靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治管理制度

1、1.目的制度名稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治管理制度制度編號2-YWC-A-043版本號1.2類型新訂0修訂適用部門0全院口科室制定部門醫(yī)務處審核人審核時間2021-4-24為規(guī)范住院患者靜脈血栓栓塞癥(VTE)的評估、預防、診斷、治療、隨訪、 質(zhì)控的全流程管理，降低VTE的發(fā)生率和致殘率、致死率，最大限度保障患者安 全，特制定本方法。.目標規(guī)范管理。.適用范圍全院臨床、醫(yī)技科室.名詞定義靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)是包括深靜脈血栓形成 (deep venous thromboembolism, DVT) 和肺血栓栓塞癥(pulmonary thro

2、mboembolism, PTE)在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，是遺傳性和獲得性等多種 危險因素共同作用的全身性疾病。.內(nèi)容5. 1組織架構(gòu)院內(nèi)VTE防治管理委員會。職責：制定院內(nèi)VTE防治管理規(guī)章制度 并監(jiān)督實施；制定院內(nèi)VTE防治管理實施方案及防治工作手冊；制定院內(nèi)VTE 防治的關(guān)鍵數(shù)據(jù)指標、監(jiān)測指標及考核指標；制定院內(nèi)VTE防治的計劃，定期 進行總結(jié)、考核和評價；明確各有關(guān)部門、人員在防治工作中責任；建立VTE救 治綠色通道；定期召開VTE專題培訓和教育；8每季度召開VTE防治管理委 員會會議。5. 1.2院內(nèi)VTE防治管理辦公室。職責：負責醫(yī)院內(nèi)VTE防治工作的具體 執(zhí)行，對醫(yī)院內(nèi)VTE防

3、治落實情況進行檢查和指導;對VTE防治管理進行監(jiān)測、 分析和反應,提出改進措施并指導實施，并根據(jù)反應情況進行不斷的評議和改進; 定期評價改進后效果；對醫(yī)務人員和管理人員進行醫(yī)院內(nèi)VTE防治培訓并考核。5. 1.3科室VTE防治管理小組：職責：各科主任作為科室第一責任人，全面 負責本科室VTE防控管理的各項工作；對本科室的發(fā)生的VTE病例及VTE防 控環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室VTE發(fā)病率；發(fā)生院內(nèi)VTE時， 及時采取措施，將危害降低到最低，24小時內(nèi)填寫院內(nèi)VTE事件上報表報送醫(yī) 務處和護理部，并組織分析；對本科室醫(yī)護人員醫(yī)院VTE防治知識培訓；每 月對本科室人員落實VTE防治工作

4、情況進行抽查、考核和持續(xù)改進。5. 2防治管理5. 2. 1靜脈血栓栓塞癥（VTE）預防評估人群：全院年齡214周歲的新入院患者（24小時出入院的除 外）。5.2. 1.2評估工具5. 2. 1. 2. 1手術(shù)患者采用Caprini評分。5. 2. 1. 2. 2非手術(shù)患者采用Padua評分。5. 2.1. 2. 3各?？埔部筛鶕?jù)自身特點選擇最合適的評分工具，但需經(jīng)過靜脈 血栓防治管理委員會批準并在醫(yī)務處備案。5. 2. 1.3評估時機：入院后24小時內(nèi)進行VTE風險初次評估，手術(shù)后24 小時內(nèi)、轉(zhuǎn)科后24小時內(nèi)、病情變化時需進行再評估。5. 2. 1.4評估后處理5. 2.1. 4. 1患者

5、完成風險評估后應根據(jù)結(jié)果選擇合適的處理方式，并開具醫(yī) 囑?；绢A防措施：加強健康宣教；注意活動；防止脫水。藥物預防：藥物包括 肝素、低分子肝素、黃達肝葵那、新型口服抗凝藥等。對長期接受藥物預防的患 者，應動態(tài)評估預防效果和潛在的出血風險；物理（機械）預防措施：包括間歇 充氣加壓泵、分級加壓彈力襪和足底靜脈泵物理（機械）預防。5. 2. 1. 4. 2 Caprini 評分5. 2. 1. 4. 2. 1極低危組（0分）：健康宣教+基礎預防。5. 2. 1. 4. 2. 2低危組（1-2分）：健康宣教+基礎預防+機械預防。5. 2. 1.4. 2.3中危組（3-4分）：健康宣教+基礎預防，并評估

