肝炎病毒及其檢驗(yàn) 1

1、肝炎病毒及其檢驗(yàn) 1 肝炎病毒（hepatitis viruses，HV）是指以侵害肝臟為主引起病毒性肝炎的一組病原體。 目前公認(rèn)的肝炎病毒至少有5種，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）和戊型肝炎病毒（HEV）。 近年還發(fā)現(xiàn)一些與人類肝炎相關(guān)的病毒，如GB病毒-C/庚型肝炎病毒（GBV-C/HGV）和輸血傳播性病毒（TTV）病毒，但由于致病性不清，均未被最后確定和命名。 此外，還有一些病毒如黃熱病毒、CMV、EBV、風(fēng)疹病毒等雖也可引起肝炎，但不列入肝炎病毒范圍之內(nèi)。屬于不同的科family和屬genus第一節(jié) 甲型肝炎病毒 甲型肝

2、炎病毒（hepatitis A virus，HAV）首先是Feinstone于1973年應(yīng)用免疫電鏡技術(shù)在急性期肝炎患者糞便中發(fā)現(xiàn)的。 1982年國(guó)際病毒命名委員會(huì)將其分類為小RNA病毒科腸道病毒屬72型。近年又被單列為腸道病毒科的嗜肝RNA病毒屬（heparnavirus）。 世界各地HAV流行狀況 流行情況地 區(qū)平均發(fā)病年齡(歲)主要傳播途徑很高非洲、南美部分地區(qū)、中東部分地區(qū)和東南亞部分地區(qū)20高流行區(qū)旅行由非同源暴露而感染1、形態(tài)與結(jié)構(gòu) 一、生物學(xué)性狀球形顆粒，無(wú)包膜衣殼:20面體立體對(duì)稱，由 VP1VP4等4種多肽組 成，其中VP1是主要的 衣殼蛋白?；蚪M:線狀+ssRNA，穩(wěn)定性

3、高。2、血清型至今，世界各地HAV只發(fā)現(xiàn)一個(gè)血清型。3、易感動(dòng)物和細(xì)胞培養(yǎng)動(dòng)物模型 黑猩猩、狨猴及獼猴等靈長(zhǎng)類動(dòng)物易感，且可傳代 。細(xì)胞培養(yǎng) HAV生長(zhǎng)緩慢，接種后約需4周才可 檢出抗原HAV可用非洲綠猴腎細(xì)胞、人胚腎細(xì)胞、傳代猴腎細(xì)胞 (Vero、BSC-1、FRhK-4、FRhK-6)、人胚肺2倍體成纖維細(xì)胞和人肝癌細(xì)胞株 (PLCPRF5) 等。4、抵抗力 較一般腸道病毒抵抗力強(qiáng) 在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水產(chǎn)品中存活數(shù)天至數(shù)月。 HAV易通過(guò)食物和水在人群中傳播 溫 度 60 可存活4h 80 5min完全滅活 100 1min完全滅活 4其抗原性和組織培養(yǎng)活性可保持1年 -20可

4、存活多年并保持傳染性 化學(xué)消毒劑 3%福爾馬林5min均可滅活 70%乙醇3min部分滅活 不耐受冷凍干燥，對(duì)紫外線敏感鑒于HAV有相當(dāng)大的抵抗力，因此對(duì)肝炎患者及其排泄物處理應(yīng)特別小心。1、傳染源與傳播途徑傳染源：多為患者和隱性感染者?；颊邼摲诤笃诩?急性期的血液和糞便均有傳染性。傳播途徑：主要通過(guò)糞-口途徑傳播經(jīng)食物傳播 經(jīng)食用受污染的貝殼類水產(chǎn)品 經(jīng)產(chǎn)、供、銷環(huán)節(jié)污染的食物經(jīng)水傳播 衛(wèi)生條件差的國(guó)家和地區(qū) 特點(diǎn) 發(fā)病者多飲用同一水源，病例分布與供水范圍一致日常生活接觸傳播 二、致病性與免疫性致病機(jī)制HAV主要侵犯兒童和青年，且多為隱性感染:HAV 口 小腸淋巴結(jié)內(nèi)增殖 血（病毒血癥）肝

