免疫吸附成功治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并間質(zhì)性肺炎一例

1、免疫吸附治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并間質(zhì)性肺炎一例病例特點患者王某，54歲，女性，琴行工作者，因“反復(fù)咳嗽、發(fā)熱、活動后氣促1 年，加重1天”于2016年9月28日收入我科。該患者確診“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”、 “干燥綜合征”3年，長期中藥控制病情。本次入院后，患者在臥床翻身時即感呼吸困難，心慌不適，心率平均在 110-120次/分，呼吸頻率28-34次/分，指末氧飽和度在88-90%，動脈氧分壓 59-63mmHg，查體：神志清楚，全身無淤血、點淤斑，無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫 大，呼吸急促，口唇紫紺，兩肺呼吸音粗，兩肺散在干濕羅音，兩下肺聞及明顯 的velco音，心率116次/分，各瓣膜區(qū)聽診雜音不明顯，

2、顏面、四肢浮腫。血液 檢查：白細(xì)胞（WBC）8.96*10八9,血紅蛋白（Hb）119g/L，血小板（PLT）256*10八9, 乳酸脫氫酶（LDH）428U/L,血清白蛋白（Ab）25 g/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 15.86ng/ml，肌紅蛋白（Myo）219.41 ng/ml；血沉（ESR）41mms/hr?？贵w檢查： 類風(fēng)濕因子（RF）192IU/m，抗核抗體（ANA）:核顆粒型、核均質(zhì)型1:1000， 抗SS-A抗體（+），抗組蛋白抗體（+）。胸部CT平掃示兩肺間質(zhì)性病變，兩 側(cè)散在毛玻璃影及斑片模糊影。既往史：患者在2015年12月30日因咳嗽、活動后氣促1月，伴有發(fā)熱，

3、體溫最高39攝氏度，收入上海市肺科醫(yī)院，胸部CT提示雙肺間質(zhì)性肺炎，雙側(cè) 胸腔積液，診斷為“間質(zhì)性肺炎”，予強的松35mg 口服治療，強的松減量至 2016年3月底停用。2016年6月底，再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38攝氏度左右，前往 肺科醫(yī)院就診，予口服15mg強的松，至7月底停用；2016年9月底，患者發(fā)熱、 活動后氣促癥狀逐漸加重，復(fù)查胸部CT示:兩下肺滲出灶較2016年2月份增多。 該患者平時在家日常的家務(wù)活動即可出現(xiàn)心慌、氣促、胸悶不適。治療經(jīng)過基礎(chǔ)治療：入我科后，予大劑量的鹽酸氨漠索抗氣道氧化，高流量加溫濕化 吸氧改善肺泡通氣，美卓樂16mg/天控制病情，人血白蛋白、速尿減輕肺泡滲出， 并

4、予臟器功能保護(hù)等治療。入院當(dāng)天予免疫吸附治療1次，采用珠海健帆生物科 技股份有限公司DNA230免疫吸附柱，并于10月1日，10月12日，10月18日 分別進(jìn)行免疫吸附治療。10月12日美卓樂劑量減至12mg/天，10月18日以后 仍每三天進(jìn)行一次免疫吸附治療，至11月中旬出院。治療效果：患者紅細(xì)胞沉降率（ESR）于第一次免疫吸附后下降至正常水平并 維持在正常水平（見圖1）。同時患者心慌、胸悶、氣促等癥狀明顯改善，低氧 血癥糾正，氧分壓穩(wěn)步上升（見圖2）。入院后第18天，1個月及出院時復(fù)查胸 部CT見兩下肺彌漫性滲出明顯吸收（見圖3）。第四次免疫治療后，10月18 日查患者抗核抗體（ANA）為

