慢性腎衰竭(慢性腎臟病)診療指南之歐陽法創(chuàng)編

1、2021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.092021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.092021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.092052021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.092021.03.09Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse時(shí)間：2021.03.09創(chuàng)作：歐陽法慢性腎衰竭(附慢性腎臟病診療指南【概述】慢性腎衰竭(chronicrenalfailure,CRF)是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率(glomerularfiltrationrate,GFR)下

2、降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，簡(jiǎn)稱慢性腎衰。慢性腎衰可分為以下四個(gè)階段:(1)腎功能代償期；(2)腎功能失代償期；(3)腎功能衰竭期(尿毒癥前期)；(4)尿毒癥期(表48-1)。表48-1我國(guó)CRF的分期方法(根據(jù)1992年黃山會(huì)議紀(jì)要)CRF分期肌酐清除率(Ccr)血肌酐(Scr)說明(ml/min)(ymol/1)(mg/dl)腎功能代償期50801331771.52.0大致相當(dāng)于CKD2期腎功能失代償期20501864422.15.0大致相當(dāng)于CKD3期腎功能衰竭期10204517075.17.9大致相當(dāng)于CKD4期尿毒癥期7078.0大致相當(dāng)于CKD5期注：肌酐分子量為

3、113，血肌酐的單位互換系數(shù)為0.0113或88.5。如:1.5mg/dl=1.5X88.5=132.75ymol/l心133ymol/l或1.50.0113=132.74ymol/l133ymol/l晚近美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI專家組對(duì)慢性腎臟病(chronickidneydiseases,CKD)的分期方法提出了新的建議(見附錄:慢性腎臟病)。顯然，CKD和CRF的含義上有相當(dāng)大的重疊，前者范圍更廣，而后者則主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分群體。CRF的病因主要有原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎(如糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、狼瘡性腎炎等）、腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸

4、性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等）、腎血管病變、遺傳性腎?。ㄈ缍嗄夷I、遺傳性腎炎）等。在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化已成為CRF的主要病因，在發(fā)展中國(guó)家，這兩種疾病在CRF各種病因中仍位居原發(fā)性腎小球腎炎之后，但近年也有明顯增高趨勢(shì)。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或閉塞所引起的“缺血性腎病”（ischemicnephropathy）,在老年CRF的病因中占有較重要的地位?！九R床表現(xiàn)】在CRF的不同階段，其臨床表現(xiàn)也各不相同。在CRF的代償期和失代償早期，病人可以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少數(shù)病人可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。CRF中期以后，上述癥狀更趨明顯。在尿毒癥

5、期，可出現(xiàn)急性心衰、嚴(yán)重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至有生命危險(xiǎn)。水、電解質(zhì)代謝紊亂慢性腎衰時(shí)，酸堿平衡失調(diào)和各種電解質(zhì)代謝紊亂相當(dāng)常見。在這類代謝紊亂中，以代謝性酸中毒和水鈉平衡紊亂最為常見。（1）代謝性酸中毒：在部分輕中度慢性腎衰（GFR25ml/min,或血肌酐350ymol/l）患者中，部分患者由于腎小管分泌氫離子障礙或腎小管HCO3-的重吸收能力下降，因而可發(fā)生正常陰離子間隙的高氯血癥性代謝性酸中毒，即腎小管性酸中毒。當(dāng)GFR降低至25ml/min（血肌酐350ymol/l）時(shí)，腎衰時(shí)代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，可發(fā)生高氯血癥性（或正