5、細(xì)胞內(nèi)增殖 致?。ǔ霈F(xiàn)臨床癥狀）。2、致病性與免疫性免疫性 感染后可產(chǎn)生持久免疫力。 早期：IgM；同時(shí)，從糞便中檢出sIgA抗體。 恢復(fù)期：IgG，并可持續(xù)多年； 特異細(xì)胞免疫應(yīng)答。(一) 病毒檢測(cè)：潛伏期末期和急性期早期，取糞便用免疫電鏡檢測(cè)HAV顆粒；用放射免疫 (RIA) 或酶免疫 (EIA) 法檢測(cè)HAV 的抗原。(二) 血清學(xué)檢查：檢測(cè)抗HAV常用RIA和EIA法。檢測(cè)抗HAV IgM有助于早期診斷；測(cè)抗HAV IgG有助于流行病學(xué)調(diào)查；測(cè)糞便中抗HAV IgA也有助于診斷。(三) 病毒核酸檢測(cè)：應(yīng)用 cDNA-RNA分子雜交技術(shù)及PCR技術(shù)檢測(cè)HAV的RNA，方法特異、敏感。三、

6、微生物學(xué)檢查法HAV感染后以隱性感染和無(wú)黃疽型病例占多數(shù)。預(yù)防：一般性預(yù)防：搞好衛(wèi)生。 特異性預(yù)防：我國(guó)使用減毒甲型肝炎活疫苗(H2 株和L1株)；國(guó)外已生產(chǎn)滅活疫苗， HAV基因工程疫苗正在研制中。治療：甲型肝炎為自限性疾病，經(jīng)治療可痊愈，不轉(zhuǎn)慢 性亦不留后遺癥。四、防治原則第二節(jié) 乙型肝炎病毒 乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）屬嗜肝DNA病毒科（hepadnaviridae）。 HBV是乙型肝炎病原體，主要經(jīng)輸血、注射、性行為和母嬰傳播。起病徐緩，部分患者可轉(zhuǎn)為慢性，少數(shù)還可導(dǎo)致肝硬化和肝癌。HBV感染的分布小球形顆粒：直徑22nm，成分HBsAg，不含HBV D

7、NA和DNA聚合酶，無(wú)感染性；管形顆粒：直徑22nm，長(zhǎng)度在50700nm之間，成分HBsAg ；大球形顆粒：即Dane顆粒，直徑42nm，具有感染性的完整病毒顆粒。一、生物學(xué)性狀1、形態(tài)與結(jié)構(gòu)乙肝病毒的三種顆粒小球形顆粒大球形顆粒（Dane顆粒）管形顆粒完整的HBV顆粒亦稱Dane顆粒，具有雙層核衣殼結(jié)構(gòu)，由內(nèi)向外分為分為三部分：核心：DNA和DNA多聚酶。內(nèi)衣殼：為HBcAg，在酶和去垢劑作用下可暴露 HBeAg 。外殼（包膜）：厚7nm。 雙層脂質(zhì) 蛋白質(zhì)：含有HBsAg、PreS1和PreS2核心蛋白HBcAgHBsAg S蛋白2、HBV基因結(jié)構(gòu) HBV DNA是由長(zhǎng)鏈L (負(fù)鏈) 和

8、短鏈S (正鏈) 組成的不完全雙鏈環(huán)狀DNA，短鏈的長(zhǎng)度相當(dāng)于長(zhǎng)鏈的50%85%。 HBV DNA長(zhǎng)鏈載有病毒蛋白質(zhì)的全部密碼，有4個(gè)開(kāi)放讀碼框架(ORF)，分別稱為S、C、P和X區(qū) ，能編碼全部已知的HBV 蛋白。3、病毒蛋白 外殼蛋白：幫助HBV吸附至肝細(xì)胞受體，具有抗原性。在病毒繁殖和復(fù)制過(guò)程中發(fā)揮重要作用。能刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體。 HBsAg 最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志之一 是HBV感染的基本標(biāo)志 HBsAg陽(yáng)性見(jiàn)于 乙肝的潛伏期、急性期 慢性乙肝 病毒攜帶 與HBV感染有關(guān)的肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌 注意 HBsAg陰性并不能完全排除HBV感染(S基因突變或低水平表達(dá))HBsAb：特異性中

