快速康復(fù)外科的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1、快速病愈外科的臨床應(yīng)用近況【關(guān)鍵詞】快速病愈外科臨床應(yīng)用快速病愈外科(fasttraksurgery)是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用種種已證明有用的要領(lǐng)以淘汰手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加快患者術(shù)后病愈，使患者術(shù)后數(shù)周的機(jī)體成效落落歷程收縮為數(shù)天，很快就可病愈出院。它是一系列基于循證醫(yī)學(xué)的有用方法的組合應(yīng)用而產(chǎn)生協(xié)同的結(jié)果。這些方法包羅3個(gè)方面內(nèi)容:(1)術(shù)前預(yù)備要領(lǐng)的革新。(2)術(shù)中更好的麻醉及微創(chuàng)外科技能以淘汰手術(shù)的應(yīng)激。(3)強(qiáng)化術(shù)后病愈治療，包羅止痛、早期下床運(yùn)動(dòng)趕早進(jìn)食等。丹麥hvidvre大學(xué)病院胃腸外科大夫henrikkehlet是快速病愈外科早期的提倡者及理論者，10年前就領(lǐng)先提出了此觀點(diǎn)，

2、并在臨床理論中積極探究其可行性及良好性，獲得了很大的樂成1,2。之后西歐多國也接納了快速病愈外科的理念和方法，他們最樂成的范例就是結(jié)直腸手術(shù)的快速病愈外科治療3。比年來海內(nèi)一些學(xué)者也引進(jìn)快速病愈外科的理念，在臨床理論中獲得必然的結(jié)果和履歷?，F(xiàn)對(duì)這方面作如下綜述。1術(shù)前預(yù)備要領(lǐng)的革新1.1術(shù)前宣教在施行快速病愈外科時(shí)，一些圍手術(shù)期的處置懲罰方法與傳統(tǒng)的要擁有很大的差異，如術(shù)前2h口服碳水化合物、不再通例留置胃管和尿管、早期口服進(jìn)食及下床運(yùn)動(dòng)、出院時(shí)間大概提早等4。因此除了向病人及眷屬先容與手術(shù)相干的醫(yī)學(xué)知識(shí)外，還要舉行快速病愈籌劃的宣教，使其有生理預(yù)備、淘汰焦急和告急，并獲得共同。1.2術(shù)前胃腸

3、道預(yù)備傳統(tǒng)的做法是：非結(jié)直腸手術(shù)者需術(shù)前禁食12h，術(shù)前8h禁飲。結(jié)直腸手術(shù)者要求更高，包羅術(shù)前3d嚴(yán)酷流質(zhì)飲食，口服抗生素，術(shù)前12h禁食，口服瀉藥洗腸，術(shù)前8h禁飲，術(shù)前晚及術(shù)晨再別離予干凈灌腸。目的是包管腸道干凈，防范符合口瘺和腹腔熏染的產(chǎn)生。但研究結(jié)果表現(xiàn)：如許做不但沒有好處，相反還大概增長符合口瘺的產(chǎn)生?？诜?qiáng)瀉藥和灌腸可導(dǎo)致或加重術(shù)前脫水及電解質(zhì)平衡紊亂，機(jī)器性灌腸另有大概導(dǎo)致腸道腫瘤細(xì)胞的播散和轉(zhuǎn)移5,6。而快速病愈外科不主張嚴(yán)酷限定飲食，拔除機(jī)器性腸道預(yù)備，或僅在術(shù)前1d口服腸道緩瀉劑及腸道抗生素。有研究證明：在胃腸成效正常的環(huán)境下，進(jìn)固體食品6h胃可排空，液體2h內(nèi)即可排空。