6、氯血癥性）高陰離子間隙性代謝性酸中毒，即“尿毒癥性酸中206毒”。輕度慢性酸中毒時(shí),多數(shù)患者癥狀較少，但如動(dòng)脈血HCO-315mmol/L，則可出現(xiàn)明顯食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長(zhǎng)等。（2）水鈉代謝紊亂：主要表現(xiàn)為水鈉潴留，或低血容量和低鈉血癥。腎功能不全時(shí)，腎臟對(duì)鈉負(fù)荷過多或容量過多，適應(yīng)能力逐漸下降。水鈉潴留可表現(xiàn)為不同程度的皮下水腫或/和體腔積液，這在臨床相當(dāng)常見；此時(shí)易出現(xiàn)血壓升高、左心功能不全和腦水腫。低血容量主要表現(xiàn)為低血壓和脫水。低鈉血癥的原因，既可因缺鈉引起（真性低鈉血癥），也可因水過多或其它因素所引起（假性低鈉血癥），而以后者更為多見。（3）鉀代謝紊亂：當(dāng)GFR降至20

7、-25ml/min或更低時(shí)，腎臟排鉀能力逐漸下降，此時(shí)易于出現(xiàn)高鉀血癥；尤其當(dāng)鉀攝入過多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消化道出血等情況發(fā)生時(shí)，更易出現(xiàn)高鉀血癥。嚴(yán)重高鉀血癥（血清鉀6.5mmol/l）有一定危險(xiǎn)，需及時(shí)治療搶救。有時(shí)由于鉀攝入不足、胃腸道丟失過多、應(yīng)用排鉀利尿劑等因素，也可出現(xiàn)低鉀血癥。（4）鈣磷代謝紊亂：主要表現(xiàn)為磷過多和鈣缺乏。鈣缺乏主要與鈣攝入不足、活性維生素D缺乏、高磷血癥、代謝性酸中毒等多種因素有關(guān)，明顯鈣缺乏時(shí)可出現(xiàn)低鈣血癥。血磷濃度由腸道對(duì)磷的吸收及腎的排泄來調(diào)節(jié)。當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降、尿內(nèi)排出減少，血磷濃度逐漸升高。在腎衰的早期，血鈣、磷仍能維持在正常范圍，且通常不引起臨

8、床癥狀，只在腎衰的中、晚期(GFR20ml/min)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥。低鈣血癥、高磷血w癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)甲狀旁腺激素(PTH)升高，即繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲旁亢)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。(5)鎂代謝紊亂：當(dāng)GFR20ml/min時(shí)，由于腎排鎂減少，常有輕度高鎂血癥?；颊叱o任何癥狀;如使用含鎂的藥物(抗酸藥、瀉藥等),則更易于發(fā)生。低鎂血癥也偶可出現(xiàn)，與鎂攝入不足或過多應(yīng)用利尿劑有關(guān)。蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂CRF病人蛋白質(zhì)代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積(氮質(zhì)血癥)，也可有血清白蛋白水平下降、血漿和組織必需氨基酸水平下降等。上述代謝紊亂主要與蛋白質(zhì)分

9、解增多或/和合成減少、負(fù)氮平衡、腎臟排出障礙等因素有關(guān)。糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖兩種情況，前者多見，后者少見。高脂血癥相當(dāng)常見，其中多數(shù)病人表現(xiàn)為輕到中度高甘油三脂血癥，少數(shù)病人表現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥，或二者兼有。維生素代謝紊亂相當(dāng)常見，如血清維生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺乏等。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)207心血管病變是CKD患者患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因。尤其是進(jìn)入終末期腎病階段，則死亡率進(jìn)一步增高（占尿毒癥死因的45-60）。近期研究發(fā)現(xiàn),尿毒癥患者心血管不良事件及動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病比普通人群約高15-20倍。較常見的心血管病變主要有高血壓和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒

10、癥性心肌病、心包積液、心包炎、血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化等。近年發(fā)現(xiàn)，由于高磷血癥、鈣分布異常和“血管保護(hù)性蛋白”（如胎球蛋白A）缺乏而引起的血管鈣化，在心血管病變中亦起著重要作用。呼吸系統(tǒng)癥狀體液過多或酸中毒時(shí)均可出現(xiàn)氣短、氣促，嚴(yán)重酸中毒可致呼吸深長(zhǎng)。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。由尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”，此時(shí)肺部X線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征，及時(shí)利尿或透析上述癥狀可迅速改善。胃腸道癥狀主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較常見，其發(fā)生率比正常人明顯增高，多是由于胃粘膜糜爛或消化性潰瘍，尤以前者為最常見。血液系統(tǒng)表現(xiàn)