9、和抗體、保護(hù)性抗體 HBsAb陽(yáng)性可見(jiàn)于 乙型肝炎恢復(fù)期，在HBsAg消失后間隔一定時(shí)間HBsAb出現(xiàn)隱性感染的健康人，自身產(chǎn)生了免疫力 注射乙肝疫苗或乙肝高效價(jià)免疫球蛋白(HBIG)后，產(chǎn)生的主動(dòng)或被動(dòng)免疫3、病毒蛋白 核殼蛋白HBcAg:C基因編碼，結(jié)構(gòu)蛋白，具有較強(qiáng)的免疫原性。僅存在感染的細(xì)胞中。HBeAg:前C基因編碼，非結(jié)構(gòu)蛋白，可溶性蛋白，使HBV逃避宿主機(jī)體的免疫清除，得以在攜帶者體內(nèi)長(zhǎng)期存在?？杀环置诘窖逯小BcAg 不能從血清中直接檢出 Dane顆粒經(jīng)去垢劑處理HBcAg釋放檢測(cè)HBcAb 非中和抗體、分IgM和IgG 主要見(jiàn)于慢性感染和既往感染 HBcAb IgM 通常

10、在出現(xiàn)癥狀時(shí)即可檢出，一般持續(xù)約6個(gè)月，提示HBV 復(fù)制，是急性感染的重要指標(biāo)，也是慢性活動(dòng)性肝炎的重要標(biāo)志 HBcAb IgG 在抗-HBc IgM下降及消失后出現(xiàn)，可伴隨感染者終生存在HBeAg：幾乎與HBsAg平行出現(xiàn)，HBeAg可作為HBV復(fù)制及血清具有傳染性的標(biāo)志； HBeAb陽(yáng)性主要見(jiàn)于HBsAg陽(yáng)性的患者；急性乙型肝炎進(jìn)入恢復(fù)期時(shí)HBeAg消失，HBeAb陽(yáng)性；但 HBeAb亦見(jiàn)于攜帶者及慢性乙型肝炎血清中。 檢測(cè)HBV抗原、抗體檢測(cè)的項(xiàng)目主要是HBsAg和HBsAb、HBeAg和HBeAb、以及HBcAb（俗稱的兩對(duì)半），必要時(shí)也可檢測(cè)PHSA、PreS1和PreS2的抗原和抗

11、體。上述各項(xiàng)檢查組成一套乙型肝炎病毒抗原抗體檢測(cè)系統(tǒng) (HBV血清標(biāo)志) 。 病毒抗原抗體系統(tǒng)檢測(cè)結(jié)果分析HBsAgHBeAgHBsAbHBeAbHBcAb結(jié)果分析+-HBV感染或無(wú)癥狀攜帶者+-急性或慢性乙型肝炎，或無(wú)癥狀攜帶者+-+急性或慢性乙型肝炎（傳染性強(qiáng)，“大三陽(yáng)”）+-+急性感染趨向恢復(fù)（“小三陽(yáng)”）-+既往感染恢復(fù)期-+-既往感染恢復(fù)期-+既往感染-+-既往感染或接種過(guò)疫苗4、血清HBV DNA檢測(cè) 核酸分子雜交及PCR技術(shù)檢測(cè)HBV DNA可用于乙型肝炎的診斷及流行病學(xué)調(diào)查。 常用斑點(diǎn)雜交法將特異的HBV DNA探針與患者血清進(jìn)行雜交檢測(cè)血清中HBV DNA，pg核酸。 用PC

12、R技術(shù)檢測(cè)患者血清中HBV DNA,在臨床上也已用于輔助診斷，特別是定量PCR能測(cè)出DNA拷貝數(shù)量，可做為藥物療效的考核指標(biāo)。動(dòng)物模型與細(xì)胞培養(yǎng)：黑猩猩是研究HBV的最佳動(dòng)物模型。動(dòng)物模型：樹(shù)鼩、土撥鼠、地松鼠。 HBV尚不能在細(xì)胞培養(yǎng)中分離培養(yǎng)，目前采用病毒DNA轉(zhuǎn)染肝癌細(xì)胞系乙肝防治臨床特點(diǎn)1. 潛伏期：26個(gè)月急性感染 慢性乙型肝炎肝硬化肝癌 死亡慢性攜帶者 痊愈肝硬化痊愈 死亡 靜止性肝硬化 2. 臨床類型：抵抗力： HBV對(duì)外界環(huán)境的抵抗力較強(qiáng)，對(duì)低溫、干燥、紫外線均有耐受性。自然條件下，可以停留在一些物體表面一周而不失去感染性。60 10小時(shí)、100 10分鐘：感染性消失不被70%