4、因此保舉麻醉前6h禁固體食品，麻醉前2h才禁清流質(zhì)。術(shù)前2h可飲含糖水300500l，可增補(bǔ)水分和能量，減輕術(shù)前饑餓及口渴感等不適，進(jìn)步了患者敵手術(shù)的耐受本領(lǐng)，并可淘汰術(shù)后胰島素對(duì)抗的產(chǎn)生7。1.3鼻胃管減壓以往腹部手術(shù)術(shù)前安排鼻胃管減壓可以制止麻醉后術(shù)中術(shù)后吐逆物誤吸，緩解腹脹，減輕符合口張力，待胃腸成效完全規(guī)復(fù)后(肛門排氣排便后)才可拔除鼻胃管，一樣平常都在術(shù)后35d才開始進(jìn)流質(zhì)飲食。而現(xiàn)有研究表白：腹部手術(shù)后腸麻木歷程短暫，術(shù)后6h小腸即可規(guī)復(fù)正常蠕動(dòng)，術(shù)后早期小腸內(nèi)液體就開始被重汲取，術(shù)后24h胃蠕動(dòng)規(guī)復(fù)正常8。以是，依賴鼻胃管舉行胃腸減壓不是必須;相反，由于鼻胃管的安排可低落食管下段

5、括約肌的張力，促進(jìn)消化液反流，輕易誤吸而導(dǎo)致肺部并發(fā)癥;并且因鼻胃管的抑制可致咽喉炎，患者會(huì)感觸告急、恐驚，還可影響咳嗽、咳痰，間接誘發(fā)肺部熏染?？焖俨∮饪撇恢鲝埻ɡ才疟俏腹埽切g(shù)前有胃腸道梗阻。假設(shè)要安排鼻胃管，術(shù)后也應(yīng)盡早拔除(一樣平常為1d)，不必留置太久。1.4導(dǎo)尿管安排導(dǎo)尿管不但可誘發(fā)泌尿系熏染，還影響患者下床運(yùn)動(dòng)。有研究創(chuàng)造，早期去除導(dǎo)尿管后，泌尿系熏染率由24%落落至4%9。快速病愈外科不主張通例安排導(dǎo)尿管，除非是低位直腸手術(shù)或耗時(shí)較長的大手術(shù)。安排導(dǎo)尿管者術(shù)后也應(yīng)盡早拔除，不宜留置太久。1.5術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)支持如今快速病愈外科籌劃重要針對(duì)擇期手術(shù)、無嚴(yán)峻器官成效停滯的患者。

6、無營養(yǎng)不良的病人不需舉行術(shù)前腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。縱然是較大的腹部手術(shù)也不必通例安排空腸造瘺管，完全的胃腸外營養(yǎng)也不宜維持太久，主張?jiān)缙诮?jīng)口進(jìn)食(胰腺手術(shù)應(yīng)得當(dāng)?shù)⒄`)，有利于術(shù)后快速病愈10。有嚴(yán)峻營養(yǎng)不良者，不主張立即手術(shù)，需加強(qiáng)腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持2周擺布，待營養(yǎng)狀態(tài)改進(jìn)后才氣手術(shù)。2淘汰術(shù)中術(shù)后創(chuàng)傷、應(yīng)激和不適2.1優(yōu)化麻醉方案快速病愈外科要求的麻醉不但僅只是加快患者在手術(shù)期間，還包羅優(yōu)化術(shù)前用藥、提供最好的術(shù)中條件、加快麻醉后規(guī)復(fù)、制止術(shù)后的副反響趕早期并發(fā)癥、低落術(shù)后應(yīng)激反響、充實(shí)止痛消除不適、加快術(shù)后成效重修等。研究結(jié)果表現(xiàn)：局麻和硬膜外麻醉比滿身麻醉更能淘汰術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生率而快速病