11、CRF病人血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。大多數(shù)患者一般均有輕、中度貧血，其原因主要由于紅細(xì)胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血；如同時(shí)伴有缺鐵、營(yíng)養(yǎng)不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期CRF病人有出血傾向，如皮下或粘膜出血點(diǎn)、瘀斑、胃腸道出血、腦出血等。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。尿毒癥時(shí)可有反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。周圍神經(jīng)病變也很常見，感覺神經(jīng)障礙更為顯著，最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征等。初次透析患者可能發(fā)生透析失衡綜

12、合征，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、驚厥等,主要由于血透后細(xì)胞內(nèi)外液滲透壓失衡和腦水腫、顱內(nèi)壓增高所致。內(nèi)分泌功能紊亂主要表現(xiàn)有：腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂：如1,25(OH)2維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素血管緊張素II過多；下丘腦一垂體內(nèi)分泌功能紊亂：如泌乳素、促黑色素激素(MSH)、促黃體生成激素(FSH)、促卵泡激素(LH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)等水平增高；外周內(nèi)分泌腺功能紊亂：大多數(shù)病人均有血PTH升高，部分病人(大約四分之一）有輕度甲狀腺素水平降低；以及胰島素受體障礙、性腺功能減退等。骨骼病變腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（即腎性骨?。┫喈?dāng)常見，包括纖維囊性骨炎（高周轉(zhuǎn)性骨病）、骨生成不良（a

13、dynamicbonedisease）、骨軟化癥（低周轉(zhuǎn)性骨病）及骨質(zhì)疏松癥。在透析前患者中骨骼X線發(fā)現(xiàn)異常者約35%,但出現(xiàn)骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折相當(dāng)208少見（少于10%）。而骨活體組織檢查（骨活檢）約90%可發(fā)現(xiàn)異常,故早期診斷要靠骨活檢。纖維囊性骨炎主要由于PTH過高引起,易發(fā)生骨鹽溶化、肋骨骨折。X線檢查可見骨骼囊樣缺損（如指骨、肋骨）及骨質(zhì)疏松（如脊柱、骨盆、股骨等）的表現(xiàn)。骨生成不良的發(fā)生,主要與血PTH濃度相對(duì)偏低、某些成骨因子不足有關(guān),因而不足以維持骨的再生；透析患者如長(zhǎng)期過量應(yīng)用活性維生素D、鈣劑等藥或透析液鈣含量偏高，則可能使血PTH濃度相對(duì)偏低?！驹\斷要點(diǎn)】1.診斷

14、要點(diǎn)：（1）慢性腎臟病史超過3個(gè)月。所謂慢性腎臟病，是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，包括病理損傷、血液或尿液成分異常及影像學(xué)檢查異常。（2）不明原因的或單純的GFR下降60ml/min（老年人GFR220ymol/l)不宜應(yīng)用噻嗪類利尿劑及貯鉀利尿劑，因此時(shí)療效甚差。對(duì)嚴(yán)重肺水腫急性左心衰竭者，常需及時(shí)給予血液透析或持續(xù)性血液濾過，以免延211誤治療時(shí)機(jī)。對(duì)慢性腎衰患者輕、中度低鈉血癥，一般不必積極處理，而應(yīng)分析其不同原因，只對(duì)真性缺鈉者謹(jǐn)慎地進(jìn)行補(bǔ)充鈉鹽。對(duì)嚴(yán)重缺鈉的低鈉血癥者，也應(yīng)有步驟地逐漸糾正低鈉狀態(tài)。對(duì)“失鈉性腎炎”患者，因其腎臟失鈉較多，故需要積極補(bǔ)鈉，但這種情況比較少見

