外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

1、骨 與 關(guān) 節(jié) 結(jié) 核 Tuberculosis of Bone and Joint1 兩彎似蹙非蹙籠煙眉， 一雙似喜非喜含情目。 態(tài)生兩靨愁， 嬌襲一身之病， 淚光點(diǎn)點(diǎn)， 嬌喘微微， 嫻靜似嬌花照水， 行動(dòng)如弱柳扶風(fēng)。2 中國(guó)古代對(duì)于結(jié)核的認(rèn)識(shí) 中國(guó)早在公元3世紀(jì)，就認(rèn)識(shí)到結(jié)核病是傳染性疾病。中醫(yī)認(rèn)為肺癆是由于體質(zhì)虛弱、氣血不足，感染勞蟲，侵蝕肺臟所致的慢性疾患，臨床癥狀主以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸贏瘦等為特征。由于損傷多在肺，故稱肺癆3 肖 邦 契訶夫 雪 萊 魯 迅 4 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概述 20世紀(jì)中葉以前，結(jié)核病在西方有“白色瘟疫”之稱，在中國(guó)有“十癆九死”之說，聞之令人喪膽。1

2、9世紀(jì)中葉，西方對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)，持兩種不同觀點(diǎn)：一種以為是遺傳，因?yàn)榈貌〉目偸且患易?，另一種認(rèn)為是傳染，但又苦于無證據(jù)5 1882年，德國(guó)細(xì)菌學(xué)家、諾貝爾獎(jiǎng)獲得者柯赫，從病人肺子里找出了結(jié)核桿菌，才肯定此病為傳染病，且系經(jīng)呼吸道傳染 6 關(guān) 于 結(jié) 核 3月24日，是世界結(jié)核病日。1882年3月24日，德國(guó)細(xì)菌學(xué)家柯赫，發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌，找出了危害人類幾千年的結(jié)核病病原菌。過了半個(gè)多世紀(jì)，又有了對(duì)付結(jié)核菌最有效的抗生素和化學(xué)藥物，尤其是異煙肼的出現(xiàn)，使結(jié)核病的流行，呈戲劇性地大幅度下降 7 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概述結(jié)核桿菌是結(jié)核病的唯一病因，人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)生結(jié)核病，當(dāng)感染的結(jié)核菌量多或機(jī)體抵抗

3、力下降時(shí)發(fā)病。8 人體各個(gè)臟器都可以因感染結(jié)核菌而發(fā)病，但以肺結(jié)核為多，占所有臟器結(jié)核的80以上 9 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概述好發(fā)于兒童與青少年是一種繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)病灶為肺結(jié)核，可出現(xiàn)在原發(fā)性結(jié)核的活動(dòng)期，但大多數(shù)發(fā)生于原發(fā)病灶已經(jīng)靜止，甚至痊愈多年以后10 發(fā) 病 部 位好發(fā)于 負(fù)重大活動(dòng)多積累性勞損肌肉附著少處spine50knee12hip10elbow5骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好 發(fā) 部 位11 一、病理骨結(jié)核松質(zhì)骨結(jié)核中心型 骨質(zhì)浸潤(rùn)、壞死為主，死骨吸收后遺留一骨空洞邊緣型 以局限性骨缺損為主密質(zhì)骨結(jié)核：多自髓腔開始，呈局限性溶骨性破壞干骺端結(jié)核：具備松、密質(zhì)骨結(jié)核兩者特點(diǎn)12 滑膜結(jié)核 滑膜腫脹、

4、充血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滲液增加，晚期滑膜增生肥厚13 單純骨TB發(fā)展為全關(guān)節(jié)TB：骨軟骨下骨軟骨滑膜單純滑膜TB發(fā)展為全關(guān)節(jié)TB：滑膜軟骨骨全關(guān)節(jié)結(jié)核14 骨關(guān)節(jié)TB早期（單純骨TB/滑膜TB)關(guān)節(jié)功能不受影響全關(guān)節(jié)TB，關(guān)節(jié)功能障礙治療得當(dāng)病變發(fā)展15 全關(guān)節(jié)TB 軟骨和骨質(zhì)的大量破壞 16 起病慢，單發(fā)，結(jié)核中毒癥狀低熱，乏力，盜汗，納差，貧血，消瘦局部表現(xiàn)：疼痛，兒童夜啼，膿液破向關(guān)節(jié)腔引起急性劇烈疼痛寒性膿腫（膿液+結(jié)核肉芽組織+死骨+干酪樣壞死物）：向體表破潰（竇道），流注脊柱結(jié)核寒性膿腫壓迫脊髓致癱瘓二、臨床表現(xiàn)17 后遺癥關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)攣縮兒童骨骺破壞致肢體不等長(zhǎng)脊柱結(jié)核伴截癱1

