顴骨顴弓骨折手術(shù)治療21例報告

1、顴骨顴弓骨折手術(shù)治療21例報告【摘要】 目的：討論經(jīng)口內(nèi)前庭溝切口及下眼瞼切口行顴骨顴弓骨折的手術(shù)治療方法。方法：對在我科住院手術(shù)治療的21例顴骨顴弓骨折患者的手術(shù)及固定方法進行總結(jié)分析。結(jié)論：優(yōu)17例，良4例，優(yōu)良率達100%。結(jié)論：口內(nèi)前庭溝切口及下眼瞼切口的進路具有操作難度及風(fēng)險低、易于掌握、復(fù)位及固定方便可靠、經(jīng)濟性高等優(yōu)點，是顴骨顴弓骨折手術(shù)的理想路徑。內(nèi)固定應(yīng)根據(jù)骨折類型、移位程度和手術(shù)時機等多方面因素綜合判定，固定比不固定更可靠。 【關(guān)鍵詞】 口內(nèi)前庭溝切口；下眼瞼切口；顴骨顴弓骨折 顴骨顴弓是面部兩側(cè)較突出的骨性支架，位置及解剖結(jié)構(gòu)特殊，易受暴力而發(fā)生骨折和移位，約占頜面骨折的

2、19%25%1，并可造成面部畸形及功能障礙。我院于2001年8月至2007年4月間對21例顴骨顴弓骨折的患者采取口內(nèi)前庭溝切口、部分輔以下眼瞼切口的手術(shù)進路進行復(fù)位，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料11 一般資料本組21例，男17例，女4例，年齡16歲48歲。其中交通事故8例，工傷7例，打架致傷4例，其他情況2例。 依據(jù)X線片及CT三維重建結(jié)果，參照Knight和North分類法2，（類無需手術(shù)，不屬于本次討論范圍）類8例，類4例，類3例，類3例，類3例。12 手術(shù)方法所有病例均在受傷1周內(nèi)手術(shù)。類病例采用口內(nèi)患側(cè)上頜前庭溝切口進路，一手持窄頭長柄骨刀伸入切口將顴弓翹起，另一手在皮

3、外協(xié)助復(fù)位并初步評估效果。其中3例因被認為復(fù)位后的顴弓穩(wěn)定性較差而用大弧形針將細鋼絲穿過顴弓深面給予以皮外懸吊1周2周。、類均附加患側(cè)下眼瞼切口，在瞼緣下約0. 5 cm處切開，沿眼輪匝肌淺面向下分離，越過瞼板及眶隔至眶下緣，切開并剝離骨膜暴露骨折線。其中類3例、類2例、類1例、類1例復(fù)位后在眶下及顴牙槽嵴兩處分別用微型鈦板給予堅固內(nèi)固定，類中2例在顴額縫（均利用傷口）、眶下及顴牙槽嵴三處堅固內(nèi)固定。13 治療效果評定對病例資料進行半年以上隨訪，根據(jù)術(shù)后面部形態(tài)，骨折線處有無臺階；有無張口受限、復(fù)視、感覺異?；蚵槟镜裙δ苷系K；患者滿意程度；X線片或CT片等進行評定。14 評定標準優(yōu)：面部無明顯

4、畸形，無功能障礙，患者滿意，X線或CT片骨折無間隙。良：面部可觀察到患側(cè)顴部稍扁平，無功能障礙，患者基本滿意，X線或CT片可見顴上頜、顴額、眶下骨折線對位不完善。差：患側(cè)明顯塌陷，觸之有臺階，或有張口受限、復(fù)視、感覺異?；蚵槟镜裙δ苷系K，與術(shù)前比較X線或CT片無明顯改善。2 結(jié)果 類懸吊組優(yōu)3例，未懸吊組優(yōu)4例，良1例；類固定組優(yōu)3例，未固定組優(yōu)1例；類固定組優(yōu)2例，未固定組良1例；類固定組優(yōu)1例，未固定組優(yōu)1例，良1例；類固定組優(yōu)2例，良1例（三處固定）。 所有病例切口均甲級愈合，無血腫，術(shù)后X線及CT示骨折斷端對位對線良好平滑，基本達到解剖復(fù)位。經(jīng)半年以上隨診張口度均可達3 cm，無復(fù)視，

5、無神經(jīng)損傷癥狀，下眼瞼切口瘢痕與皮膚皺折相融合，不影響美觀。3 討論 顴骨顴弓骨折的分類方法很多， Knight和North分類法在空間三維立體結(jié)構(gòu)上對顴骨顴弓骨折情況進行了描述，對治療有較好的指導(dǎo)作用，易于理解記憶，在臨床工作及教學(xué)中被廣泛的使用。 影像學(xué)檢查上，本組中2002年以后的18例病例均在手術(shù)前后進行了CT（美國GE公司16層螺旋CT: LIGHTSPEED16）平掃及三維重建,使細微的骨折、空間走向、骨碎片移位及復(fù)位效果等情況均得到了良好的顯示，一些病例還于術(shù)前在計算機上進行了模擬操作。多層螺旋CT三維重建技術(shù)較傳統(tǒng)X線能夠更直觀、準確、形象、整體地顯示骨折情況，對手術(shù)起到很好的