15、。高鉀血癥的防治當(dāng)GFR3.5-4mg/dl)時(shí)，即應(yīng)限制鉀的攝入(一般為1500-2000mg/d)。當(dāng)GFR5.5mmol/l時(shí)，則應(yīng)嚴(yán)格限制鉀攝入(一般低于1000mg/d)。2021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.092021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.09在限制鉀攝入的同時(shí)，還應(yīng)及時(shí)糾正酸中毒，并適當(dāng)應(yīng)用襻利尿劑（速尿、丁尿胺等），增加尿鉀排出。對(duì)已有高鉀血癥的患者，應(yīng)采取積極的降鉀措施：及時(shí)糾正酸中毒，除口服碳酸氫鈉外，必要時(shí)（血鉀6mmol/l）可靜滴碳酸氫鈉10-25g,才根據(jù)病情需要4-6小時(shí)后還可重復(fù)給予。給予襻利尿劑：最好靜脈或肌肉注射呋塞米40-80mg

16、（或丁尿胺2-4mg），必要時(shí)將劑量增至100-200mg/次。應(yīng)用葡萄糖-胰島素溶液輸入（葡萄糖4-6g中加胰島素1單位）?？诜碘洏渲?，一般每次5-20g，每日3次，增加腸道鉀排出,以聚苯乙烯磺酸鈣（如Sorbisterit等）更為適用，因?yàn)殡x子交換過程中只釋放離子鈣，不致增加鈉負(fù)荷。對(duì)嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應(yīng)及時(shí)給予血液透析治療。高血壓的治療對(duì)高血壓進(jìn)行及時(shí)、合理的治療，不僅是為了控制高血壓的某些癥狀，而且是為了積極2021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.092021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.092021.03.09歐陽法創(chuàng)

17、編2021.03.0922021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.092021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.09主動(dòng)地保護(hù)靶器官（心、腎、腦等）。ACEI、ARB、鈣通道拮抗劑（CCB）、襻利尿劑、卩-阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等均可應(yīng)用，以ACEI、ARB、CCB的應(yīng)用較為廣泛。透析前慢性腎衰患者的血壓應(yīng)130/80mmHg,維持透析患者血壓一般不超過140/90mmHg。4.貧血的治療如排除缺鐵等因素，Hb100-110g/L或HCT30%-33%，即可開始應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）治療。一般開始用量為每周50100U/kg，分23次注射（或2000-3000U/次，每周2

18、-3次），皮下或靜脈注射,以皮下注射更好。對(duì)透析前CRF來說，目前趨向于小劑量療法（2000-3000U，每周1-2次），療效佳，副作用小。直至Hb上升至120g/L（女）130g/L（男）或HCT上升至33%36%，是為達(dá)標(biāo)。在維持達(dá)標(biāo)的前提下，每個(gè)月調(diào)整用量1次，適當(dāng)減少EPO的用量。個(gè)別透析患者rHuEPO劑量可能有所增加（3000-4000U/次，每周3次），但不應(yīng)盲目單純加大劑量，而應(yīng)當(dāng)分析影響療效的原因，有針對(duì)性地調(diào)整治療方案。212在應(yīng)用rHuEPO時(shí)，應(yīng)同時(shí)重視補(bǔ)充鐵劑。口服鐵劑主要有琥珀酸亞鐵、硫酸亞鐵等。部分透析患者口服鐵劑吸收較差，故常需要經(jīng)靜脈途徑補(bǔ)充鐵，以氫氧化鐵蔗糖

19、復(fù)合物（蔗糖鐵）的安全性及有效性最好。低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療當(dāng)GFR30ml/min時(shí)，除限制磷攝入外，可口服磷結(jié)合劑，以碳酸鈣、Renagel（一種樹脂）較好?？诜妓徕}一般每次0.5-2g,每日3次，餐中服用。對(duì)明顯高磷血癥（血清磷水平7mg/dl）或血清Ca、P乘積65（mg2/dl2）者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防加重轉(zhuǎn)移性鈣化,此時(shí)可短期服用氫氧化鋁制劑（10-30ml/次，每日3次），待Ca、P乘積65（mg/dl2)時(shí)，再服用鈣劑。對(duì)明顯低鈣血癥患者,可口服1,25(OH)2D3(鈣三醇)，0.25yg/d,連服24周；如血鈣和癥狀無改善，可將用量增加至0.5yg/d；對(duì)

