā)生在秋冬季，以輪狀病毒性腸炎可能性較大；成人發(fā)生在56月份要考慮成人性輪狀病毒腸炎。水樣便或米湯樣便，腹瀉不止伴有嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴重脫水，要考慮霍亂。粘液膿血便，要考慮細菌性痢疾；如血多膿少，呈果醬樣，多為阿米巴痢疾，此外應考慮侵襲性細菌感染，如侵襲性大腸桿菌腸炎，空腸彎曲菌腸炎或沙門氏菌腸炎。積極做好病原學診斷，病原明確后應按病原學進行診斷。如菌痢，阿米巴痢疾，霍亂，鼠傷寒沙門氏菌腸炎，輪狀病毒性腸炎，真菌性腸炎等等。非感染性腹瀉可根據(jù)病史，癥狀及檢查分析，診斷為食餌性腹瀉，癥狀性腹瀉，過敏性腹瀉，糖原性腹瀉等。

4、脫水程度：一般根據(jù)前囟、眼窩、皮膚彈性、循環(huán)情況和尿量臨床表現(xiàn)綜合分析判斷。 （1）輕度脫水：失水量為體重的5%（50ml/）。精神稍差，皮膚稍干躁，彈性尚可，眼窩和前囟稍凹陷，哭時有淚，口唇粘膜略干，尿量稍減少。 （2）中度脫水：失水量為體重的5%10%（50100ml/）。精神萎靡或煩躁不安，皮膚蒼白、干躁、彈性較差，眼窩和前囟明顯凹陷，哭時淚少，口唇粘膜干燥，四肢稍涼，尿量明顯減少。 （3）重度脫水：失水量為體重的10%以上（100120ml/）。呈重病容，精神極度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷。皮膚發(fā)灰或有花紋、干燥、彈性極差。眼窩和前囟深凹陷，眼閉不合，雙眼凝視，哭無淚，口唇粘膜極干燥

5、，尿極少或無尿?？沙霈F(xiàn)休克癥狀。脫水性質：根據(jù)水和電解質（主要是鈉）的丟失不同將脫水分為等滲性脫水（血鈉130150mmol/L）、低滲性脫水（血鈉150mmol/L）3種。等滲性脫水臨床最常見。 六、治療1、調(diào)整飲食：腹瀉時進食和吸收減少，而營養(yǎng)需要量增加（腸粘膜損傷的恢復，發(fā)熱時代謝旺盛，侵襲性腸炎丟失蛋白等）如限制飲食過嚴或禁食過久常造成營養(yǎng)不良，并發(fā)酸中毒，以致病情遷延不愈影響生長發(fā)育。應強調(diào)繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補充疾病消耗，以縮短腹瀉病的康復時間，但應根據(jù)疾病的特殊病理生理狀態(tài)，個體消化吸收功能和平時的飲食習慣進行合理調(diào)整。有嚴重嘔吐者可暫時禁食46小時（不禁水）。腹瀉停止后繼續(xù)

6、給予營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐一次，共2周。病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏（主要是乳糖酶），對疑似病例可暫停母乳喂養(yǎng)，給予無乳糖奶粉以減少腹瀉，縮短病程，補充營養(yǎng)。2、預防脫水，糾正脫水，脫水往往是急性腹瀉死亡的主要原因，合理的液體療法是降低病死率的主要關鍵。（1）口腹補液 WHO推薦的ORS液可用于腹瀉時預防脫水及輕、中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。WHO給出了低滲ORS最終的治療指南（2）靜脈輸液：適用于中度以上脫水或腹瀉嚴重的患兒。輸用液體的成分，容量和滴注時間必須根據(jù)不同的脫水程度和性質決定，同時要結合年齡，營養(yǎng)狀況，自身調(diào)節(jié)功能而靈活掌握。補液量（累積損失量）：輕度脫水約50ml/，中度脫

7、水50100ml/，重度脫水100120ml/,先按2/3量給予。繼續(xù)丟失量用1/31/2張含鈉液，根據(jù)大便次數(shù)及脫水恢復情況進行評估。定輸液種類：等滲性脫水補給1/2張含鈉液，低滲性脫水補給2/3張含鈉液，高滲性脫水補給1/31/5張鈉液。定輸液速度：原則上先快后慢，見尿補鉀。一般812小時完成。對重度脫水患兒開始應快速輸入等滲含鈉液（生理鹽水或2：1液），按20ml/（總量不超過300ml）于30分鐘至1小時內(nèi)靜脈輸入。3、藥物治療（1）水樣便腹瀉患者（約占70%）多為病毒及非侵襲性細菌所致，一般不用抗生素，應該合理使用補液療法，選用微生態(tài)制劑和腸粘膜保護劑。如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解

