跟骨牽引加延期內(nèi)固定治療Pilon骨折治療體會

1、跟骨牽引加延期內(nèi)固定治療Pilon骨折治療體會【摘要】 目的 跟骨牽引加延期內(nèi)固定治療對Pilon骨折臨床療效的影響。方法 對24例Pilon骨折采用跟骨牽引加延期內(nèi)固定手術(shù)處理的臨床資料進行分析、總結(jié)。結(jié)果 根據(jù)脛骨遠(yuǎn)端骨折治療效果的評定標(biāo)準(zhǔn)綜合評定療效，優(yōu)20例，良3例，差1例。結(jié)論 采用跟骨牽引加延期內(nèi)固定治療Pilon骨折，可使踝關(guān)節(jié)功能得到最大限度地恢復(fù)。 【關(guān)鍵詞】 跟骨牽引；延期內(nèi)固定；Pilon骨折；治療體會 Pilon骨折是指由軸向及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力引起的，嚴(yán)重程度不同的脛骨遠(yuǎn)端及其關(guān)節(jié)面的骨折。常合并嚴(yán)重的軟組織損害，如處理不當(dāng)，可使踝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損。我院自2004年2月2007

2、年8月共收治此類骨折患者24例，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組患者共24例，男16例，女8例，年齡1865歲，平均40.5歲。受傷至手術(shù)時間715天，平均10天。致傷原因：交通事故5例，墜落傷18例，重物砸傷1例。骨折類型按創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度分：中度損傷11例，重度損傷13例，合并骨筋膜室綜合征3例，皮膚缺損1例，合并踝關(guān)節(jié)半脫位3例。 1.2 治療方法 1.2.1 軟組織損害 軟組織損害是本組中最多見的合并傷，包括皮膚擦傷5例，挫裂傷4例，碾壓傷4例，皮膚缺損1例。根據(jù)軟組織受傷程度，創(chuàng)口處理分別采取清創(chuàng)、縫合及二期縫合、游離植皮修復(fù)。 1.2.2 骨

3、折 本組24例均按Ellis1等分類方法，均為中重度損傷，均為高能量損傷，骨折程度復(fù)雜。按Ruedi & Allogwer2分類，Pilon骨折分型為：型：單純的脛骨遠(yuǎn)端骨折，無踝關(guān)節(jié)脫位；型：經(jīng)關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，有踝關(guān)節(jié)，無關(guān)節(jié)面粉碎性骨折和塌陷；型：經(jīng)關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，踝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面為粉碎性、嵌插性骨折。本組依據(jù)脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療原則，結(jié)合骨折類型和軟組織損害情況，均采用跟骨牽引加延期脛骨內(nèi)固定（三葉草鋼板、脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板、骨圓針）。延期手術(shù)均在軟組織腫脹明顯改善后進行。對于高能量損傷所致的骨折而言，如果單純追求骨折端的手術(shù)復(fù)位，而不重視軟組織損傷的處理，無論是近期效果還是遠(yuǎn)期療

4、效均不會令人滿意。 1.2.3 骨筋膜室綜合征 本組3例均發(fā)生于軟組織挫傷嚴(yán)重，為直接暴力所致。發(fā)生于傷后616 h予以深筋膜及時充分切開減壓及對癥治療，得到及時控制，傷口游離植皮愈合。 1.2.4 皮膚缺損 本組皮膚缺損1例給清創(chuàng)抗感染后游離植皮。 1.2.5 踝關(guān)節(jié)半脫位 本組踝關(guān)節(jié)半脫位3例，均給予手法復(fù)位，跟骨牽引并給予消腫、抗炎、對癥治療。 2 結(jié)果 術(shù)后隨訪0.52年（平均1.5年），24例術(shù)后對位對線較滿意，無畸形及局部感染，內(nèi)固定無松動，臨床X線片見骨折已臨床愈合，有連續(xù)骨痂形成，無明顯創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。術(shù)后根據(jù)脛骨遠(yuǎn)端骨折治療最終效果的評價標(biāo)準(zhǔn)（Mazur3）評