5、8 輕度貧血，WBC一般正 常，混合感染時(shí)升高 ESR升高 結(jié)核桿菌培養(yǎng) 結(jié)核蛋白芯片檢測(cè)三、實(shí)驗(yàn)室檢查19 四、影像學(xué)檢查X線：重要，不能早期診斷，起病6-8周才出現(xiàn)x-ray改變 核素骨顯像：可早期顯示病灶，不能定性CT：對(duì)顯示周圍冷膿腫有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)20 MRI：有早期診斷價(jià)值，脊柱TB脊髓受壓B超：探查深部膿腫的位置和大小關(guān)節(jié)鏡：可行滑膜活檢21 五、Treatment22 全身治療 Systemic treatment 支持療法藥物化療：早期、足量、聯(lián)合、全程、規(guī)律 一線藥物： 異煙肼300mg qd po 利福平450mg qd po 乙胺丁醇750mg qd po 鏈霉素 0.75

6、 qd im23 局部治療Local treatment 局部制動(dòng)局部注射手術(shù)治療切開排膿病灶清除術(shù)：指征、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備其它手術(shù)治療24 病灶清除術(shù)Clearance of focal lesion Indications 有明顯死骨及大膿腔形成竇道流膿經(jīng)久不愈單純骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過高單純滑膜結(jié)核藥物療效不佳，要發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核脊髓結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn)25 術(shù)前準(zhǔn)備preoperative preparation 系統(tǒng)抗結(jié)核2周以上加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、輸血、增強(qiáng)體力、糾正低蛋白血癥、對(duì)凝血功能差的病人，補(bǔ)充維生素K混合感染者應(yīng)先控制感染等待炎癥消退26 Clearance of focal les

7、ion禁忌癥Contraindications 合并其他活動(dòng)性結(jié)核混合感染，體溫高，中毒癥狀明顯有其他嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)27 治愈標(biāo)準(zhǔn)Curative Criteria 全身情況良好，體溫正常，食欲良好局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合X線表現(xiàn)膿腫縮小、消失或已鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰3次ESR都正常起床活動(dòng)已1年，仍保持上述4項(xiàng)指標(biāo)28 占全身結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核罕見發(fā)生率：腰椎L1胸椎頸椎脊柱結(jié)核Spinal tuberculosis29 椎體結(jié)核分中心型和邊緣型兩種中心型椎體結(jié)核多見于兒童，好發(fā)于胸椎，病椎可被壓縮成楔形。也可穿透椎間盤而累及鄰近椎體病理30

8、 邊緣型椎體結(jié)核多見于成人，腰椎為好發(fā)部位。病變局限于椎體上下緣，很快侵犯椎間盤及相鄰的椎體椎間盤破壞、椎間隙變窄是本病的特征31 椎旁膿腫 膿液匯集在椎體前、后方或兩側(cè)。還可沿韌帶間隙向上和下蔓延流注膿腫 椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，壓力增高，穿破骨膜，沿肌筋膜間隙向下方流動(dòng)，在遠(yuǎn)離病灶的部位出現(xiàn)膿腫椎體破壞后可形成寒性膿腫cold abscess32 頸椎結(jié)核：椎前 咽后壁 氣管食管旁 鎖骨上窩 腋窩 胸椎結(jié)核：椎旁 肋間胸壁膿腫 腰椎結(jié)核：腰大肌 臀肌深方 髂 窩 小轉(zhuǎn)子 大腿外側(cè) 腘 窩膿腫流注33 腰椎膿腫穿破骨膜積聚在腰大肌鞘內(nèi)（腰大肌膿腫），淺腰大肌膿腫流注到髂窩（髂窩膿腫），深者

9、流注到腰三角（腰三角膿腫）34 35 36 37 患者除了結(jié)核的全身癥狀外，疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀Clinical manifestation 38 頸椎結(jié)核 除頸部疼痛外，還有上肢麻木等神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)胸椎結(jié)核 背痛腰椎結(jié)核 在站立與行走時(shí)，往往用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾，使重心后移，盡量減輕體重對(duì)病椎的壓力39 拾物試驗(yàn)（+）：病人從地上拾物時(shí)，不能彎腰需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物少數(shù)病人發(fā)現(xiàn)寒性膿腫才來就診40 X線片表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主CT可清晰顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成MRI具有早期診斷價(jià)值。主要用于觀察脊髓有無受壓和變性Radiographic Evaluatio