8、釋者，尤其是對新生兒、嬰幼兒、衰弱患兒（免疫功能低下）和重癥患兒亦可酌情選用抗生素治療。輪狀病毒性腸炎可選用a1b干擾素或病毒唑。（2）粘液、膿血便患者（約占30%）多為侵襲性細菌感染，應根據(jù)臨床特點，針對病原選用抗菌藥物。再根據(jù)大便培養(yǎng)和藥敏實驗結果進行調(diào)整。菌痢，鼠傷寒沙門氏菌腸炎，大腸桿菌腸炎可選用第三代頭孢菌素及第三代喹諾酮類藥物?？漳c彎曲菌腸炎：紅霉素?；【蛞疇柹憾辔鳝h(huán)素，SMZco。難辨梭狀芽孢桿菌：萬古霉素。阿米巴?。嚎蛇x用滅滴靈。賈第鞭毛蟲?。簻绲戊`。隱孢子蟲?。捍笏馑?、甲硝唑等。（3）維生態(tài)療法：有助于恢復腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵略，有利于控制腹瀉。常

9、用雙歧桿菌，嗜酸乳桿菌和糞鏈球制劑。（4）腸粘膜保護劑：能吸附病原體和毒素，維持腸細胞的吸收和分泌功能，與腸道粘液糖蛋白相互作用可增加其屏障功能，阻止病原體的攻擊，如蒙脫石粉。1 4、其他 （1）無乳糖奶應用，治療繼發(fā)性或原發(fā)性乳糖 不耐受。 （2）止瀉劑 可用消旋卡多曲（杜拉寶）等。 （3）鋅的補充有利于縮短腹瀉時間，減輕腹瀉嚴重程度,在隨后的23月內(nèi)預防腹瀉的再次發(fā)生，不管什么類型或者持續(xù)了多久的腹瀉都需要補鋅。6月以上每天20mg， 25月每天10mg，連用1014天。 鋅可能的作用機制1、鋅離子可以減少NO的生成，從而減少NO對細胞的損傷，保護腸粘膜。2、通過降低胃腸激素分泌，降低小腸

10、上皮細胞環(huán)磷酸鳥苷濃度，促進鈉離子與氯離子的吸收。3、鋅可能與腸滲透壓、腸粘膜酶的功能、加強局部腸道免疫，抑制細菌繁殖和早期清除腸道細菌有關，從而在腹瀉中發(fā)揮作用 。WHO在治療腹瀉的指南草案中加入關于低滲ORS和鋅的進展。兒童感染腸道病毒（EV）71所致疾病的診斷、治療 昆明市兒童醫(yī)院 杜曾慶EV71是人類腸道病毒的一種，常引起兒童手足口病、皰疹性咽峽炎，重癥患兒可出現(xiàn)肺水腫、腦炎等，統(tǒng)稱為腸道病毒71感染疾病。手足口病尚未列入我國法定傳染病管理，今年安徽省阜陽巿14月手足口病發(fā)病人數(shù)1884例，死亡20例，媒體報道引起全社會關注。今后是列為法定傳染病由衛(wèi)生部組織相關專家定。衛(wèi)生局領導非常重

11、視疫情，目前已列入傳染病管理，填卡日報?！静≡瓕W】手足口病的病原體包括數(shù)種腸道病毒，包括柯薩奇病毒，A2、A4、A5、A7、A9、A10、A16等，以及其他腸道病毒（如EV71等），其中以柯薩奇A16最常見。但近年來報告由71型腸道病毒引起的癥狀較重，還可伴發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎及癱瘓。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多由新型腸道病毒71引起。無菌性腦膜炎最多見，也可引起腦炎且病情較重（尤其是腦干腦炎死亡率高），1975年在保加利亞流行時，700例患者中，21%有癱瘓，44例死亡。 EV71型還可引起手足口病，其臨床表現(xiàn)與柯薩奇病毒引起者無異。這些病毒均屬于小核糖核酸病毒，系RNA病毒，多在體表受壓迫或磨擦部位