7、愈。在全麻時(shí)利用起效快、作用時(shí)間短的鎮(zhèn)痛劑(如地氟醚、七氟醚、芬太尼等)，可使患者快速清醒，盡早進(jìn)食及下床運(yùn)動(dòng)。大手術(shù)時(shí)接納全麻加硬膜外麻醉可淘汰滿身麻醉藥物的利用，術(shù)后還可作連續(xù)硬膜外給藥止痛，以淘汰阿片類藥物的利用，能淘汰術(shù)后相干的并發(fā)癥，促進(jìn)快速病愈11。因此優(yōu)化麻醉要領(lǐng)是快速病愈外科的緊張構(gòu)成部門之一。2.2保溫手術(shù)室溫度較低、麻醉藥的利用引起機(jī)體散熱加快、術(shù)中用低溫的液體沖洗腹腔或術(shù)野、術(shù)中術(shù)后大量輸注低溫的液體或血漿，均可導(dǎo)致機(jī)體溫度低落。在復(fù)溫歷程中可導(dǎo)致影響凝血機(jī)制以及白細(xì)胞成效、增長心血管包袱等不良反響。術(shù)中及術(shù)后早期的保溫(如血漿及液體得當(dāng)加溫后才利用，保持得當(dāng)?shù)氖覝?，具

8、有淘汰術(shù)中出血、術(shù)后熏染、心臟并發(fā)癥，以及低落剖析代謝的作用，以促進(jìn)快速病愈12。2.3得當(dāng)操縱液體輸入量全麻時(shí)肌松藥的利用或硬膜外麻醉時(shí)均可引起外周容量血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對(duì)不敷及低血壓，處置懲罰不妥可產(chǎn)生不良影響。公正的處置懲罰要領(lǐng)是利用血管緊縮藥而不是大量輸液。而傳統(tǒng)的做法經(jīng)常是在手術(shù)當(dāng)天一樣平常輸入30005000l液體，在隨后的34d天天輸入不低于2000l，很輕易引起液體潴留而導(dǎo)致圍手術(shù)期體重增長36kg，構(gòu)造水腫可引起胃腸道符合口及暗語的愈合。研究證據(jù)表白術(shù)中術(shù)后得當(dāng)操縱液體輸入量將有利于淘汰術(shù)后并發(fā)癥(如肺水腫、符合口漏等)，可收縮術(shù)后住院時(shí)間13。2.4引流管的利用及暗

9、語皮膚縫合只管腹腔或術(shù)野安排種種引流管對(duì)術(shù)后產(chǎn)生符合口漏、術(shù)口積液積血等并發(fā)癥的防治有很好的作用，但其可引起疼痛、增長患者術(shù)后生理停滯、影響患者早期運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食，從而延緩術(shù)后病愈。假設(shè)手術(shù)技能精致、微創(chuàng)(顯微外科、腔鏡外科等技能的應(yīng)用)，縫合、止血技能可靠，大多數(shù)患者可以制止上述并發(fā)癥的產(chǎn)生?？焖俨∮饪浦鲝垼悍N種引流管應(yīng)選擇性地利用，而不該作為通例利用?？v然按照術(shù)中環(huán)境需安排引流管者，也應(yīng)按照引流液的量、性子的改變而盡早賜與拔除。制止安排時(shí)間過長引起相干的并發(fā)癥或不適反響而耽誤病愈。快速病愈外科的目的是收縮住院時(shí)間，每每在出院時(shí)手術(shù)暗語尚未完病愈合，以是主張用可汲取的縫線作暗語的皮內(nèi)縫合，不通