6、指導(dǎo)作用，在診斷、治療及術(shù)后效果評定等方面均具有重要意義，成為目前顴骨顴弓甚至頜面部骨折的首選檢查方法3。 顴骨顴弓骨折移位后的復(fù)位方法較多，巾鉗復(fù)位法及顴弓單鉤切開復(fù)位法因適應(yīng)證少，可操作性差，復(fù)位效果不確定，易損傷面神經(jīng)，術(shù)后留有明顯瘢痕等諸多缺陷而較少使用?？趦?nèi)前庭溝、顳部、眶周及頭皮等部位切口的單獨或聯(lián)合應(yīng)用成為目前臨床上較常用的方法。遵循術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后效果好這一根本原則，筆者認為采取口內(nèi)前庭溝切口，必要時輔以下眼瞼切口作為手術(shù)進路，可使手術(shù)的難度、風(fēng)險、費用與術(shù)后效果達到較佳的比值。其具有以下幾點優(yōu)勢:手術(shù)難度低，創(chuàng)傷小：口內(nèi)前庭溝處突破薄層粘骨膜即可并進入翼頜間隙，減小了因剝離

7、翻瓣造成的損傷。利用這一生理間隙向前可輕易暴露顴牙槽嵴，向上直達顴弓，向后觸及下頜升支并探查喙突。下眼瞼切口在瞼緣下0.5 cm處由淺入深經(jīng)過皮膚、皮下結(jié)締組織，沿眼輪匝肌下緣越過瞼板及眶隔到達骨膜，即可充分暴露眶下骨面。這兩處切口短，解剖層次簡單清楚，無重要的神經(jīng)、血管等解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)風(fēng)險及難度低，創(chuàng)傷小，易于掌握操作。復(fù)位及固定方便可靠：上頜骨是顴骨骨折手術(shù)的重要參照物，顴上頜縫最大程度的復(fù)位及固定成為了手術(shù)成功的重要因素?？趦?nèi)前庭溝切口可充分暴露顴牙槽嵴。下眼瞼切口能夠直接暴露眶下緣處骨折線，可使復(fù)位和內(nèi)固定在直視下進行4。利用這兩處切口基本上能夠?qū)E骨與上頜骨充分復(fù)位并固定。一些合并有

8、上頜骨骨折的復(fù)雜病例，還可延長前庭溝切口行上頜骨復(fù)位固定及上頜竇填塞等操作。需復(fù)位固定顴額縫的病例，亦可通過延長下眼瞼切口至眶外側(cè)的方法予以暴露。術(shù)后并發(fā)癥少，預(yù)后好：前庭溝及下眼瞼切口路徑中無特別重要的解剖結(jié)構(gòu)存在，故術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率及嚴重程度低。前庭溝切口位于口內(nèi)，操作時需注意避免損傷翼叢靜脈引起出血，如有發(fā)生，只需術(shù)中填塞壓迫，術(shù)后留置引流條，局部加壓即可，愈后不會留有任何后遺癥，亦不影響美觀。下眼瞼切口相對要求操作技術(shù)高些，切口須位于瞼板下，一般位于眼瞼下0.5 cm,這樣可使瞼水腫、鞏膜外露的發(fā)生概率均降至最低，且切口隱蔽安全，術(shù)后無明顯瘢痕畸形，是一種理想的手術(shù)路徑5。經(jīng)濟性好：

9、手術(shù)要求條件及費用低，方法容易掌握，單純采用口內(nèi)前庭溝進路的手術(shù)在局麻下即可進行，附加下眼瞼切口亦只需基礎(chǔ)加局部強化麻醉，基層醫(yī)院即可進行，較適合我國的情況要求。 在Knight和North的分類中，類和類被認為復(fù)位后穩(wěn)定，無須固定。但在本組病例中仍各有1例發(fā)生重新移位。而不穩(wěn)定型骨折中，卻有1例由于移位不嚴重，復(fù)位后未行內(nèi)固定仍取得了滿意的療效。其他文獻中亦有類似報告。因此固定與否，骨折移位的程度和手術(shù)時機往往比分型更重要6，應(yīng)根據(jù)骨折類型、移位程度和手術(shù)時機等多方面因素綜合判定。從可靠程度來看，固定比不固定更可靠。在固定部位的選擇上，有人提出三點固定的觀點7，有人提出三處解剖復(fù)位兩處固定的

10、觀點，并認為以顴額縫和顴上頜縫為宜，可以抵抗最大嚼肌力。考慮到手術(shù)的難度、風(fēng)險、費用與術(shù)后效果的最佳比值，對于、及簡單的類骨折，筆者更贊成后者。但筆者認為顴骨顴弓骨折后咀嚼肌力往往有較大幅度下降，而且可通過醫(yī)囑予以控制，在本組病例中又因切口選擇的原因，在眶下及顴牙槽嵴兩處進行內(nèi)固定，也能夠取得滿意的效果。固定材料方面，近年來臨床上微型鈦夾板在骨折復(fù)位內(nèi)固定中的廣泛應(yīng)用取得了良好的效果8。其具有的復(fù)位精確、固位可靠、性質(zhì)穩(wěn)定、組織相容性好、操作簡便靈活等優(yōu)點，提高了手術(shù)質(zhì)量和成功率，已經(jīng)成為內(nèi)固定的首選材料。但須注意鈦釘進入的部位、方向及深度，避免突入上頜竇或損傷牙根及重要的神經(jīng)血管等。鋼絲因為

11、固位強度低，生物相容性差，發(fā)生排斥反應(yīng)及引發(fā)感染的概率高等缺點已經(jīng)在內(nèi)固定的使用中逐漸被淘汰，但由于其操作簡便、可塑性強等優(yōu)點在手術(shù)中的臨時牽引固定及術(shù)后懸吊等方面仍將起到重要的作用?！緟⒖嘉墨I】 1丁鴻才，周樹夏，劉寶林，等.頜面部損傷1398例臨床分析J.中華口腔科雜志，1979，14（1）：69.2邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)M.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：195.3韓永順，徐冶敏，李開成，等.面中部骨折的16層CT診斷J.中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2005，11（3）：161164.4朱國雄，黃迪炎，于書娟，等.顴骨骨折瞼下切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)18例報告J.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，