20、血鈣不低者，則宜隔日口服0.25yg。凡口服鈣三醇患者，治療中均需要監(jiān)測(cè)血Ca、P、PTH濃度，使透析患者血鈣磷乘積盡量接近目標(biāo)值的低限(CaXP55mg2/dl2或4.52mmol2/l2)，血PTH保持在150-300pg/ml，以防止生成不良性骨病。2021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.092021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.092021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.092021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.09防治感染：平時(shí)應(yīng)注意防止感冒，預(yù)防各種病原體的感染。抗生素的選擇和應(yīng)用原則，與一般感染相同，唯劑量要調(diào)整。在療效相近的情況下，應(yīng)選用腎毒性最小的

21、藥物。高脂血癥的治療：透析前慢性腎衰患者與一般高血脂者治療原則相同，應(yīng)積極治療。但對(duì)維持透析患者，高脂血癥的標(biāo)準(zhǔn)宜放寬，如血膽固醇水平保持在250-300mg/dl，血甘油三酯水平保持在150-200mg/dl為好。口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法：透析前CRF患者，可口服氧化淀粉或活性炭制劑、大黃制劑或甘露醇（導(dǎo)瀉療法）等，以利用胃腸道途徑增加尿毒癥毒素的排出,對(duì)減輕患者氮質(zhì)血癥起到一定輔助作用。其它：糖尿病腎衰竭患者隨著GFR明顯下降，必須相應(yīng)減少胰島素用量；高尿酸血癥通常不需藥物治療，但如有痛風(fēng)，則口服別嘌醇0.1g，每日12次；皮膚瘙癢：口服抗組胺藥物，控制高磷血癥及強(qiáng)化透析，對(duì)部分患者有效。三

22、、尿毒癥的替代治療當(dāng)慢性腎衰患者GFR6-10ml/min（血肌酐高于707ymol/L）并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行透析治療。對(duì)糖尿病腎病，可適當(dāng)提前（GFR10-15ml/min）安排透析。血液透析（簡(jiǎn)稱血透）和腹膜透析（簡(jiǎn)稱腹透）的療效相近，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用上可互為補(bǔ)充。但透析療法僅可部分替代腎的排泄功能（對(duì)小分子溶質(zhì)的清除僅213相當(dāng)于正常腎臟的10%-15%），而不能代替其內(nèi)分泌和代謝功能。1.血液透析：血透前3-4周，應(yīng)預(yù)先給患者做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（位置一般在前臂），以形成血流通道。血透治療一般每周做3次，每次46小時(shí)。在開始血液透析48周內(nèi)，尿毒癥癥狀逐

23、漸好轉(zhuǎn)；如能長(zhǎng)期堅(jiān)持合理的透析，不少患者能存活1020年以上。但透析治療間斷地清除溶質(zhì)的方式使血容量、溶質(zhì)濃度的波動(dòng)較大，與生理狀態(tài)有相當(dāng)差距，需進(jìn)一步改進(jìn)。2.腹膜透析：持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）療法設(shè)備簡(jiǎn)單，易于操作，安全有效，可在患者家中自行操作。每日將透析液輸入腹腔，并交換4次（一次6小時(shí)），每次約2L。CAPD是持續(xù)地進(jìn)行透析，持續(xù)地清除尿毒癥毒素，血容量不會(huì)出現(xiàn)明顯波動(dòng)。CAPD在保存殘存腎功能方面優(yōu)于血透，費(fèi)用也較血透低。CAPD尤其適用于老人、糖尿病患者、小兒患者或做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有困難者。腎移植：病人通常應(yīng)先做一段時(shí)間的透析，待病情穩(wěn)定并符合有關(guān)條件后,再考慮進(jìn)行腎移植術(shù)。