13、乙醇滅活煮沸30分鐘、121高壓20分鐘，可滅活HBV進(jìn)入血液的主要途徑：母嬰垂直傳播：我國(guó)現(xiàn)有HBsAg陽(yáng)性者約億人，其中85%通過(guò)母嬰傳播。垂直傳播是我國(guó)乙型肝炎蔓延和高發(fā)的主要原因。也有少數(shù)為父嬰傳播者。母嬰傳播主要是通過(guò)產(chǎn)道感染或?qū)m內(nèi)感染。血液或血制品傳播：被HBV污染的血制品如白蛋白、血小板或血液輸給受血者，多數(shù)會(huì)發(fā)生輸血后肝炎，另外血液透析、腎透析時(shí)也會(huì)感染HBV。醫(yī)源性傳播：被HBV污染的醫(yī)療器械（如手術(shù)刀、牙鉆、內(nèi)窺鏡、腹腔鏡等）均可傳播HBV。家庭內(nèi)密切接觸：主要指性接觸、日常生活密切接觸（如同用一個(gè)牙刷、毛巾、茶杯和碗筷），均有受HBV感染的可能。HBV可通過(guò)破損粘膜進(jìn)入密

14、切接觸者的體內(nèi)。公共場(chǎng)所、理發(fā)店、美容院等容易被HBV污染，如浴池、剃刀等均可傳染HBV。防治原則控制傳染源，切斷傳播途徑人工自動(dòng)免疫： 疫苗（血源性、基因工程)人工被動(dòng)免疫： 高效價(jià)人血清球蛋白（HBIg）防治原則基因工程疫苗（優(yōu)點(diǎn)）效果出現(xiàn)抗-HBs的陽(yáng)性率80.3%-96.2%Be cloned Yeast In large fermentersHBsAg proteinvaccineFirst recombinant antigen vaccine Hepatitis B vaccineHBsAgPurified induceProtective antibodiesIf you ha

15、ve never had hepatitis B,you can get 3 shots . . . . . . and get long lasting protection.321Hepatitis B can be prevented!6 months oldHepatitis BVaccineBaby Shots for Hepatitis Bif the mother has Hepatitis B1 - 2 months oldHepatitis BVaccine+BirthH-BIGHepatitis BVaccine2008-5-19第一個(gè)WORLD HEPATITIS DAY

16、Am I number 12?全球每12人中就有一個(gè)是乙肝或丙肝病毒攜帶者嬰幼兒感染幅度下降過(guò)半成人無(wú)乙肝抗體（15-59歲）乙肝抗病毒治療1、干擾素（普通干擾素、長(zhǎng)效干擾素） 該類藥物的優(yōu)點(diǎn)是有固定療程、不產(chǎn)生病毒耐藥、HBeAg,HBsAg血清轉(zhuǎn)換率高且應(yīng)答持久、具有調(diào)節(jié)免疫和抗病毒雙重功效；缺點(diǎn)：需皮下注射、價(jià)格較高、不良反應(yīng)較多等乙肝抗病毒治療2、核苷（酸）類似物這類藥物的優(yōu)點(diǎn)是：三性“有效性、易行性、安全性”，但是也有療程不固定、易發(fā)生病毒耐藥、停藥后易復(fù)發(fā)等的缺點(diǎn)。拉米夫定，阿德福韋酯，替比夫定，恩替卡韋，替諾福韋酯，克拉夫定等。第三節(jié) 丙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒（Hepatiti