10、例利用絲線或皮縫釘縫合皮膚，以制止為了拆線而耽誤出院，或拆線時(shí)引起的疼痛等不適。3強(qiáng)化術(shù)后病愈治療3.1術(shù)后充實(shí)止痛充實(shí)止痛是快速病愈籌劃中一個(gè)緊張環(huán)節(jié)，也是有利于早期下床運(yùn)動(dòng)趕早期口服營養(yǎng)的需要條件，對(duì)淘汰手術(shù)應(yīng)激反響很緊張14。對(duì)術(shù)后患者選擇性利用連續(xù)硬膜外止痛、患者自控止痛(pa)及利用非阿片類止痛藥取代阿片類止痛藥等多形式止痛要領(lǐng)，可顯著淘汰疼痛、惡心吐逆及腹脹等不適反響。3.2盡早運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食，防治術(shù)后腸麻木術(shù)后腸麻木可導(dǎo)致惡心吐逆及腹脹、腹痛等不適反響，是術(shù)后病愈耽誤的一個(gè)緊張因素。以往以為腹腔內(nèi)手術(shù)后腸麻木不成制止，需通過術(shù)后腸道蘇息、鼻胃管減壓等方法來辦理。直到胃腸道成效完全規(guī)復(fù)

11、時(shí)(肛門排氣排便后)，才經(jīng)口進(jìn)食，這通常已是術(shù)后35d。有研究表白，術(shù)后腸道蘇息和鼻胃管減壓已不是腸麻木必須的處置懲罰要領(lǐng)15，術(shù)后充實(shí)止痛、術(shù)后早運(yùn)動(dòng)和早進(jìn)食可獲得更好結(jié)果。術(shù)后充實(shí)止痛(應(yīng)只管淘汰阿片類止痛藥的利用)可顯著淘汰術(shù)后的應(yīng)激反響，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)規(guī)復(fù)。術(shù)后早期下床運(yùn)動(dòng)可淘汰肌肉斲喪、加強(qiáng)心肺成效、促進(jìn)胃腸道成效的規(guī)復(fù)以及防范下肢深靜脈血栓的形成。術(shù)后4h就容許口服適量的清流質(zhì)營養(yǎng)幫助品，這不但不增長患者的不適，并且可以促進(jìn)術(shù)后腸成效的快速病愈。有集合闡發(fā)表現(xiàn)，早期規(guī)復(fù)口服飲食(術(shù)后4h即可進(jìn)清流質(zhì))可以淘汰腹脹、腹腔熏染等并發(fā)癥，收縮住院日，并不增長符合口漏的產(chǎn)生率10。3.3快

12、速病愈出院的尺度出院尺度的根本條件為：(1)生命征正常;(2)口服止痛藥能止痛;(3)進(jìn)食固體飲食;(4)無需靜脈補(bǔ)液;(5)可自由運(yùn)動(dòng);(6)傷口無排泄、熏染或裂開;(7)家庭或地點(diǎn)社區(qū)有必然的照顧護(hù)士條件;(8)患者樂意并盼望回家4。快速病愈重要目的是加快病愈，收縮住院時(shí)間。因此出院籌劃及尺度應(yīng)在術(shù)前及住院時(shí)就見告患者。制定得當(dāng)患者的快速病愈籌劃，客不雅、正確地評(píng)定是否到達(dá)出院尺度是淘汰再住院率，增長患者寧靜及滿足度的一個(gè)緊張方法。由于患者術(shù)后仍大概有差異程度的不適，有大概再入院治療，因此在患者出院后應(yīng)按期隨訪，賜與殷勤的后續(xù)支持辦事，并創(chuàng)立24h再入院“綠色通道以確?；颊叩纳鼘庫o。4小結(jié)快速病愈外科的理念和方法已在外科很多疾病的治療中得到樂成。它重要是通過多形式操縱圍手術(shù)期的病理生理變革，淘汰手術(shù)所致的應(yīng)激反響和大概產(chǎn)生的并發(fā)癥，從而加快術(shù)后病愈。如今的研究結(jié)果必定了快速病愈外科的結(jié)果：可以收縮住院日、淘汰并發(fā)癥、低落醫(yī)療用度3,1618。但其意義不但在于收縮住院日、淘汰了治療用度，更緊張的是為患者提供了更好、更高效的醫(yī)療技能辦事?？焖俨∮饪剖且粋€(gè)多學(xué)科協(xié)作的歷程，不但包羅外