24、成功的腎移植可使患者恢復(fù)正常的腎功能（包括內(nèi)分泌和代謝功能）。移植腎可由尸體供腎或親屬供腎（由兄弟姐妹或父母供腎），以前者腎移植的效果更好。要在ABO血型配型和HLA配型合適的基礎(chǔ)上，選擇供腎者。腎移植需長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，以防排斥反應(yīng)，常用的藥物為糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A（或他克莫司）、硫唑嘌呤（或麥考酚酸酯）等。近年腎移植的療效已明顯改善，尸體供腎移植腎的1年存活率達(dá)85以上。由于移植后長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，故并發(fā)感染者增加，惡性腫瘤的患病率也有增高。附慢性腎臟病慢性腎臟病(chronickidneydiseases,CKD)是嚴(yán)重危害人類健康和生命的常見病。近年國(guó)內(nèi)外有關(guān)資料表明，CKD的發(fā)病

25、率、患病率明顯上升。加強(qiáng)和改善CKD的防治，已經(jīng)成為不可忽視的公共衛(wèi)生問題和醫(yī)療問題。1.慢性腎臟病的定義和分期1999年美國(guó)腎臟病基金會(huì)(NKF)KDOQI專家組提出了新的CKD定義及分期方法(表48-3)。表48-3美國(guó)KDOQI專家組對(duì)CKD分期方法的建議分期特征GFR水平(ml/min/1.73m2)防治目標(biāo)-措施2141腎損害伴GFR正?；蛏?0CKD診治；緩解2021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.092021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.092021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.092021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.092021.03.09歐陽

26、法創(chuàng)編2021.03.0922021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.09癥狀；延緩CKD進(jìn)展2腎損害伴GFR輕度降低6089評(píng)估、延緩CKD進(jìn)展；降低CVD患病危險(xiǎn)GFR中度降低3059減慢延緩CKD進(jìn)展；評(píng)估、治療并發(fā)癥GFR重度降低1529綜合治療；透析前準(zhǔn)備ESRD(終末期腎病)15如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療*注：透析治療的相對(duì)指征為GFR8-10ml/min，絕對(duì)指征為GFR90ml/min且伴有腎病的患者視為CKD1期，強(qiáng)調(diào)了對(duì)早期CKD的監(jiān)測(cè)，對(duì)加強(qiáng)CKD的早期防治比較有益；同時(shí)也放寬了晚期CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將GFRGFR60ml/(min1.73m2)的患者,必須同時(shí)具有

27、腎臟損害的其它表現(xiàn)，才能診斷為CKD2期。CKD不是稱謂單一的腎臟疾病或綜合征的術(shù)語，而是所有各種類型的慢性腎臟疾病的總稱，它不能取代具體的腎臟病病名或診斷。近年來,這一新的CKD定義及分期方法已得到較普遍的認(rèn)可。目前已有不少臨床研究積極探討了新的分期方法在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用前景和完善措施。同時(shí),也有一些專家提出了進(jìn)一步改進(jìn)的重要意見和建議，受到了同行的重視。2.慢性腎臟病的篩查提高CKD防治率的前提是必須提高其認(rèn)知率和診斷率。由于大多數(shù)CKD病人早期沒有癥狀或癥狀較輕，因此，早期篩查、定期檢查，提高篩查的質(zhì)量，對(duì)提高診斷率十分重要。CKD篩查的內(nèi)容,主要包括CKD腎損害表現(xiàn)與診斷、CKD病情程度（包括腎功能）、CKD發(fā)病和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素、CKD的并發(fā)癥（尤其是心血管?。┑?。篩查CKD時(shí)，除了解病史、215體征（包括血壓）外，應(yīng)當(dāng)做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。常用檢測(cè)項(xiàng)目包括尿常規(guī)、腎功能（主要是腎小球?yàn)V過功能）、血糖、血尿酸、血脂等。此外，還有尿紅細(xì)胞形態(tài)（相差顯微鏡檢查）、尿微量白蛋白測(cè)定、24小時(shí)尿蛋白定量、尿低分子蛋白、尿蛋白/尿肌酐比值