6、有無出血風 險，假設無出血風險，給予機械預防和/或藥物預防；假設有出血風險給予機械預防。5.2. 1.4.2. 4高危組（25分）：健康宣教，評估有無出血風險，無出血風 險，給予機械預防和/或藥物預防；有出血風險給予機械預防，并隨時評估，待出 血風險降低后給予藥物預防。5. 2. 1. 4. 3 Padua 評分5. 2. 1.4. 3. 1低危組（0-3分）健康宣教+基礎預防。5.2. 1.4. 3.2高危組（24分）健康宣教+基礎預防，并評估有無出血風險， 假設無出血風險，給予機械預防和/或藥物預防；假設有出血風險給予機械預防，待出血風險降低后予以藥物預防。臨床表現(xiàn)及實驗室檢查高度懷疑血栓

7、風險時需進行篩查，對于 Caprini評分25分的高危患者、或者需行壓力泵預防的患者均必須進行超聲篩 查。放射科、超聲科等相關(guān)輔助科室對于高危血栓風險患者應優(yōu)先安排，必要時 開放綠色通道。5. 2.1. 6醫(yī)師應根據(jù)評估結(jié)果及患者病情給予相應的處理。對于中高?；颊?（VTE風險評估表24分），醫(yī)師須在病情談話簽字中需簽署關(guān)于靜脈血栓栓塞風 險知情同意書，對于使用抗凝藥物的需簽署相關(guān)知情同意書，同時要關(guān)注出血風 險，并在病程記錄中分析、記載。5. 2. 1. 7護理人員應對入院患者進行深靜脈血栓相關(guān)內(nèi)容的健康教育，對于 中高?；颊?，護理人員應在患者的床頭放置血栓風險警示標志。5. 2.2靜脈血栓

8、栓塞癥（DVT）診治1臨床疑診DVT需進行DVT Wells評分，W0分，提示低度可能；1-2 分，提示中度可能；分，提示高度可能，參見醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥處理流 程，詳見院內(nèi)VTE防治手冊。2.2臨床高度懷疑或確診需請血管外科會診，視情況啟動抗凝治療，由 血管外科指導、診斷與治療。肺血栓栓塞癥（PTE）的診治1臨床疑診PTE,需進行臨床可能性評估（PTE臨床可能性評分）及 分層，參見醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥處理流程，詳見院內(nèi)VTE防治手冊。5. 2. 3. 2臨床高度懷疑或確診需請呼吸與危重癥醫(yī)學科會診，必要時啟動 RRT,肺栓塞MDT會診。5. 2. 4如發(fā)生院內(nèi)相關(guān)性VTE,需在不良事件上報

9、系統(tǒng)中上報。5. 3質(zhì)控管理5. 3. 1質(zhì)控架構(gòu)醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理的質(zhì)控主要圍繞其醫(yī)療管理過程所涉及的各個 環(huán)節(jié)展開。包括風險評估、出血評估、合理預防、疾病診斷、知情告知、疾病治 療、疾病急救和醫(yī)療服務質(zhì)量持續(xù)改進等方面。5. 3. 2質(zhì)控管理5. 3. 2. 1將VTE防治能力納入質(zhì)量控制管理范圍，對住院患者，尤其是對圍 手術(shù)期和其他住院高?；颊哌M行醫(yī)療質(zhì)量控制并考核，定期開展現(xiàn)場督導及病歷 抽查。重點監(jiān)測過程指標：根據(jù)醫(yī)院實際情況確定重點監(jiān)測的過程指標，如：VTE 風險評估率、出血風險評估率、預防措施實施率、患者宣教知曉度等。終末指標： 醫(yī)院應根據(jù)本單位的實際情況確定重點監(jiān)測的終末指標

10、，如：醫(yī)院相關(guān)性VTE 發(fā)生率、致死性肺栓塞發(fā)生率等。5. 4教育培訓5. 4. 1組織全院行政管理人員、各科室、各級醫(yī)務人員參加VTE專題培訓I, 加強醫(yī)務人員對VTE的認知、防范意識。VTE高風險科室的醫(yī)生、護士應及時與 患者及其家屬進行溝通，加強VTE防治相關(guān)知識的科普教育，促進VTE預防措施 的落實。5. 4.2由院內(nèi)VTE防治管理委員會成員對全體醫(yī)師、護土、藥師等進行VTE 的評估、預防、診斷、治療等相關(guān)培訓。5持續(xù)改進1醫(yī)務處定期組織對醫(yī)務人員、行政管理人員，包括醫(yī)生、護土、藥師 等開展VTE防治相關(guān)培訓和教育，有培訓計劃、培訓記錄，培訓率不低于80%。5. 2科室定期對本科室VTE防治實施情況進行分析評價，有整改措施并落 實。5.3院內(nèi)VTE防治管理辦公室定期對VTE相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量（平安）不良事件 進行根本原因分析，提出整改措施，并持續(xù)改進，有相關(guān)記錄。5. 4各科室及醫(yī)院整體VTE防治質(zhì)量相關(guān)指標呈逐步改善趨勢。5.5 VTE管理納入紹興文理學院附屬醫(yī)院質(zhì)量考評標準。6.參考文