12、的細胞內(nèi)增殖引起病變，這些細胞內(nèi)可出現(xiàn)嗜酸性包涵體，電鏡下可見到結晶狀排列的病毒顆粒。能被紫外線用多種消毒劑殺滅，56溫度被破壞，酒精不能殺滅【流行病學】傳染源病人及隱性感染者，傳傳染期一般為12周至35周之間，有時更長，病毒可經(jīng)糞便排出，也可經(jīng)皰疹破潰時的液體流出。傳播途徑主要經(jīng)口傳播，糞口傳播，患者的唾液、皰疹液、糞便污染的手、毛巾、食具、玩具、食品、床上用品等均可成為傳播本病的媒介，另有報導公共游泳池、醫(yī)院門診口腔檢診器消毒不嚴格也可傳播本病，其次接觸傳播，飛沬也可傳播。人群易感性嬰幼兒對手足口病的各型病毒普遍易感，易感性隨年齡增長而降低。發(fā)病后的免疫力不甚鞏固，可復發(fā)，且各型病毒之間無

13、明顯交叉免疫。隱性感染病例較多，1983年天津發(fā)生本病的流行，總發(fā)病率為，幼托機構發(fā)病率。一般發(fā)病率以人口密集的巿區(qū)為高，農(nóng)村較低，巿區(qū)高于郊區(qū)，郊區(qū)高于農(nóng)村。手足口病主要發(fā)生在嬰幼兒（70%90%），其次以孕婦較易受侵犯，發(fā)病無性別差異。 但安徽省阜陽巿今年截止到4月29日中午發(fā)病的1884例患兒中，男:女為1：，發(fā)病年齡1月11歲。流行特征手足口病是全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有流行報導。1957年新西蘭首次報導該病，1958年分離出柯薩奇病毒，1959年提出“手足口病”命名。美國、澳大利亞、意大利、法國、荷蘭、西班牙、羅馬尼亞、保加利亞、巴西、加拿大、德國等國家經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、埃

14、可病毒和EV 71引起的手足口病。 1975年在保加利亞流行由EV71引起的700例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，無菌性腦膜炎最多見，腦炎病情較重，21%有癱瘓，44例死亡。EV71還可引起手足口病，其臨床表現(xiàn)與柯薩奇引起者無異，已從皰疹液中分離到本型病毒。我國自1981年在上海發(fā)現(xiàn)本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、廣東等十幾個?。ㄊ校┚袌髮?。手足口病在我國各地均有發(fā)生。一年四季均可發(fā)生，以夏季最高。我?guī)垰夂驕睾?，一年四季均有散發(fā)?！九R床表現(xiàn)】潛伏期27天（也有報道35天）。典型的病人常以中等度發(fā)熱起病，也可不發(fā)熱，或有或無上呼吸道感染的癥狀。進而出現(xiàn)咽痛，小嬰兒表現(xiàn)為流涎、拒食。檢查

15、口腔時，可發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)頰部、舌、軟腭、硬腭、口唇內(nèi)側上有多發(fā)皰疹，水皰破后形成潰瘍，可疼痛，出現(xiàn)流涎、拒食、哭鬧、煩燥、尿黃等癥狀。手足心可見散在的斑丘疹，皰疹呈圓形、橢圓形、扁平狀，周圍繞以紅暈，無明顯瘙癢。有的患兒肛門周圍也可以出現(xiàn)類似皮疹?！驹\斷】臨床診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，多見于兒童，尤其是學齡前兒童，中等度發(fā)熱，也可有不發(fā)熱，口腔粘膜皰疹或潰瘍，手足心斑丘疹或皰疹即可作出診斷（普通型）。實驗室診斷目前我省只有省CDC能做。病毒分離，病毒測序。血清IgM陽性是早期診斷的最好方法。IgG在恢復期4倍以上升高、IgG由陰性轉為陽性也可確診。如能知道我?guī)埵肿憧诓〉牧餍惺强滤_奇病毒還是EV71，對我?guī)埵肿憧诓〉姆乐我饬x很大。 血常規(guī)普通型符合病毒感染的表現(xiàn)，重癥患者白細胞總數(shù)超過1020109L?！捐b別診斷】水痘、過敏性皮疹等?！局委煛坎≡强滤_奇病毒或EV71，無特效藥，普通型病例，一般家庭隔離治療，口服新愽林、板蘭根或中藥清熱解毒藥及對癥治療。一般經(jīng)過良好，全病程510天，多數(shù)可自愈，預后良好?！局匕Y患兒的搶救】我院近年來診治的手足口病兒多為普通型，很快治愈，發(fā)現(xiàn)危重病20余例。 根據(jù)衛(wèi)生部4月30日下午舉行全國兒科專家培訓講座及有關材料。重癥病例患兒主要由EV71引起