5、分判定療效，優(yōu)20例，占83.33%，良3例，占12.5%，差1例，占4.17%。 3 討論 3.1 創(chuàng)傷機制分析 Pilon骨折多為高處跳下或墜落，足部著地致傷，軸向的垂直壓縮力造成脛骨遠(yuǎn)端及其關(guān)節(jié)面的骨折，關(guān)節(jié)面前方或后方壓縮程度可不一致，視受傷時足的位置。如受傷時足處于背伸位，則關(guān)節(jié)面前側(cè)壓縮重，甚至距骨移向前側(cè)呈半脫位狀；如致傷時足處于跖屈位，則關(guān)節(jié)面后側(cè)壓縮重。常有外旋力參與，造成腓骨下段的骨折。 3.2 術(shù)前檢查及傷情評估 Pilon骨折常為高能量損傷所致。常合并小腿下段及踝部軟組織重度損傷，骨折移位大，常為粉碎性骨折，波及踝關(guān)節(jié)面，給治療帶來相當(dāng)大的難度，易引起踝關(guān)節(jié)功能障礙。治

6、療前盡可能完善術(shù)前檢查及傷情評估，適時選擇手術(shù)時機，做好軟組織損傷的處理，包括：（1）患者的健康狀況，無明顯內(nèi)科疾患及生命體征正常。（2）骨折處軟組織損傷程度以及是開放骨折還是閉合骨折，直接決定手術(shù)時期及骨折內(nèi)固定植入物的選擇。（3）檢查損傷部位的腫脹情況情況，肢端血遠(yuǎn)及感覺運動情況。（4）明確骨折移位程度及骨折本身的粉碎程度，攝常規(guī)骨折部位的正側(cè)位X線片，必要時需做CT檢查。術(shù)前充分了解骨折程度和移位情況，選擇最佳手術(shù)入路和內(nèi)固定方式。跟骨牽引可以穩(wěn)定骨折端，促進軟組織水腫消退，足踝部腫脹消退。皮膚出現(xiàn)皺褶，骨折處水皰消失均提示軟組織已開始恢復(fù)，可以對脛骨遠(yuǎn)端骨折行內(nèi)固定治療。如果發(fā)現(xiàn)局部腫

7、脹明顯、張力大，見張力性水皰，壓痛明顯及足趾牽扯痛，足背動脈微弱甚至不能捫及。應(yīng)立即給予患肢平放，消腫抗炎，制動治療，密切觀察病情變化，必要實行切開減壓術(shù)。 3.3 Pilon骨折的手術(shù)時期及內(nèi)固定物的選擇 因為Pilon骨折常伴嚴(yán)重軟組織損傷，局部腫脹明顯，骨折常為粉碎性。先行臨時跟骨牽引并抬高患肢，做相應(yīng)的脫水消腫預(yù)防感染等處理，等軟組織腫脹減輕或消失，再行開放復(fù)位內(nèi)固定，行三葉草鋼板、脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板、腓骨1/3管形鋼板、骨圓針內(nèi)固定。如果為開放性骨折，則應(yīng)先行清創(chuàng)，選擇占位小、簡單的內(nèi)固定植入，盡量減少外傷性骨髓炎及軟組織壞死的發(fā)生。 3.4 術(shù)后處理 Pilon骨折患者術(shù)后應(yīng)密切觀察

8、組織恢復(fù)情況，如創(chuàng)口腫脹情況，是否會發(fā)生壞死感染并做相應(yīng)處理。若患肢腫脹加重，則應(yīng)預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)生。對于內(nèi)固定不牢固的患者，一定要加用適當(dāng)?shù)耐夤潭?。術(shù)后根據(jù)X線片情況適當(dāng)時折除外固定及逐漸扶拐行走。從一開始就應(yīng)重視軟組織損傷的處理，為骨折的順利愈合、獲得良好的功能恢復(fù)打好基礎(chǔ)4?！緟⒖嘉墨I】 1 王亦璁，孟繼懋，郭子恒，等.骨與關(guān)節(jié)損傷，第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991，694.2 Drennan DB.Fractures of the tibial plateau:treatment by closed reduction and spica Cast.J Bone Joint Surg，1979，61（7）:989-995.3 Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodsis:long-term folo