17、s C virus，HCV）引起丙型肝炎。 HCV主要經(jīng)血或血制品傳播，目前占輸血后肝炎的80%90%。在我國(guó)丙型肝炎流行率為2.1%。其臨床和流行病學(xué)特點(diǎn)類似乙型肝炎，但癥狀較輕，演變?yōu)槁哉叨嘁?jiàn)，部分患者可發(fā)展為肝硬化或肝癌。 一、生物學(xué)性狀HCV屬于黃病毒科（flaviviridae）丙型肝炎病毒屬。其生物學(xué)性狀及基因結(jié)構(gòu)與黃病毒相似。 HCV呈球形，其直徑約為30nm60nm，外有脂蛋白包膜。 核酸為+ssRNA。 5端UTR核酸序列保守性強(qiáng)，病毒株間差異小，可用于診斷。 包膜蛋白區(qū)和非結(jié)構(gòu)蛋白1區(qū)基因易變異，包膜蛋白抗原性變異，不被抗體識(shí)別，病毒持續(xù)存在，易發(fā)展成慢性； 至今HCV的

18、細(xì)胞培養(yǎng)尚未成功。 黑猩猩是HCV唯一易感動(dòng)物。 HCV對(duì)一般理化消毒劑敏感，對(duì)氯仿、乙醚等有機(jī)溶劑敏感，紫外線照射、1005min、20%次氯酸、福爾馬林 (11000)均可使HCV失活。 HCV主要通過(guò)輸血或血制品、注射和母嬰傳播。 潛伏期為226w，w，但由輸血或血制品引起的丙型肝炎潛伏期較短，大多數(shù)在輸血后512w發(fā)病。大多數(shù)患者不出現(xiàn)癥狀或癥狀較輕，多為無(wú)黃疽型，50%的患者演變?yōu)槁愿窝?，部分發(fā)展為肝硬變，甚至原發(fā)性肝癌。 關(guān)于HCV感染的慢性化機(jī)制，目前認(rèn)為HCV并不直接引起肝細(xì)胞損害，而主要是通過(guò)免疫病理?yè)p傷和細(xì)胞凋亡導(dǎo)致肝細(xì)胞破壞。二、致病性和免疫性HCV感染后：抗 HCV

19、IgM：出現(xiàn)較早，持續(xù)時(shí)間短；抗HCV IgG：出現(xiàn)較遲。這些抗體在抗HCV感染中有何實(shí)際意義，是否具有保護(hù)作用，目前尚不十分清楚。 預(yù)防主要通過(guò)檢測(cè)抗HCV或HCV RNA篩選獻(xiàn)血員來(lái)降低輸血后丙型肝炎的發(fā)病率。 其他預(yù)防措施同HBV。 目前還無(wú)特異性防治對(duì)策，一般治療原則與乙型肝炎相同。 三、防治原則第四節(jié) 丁型肝炎病毒 丁型肝炎病毒（hepatitis D virus，HDV），曾稱肝炎病毒（hepatitis virus），是丁型肝炎的病原體。 通過(guò)黑猩猩實(shí)驗(yàn)感染證明它是一種缺陷病毒，必須在HBV或其它嗜肝DNA病毒輔助下才能復(fù)制，因此其致病必須同時(shí)有HBV感染，病情較單純感染HBV的

20、患者嚴(yán)重。 HBs抗原RNAd 抗原丁型肝炎病毒 ()HDV為直徑35nm37nm的球形顆粒，核心含有環(huán)狀-ssRNA和HDV抗原(抗原)。HDV表面為HBV包膜，主要含有HBsAg。HDV不能獨(dú)立復(fù)制，須在HBV或其他嗜肝DNA病毒輔助下才能增殖。 HDV RNA可編碼 HDVAg，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體。 HDV僅有一血清型，敏感動(dòng)物是黑猩猩、土撥鼠和北京鴨等。一、生物學(xué)性狀 傳播方式：與HBV基本相同，主要經(jīng)輸血或注射傳播。與HBV相比，HDV母嬰垂直傳播少見(jiàn)，而性傳播相對(duì)重要。 二、致病性和免疫性由于HDV是缺陷病毒，而且其衣殼為HBsAg，從而決定了HDV只能感染HBsAg陽(yáng)性者，其感染有兩種形式： 共同感染 (coinfection)：與HBV同時(shí)感染； 重疊感染 (superinfection)：在慢性乙型肝炎或HBsAg攜帶者的基礎(chǔ)上再感染HDV。 HDV致病作用主要是病毒對(duì)肝細(xì)胞的直接損傷，而機(jī)體免疫應(yīng)答對(duì)丁型肝炎發(fā)病無(wú)明顯影響。HDV感染后產(chǎn)生抗HDV IgM，抗HDV IgG。丁型肝炎發(fā)展