10、n 41 脊椎結(jié)核椎旁寒性膿腫Spinal tuberculosis paravertebral cold abscess42 43 44 Differential diagnosis 1強(qiáng)脊炎2化膿性脊椎炎3腰椎間盤突出4脊柱腫瘤5嗜酸性肉芽腫6退行性脊椎骨關(guān)節(jié)病45 包括全身治療和手術(shù)治療Operation： 1、切開排膿 ：寒性膿腫廣泛流注出現(xiàn)繼發(fā)感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐受病灶清除術(shù)時(shí)切開排膿挽救生命 2、病灶清除術(shù) 3、矯形手術(shù)糾正后凸畸形Treatment46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 脊柱結(jié)核并發(fā)截癱Spinal tuberculosis comp

11、licated with paraplegia發(fā)生率10%胸椎結(jié)核常見臨表：脊柱結(jié)核癥狀+脊髓受壓，癱瘓治療：手術(shù)減壓，病灶清除，穩(wěn)定脊柱，不單純椎板減壓預(yù)后差56 膝關(guān)節(jié)結(jié)核 knee joint-tuberculosis57 占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第二位，僅次于脊柱結(jié)核58 以滑膜結(jié)核起病多見，病變發(fā)展緩慢，以炎性浸潤(rùn)和滲出為主，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹和積液。病變發(fā)展，結(jié)核性病變經(jīng)過滑膜附著處侵襲至骨骼，使大塊關(guān)節(jié)軟骨板剝落而形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。后期由于膿液積聚，成為寒性膿腫，穿破后成為慢性竇道病理59 除結(jié)核全身癥狀外，由于膝關(guān)節(jié)位置表淺，腫脹和積液明顯，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。早期膝關(guān)節(jié)穿刺液比較清亮臨床表現(xiàn)

12、60 較晚期膝關(guān)節(jié)結(jié)核，滑膜顯著腫脹、增厚，穿刺液變渾，有纖維素混雜，最終變?yōu)槟撔?。后期寒性膿腫形成，潰破后成為慢性竇道病變靜止或愈合后膝關(guān)節(jié)纖維強(qiáng)直61 62 1、早期滑膜結(jié)核，X線片僅見髕上囊腫脹與局限性骨質(zhì)疏松2、病程較長(zhǎng)者可見進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄和邊緣性骨腐蝕。至后期，骨質(zhì)破壞加重，關(guān)節(jié)間隙消失，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脛骨半脫位影像學(xué)檢查63 關(guān)節(jié)軟骨被破壞后，在關(guān)節(jié)兩側(cè)邊緣部分可見到凹弧形或鼠咬狀骨破壞， 64 3、CT與MRI可以看到X線片不能顯示的病灶，MRI具有早期診斷價(jià)值4、關(guān)節(jié)鏡對(duì)早期診斷滑膜結(jié)核具有獨(dú)特價(jià)值，并可做活檢及鏡下滑膜切除術(shù)65 全身治療和局部治療 都不可忽視Treatmen

13、t66 1、膝關(guān)節(jié)腔抽液并注入抗結(jié)核藥物（異煙肼200mg/每次或鏈霉素1g/每次，兒童減半） 每周1-2次，3個(gè)月為1療程如果關(guān)節(jié)積液減少，色澤轉(zhuǎn)清可以繼續(xù)治療；如果不見好轉(zhuǎn)，滑膜腫脹肥厚，可行滑膜切除術(shù)67 2、全關(guān)節(jié)結(jié)核，如果破壞明顯或有膿液積聚，需做病灶清除術(shù) 對(duì)于15歲以下兒童或病灶清除術(shù)后尚有部分關(guān)節(jié)面殘留的成人，病灶清除術(shù)后可不做融合術(shù) 對(duì)于15歲以上關(guān)節(jié)毀損嚴(yán)重并有畸形者，病灶清除術(shù)后同時(shí)行膝關(guān)節(jié)融合術(shù)68 3、無論手術(shù)或非手術(shù)治療，局部制動(dòng)不應(yīng)少于3個(gè)月69 髖關(guān)節(jié)結(jié)核hip joint tuberculosis 70 兒童多見，單側(cè)居多早期為單純滑膜TB或骨TB，后期產(chǎn)生寒性膿腫與病理性脫位71 臨床表現(xiàn)結(jié)核癥狀疼痛，跛行，腹股溝、臀部出現(xiàn) 寒性膿腫體查：4字試驗(yàn)，髖關(guān)節(jié)過伸，Thmas征影像：Xray CT MRI72 X ray（early、middle、late）1.早期表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹2.中晚期表現(xiàn)為股骨頭及髖臼關(guān)節(jié)軟骨及下方的骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄。頸部可發(fā)現(xiàn)廢用性的骨質(zhì)疏松3.后期股骨頭的脫位或埋入髖臼73 early st