5、陰性。美卓樂用量自第三次免疫吸附后調(diào)整至12mg/ 天，出院時調(diào)整至8mg/天維持。選擇免疫吸附治療的思路：第一點，痰細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌等檢查均為陰性， 血常規(guī)正常，C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）正常的情況下，初步判定患 者急性肺部感染的可能性??；第二點，分析該患者病情反復(fù)發(fā)作，無法短期停用 激素的情況下，考慮到患者有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，干燥綜合征，且抗核抗體為陽性， 入院后我們?yōu)榛颊哌x擇了免疫吸附療法，第二次免疫吸附結(jié)束后，患者的呼吸困 難、心慌不適逐漸改善，動脈血氧分壓上升至78mmHg。入院后第12天，激素 減量至美卓樂12mg 口服，患者已無明顯胸悶氣促，每日的下床活動量為3-4

6、小 時，體溫正常，無咳嗽咳痰。在2016年10月18日復(fù)查了胸部CT提示兩下肺滲 出較前明顯吸收（見圖3）?；颊弋?dāng)日查抗核抗體（ANA）為陰性，但考慮患者 肺部病變未完全恢復(fù)，雖然血液中抗核抗體（ANA）為陰性，但組織液中的抗核 抗體（ANA）會逐漸轉(zhuǎn)移至血液，故繼續(xù)采用免疫吸附治療療法至患者出院。圖1紅細(xì)胞沉降率變化曲線圖圖2氧分壓變化曲線圖3.病例分析間質(zhì)性肺病(Interstitial lung disease, ILD)是一組以不同程度肺泡炎及 肺纖維化為基本病理改變的異質(zhì)性非腫瘤和肺部感染性疾病的總稱，按有無病因 可分為特發(fā)性間質(zhì)性肺病和繼發(fā)性間質(zhì)性肺病。繼發(fā)性間質(zhì)性肺病可繼發(fā)于多種

7、 疾病、某些藥物及石棉、粉塵、射線等。結(jié)締組織病(Connective tissue disease， CTD)是以一類以血管和結(jié)締組織的慢性炎癥為病理基礎(chǔ)而引起全身各器官損害 的自身免疫性疾病。由于肺含有豐富的膠原、血管等結(jié)締組織并具有免疫調(diào)節(jié)、 代謝、內(nèi)分泌等功能，因而成為結(jié)締組織病常累及的靶器官。結(jié)締組織相關(guān)間質(zhì) 性肺病(Connective tissue disease-associated interstitial lung disease, CTD-ILD )發(fā)生率報道差異較大，約在19%34% 1，2。CTD中特發(fā)性炎性肌病、 系統(tǒng)性硬化癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑

8、狼瘡合并ILD較多見。 目前臨床的一線治療方案仍是高劑量的糖皮質(zhì)激素，但患者的中位數(shù)死亡時間是 3-5 年。結(jié)合本例患者的特點，糖皮質(zhì)激素減量的過程中反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促， 同時出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的副作用水鈉潴留明顯，患者出現(xiàn)滿月臉，血壓升高，四肢 浮腫。在胸部影像上，兩下肺彌漫性滲出、纖維化，并未見明顯的吸收。因此在 排除合并疾病肺部感染的前提上，放棄選擇繼續(xù)給予高劑量的糖皮質(zhì)激素治療， 早期給予免疫吸附，配合小劑量的糖皮質(zhì)激素口服。根據(jù)患者的紅細(xì)胞沉降率、 氧分壓的曲線圖，可以看到紅細(xì)胞沉降率快速下降后維持在正常范圍內(nèi)，患者的 氧分壓水平逐漸上升，臨床上患者體溫保持在正常范圍，心慌、氣促的

9、癥狀明顯 改善，免疫吸附治療結(jié)束后的三周內(nèi)，復(fù)查的胸部影像提示兩下肺的滲出較前明 顯吸收。通過這個病例，我們嘗試探討免疫吸附技術(shù)在結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病的 治療價值。免疫吸附技術(shù)，是血液凈化的一個亞細(xì)分支，目前主要應(yīng)用在控制結(jié) 締組織疾病的臨床治療中，血液通過特定的吸附柱，有選擇性地清除機體的炎癥 介質(zhì)及免疫復(fù)合物，以“釜底抽薪”之法，降低全身的免疫反應(yīng)，通過恢復(fù)補體、 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、調(diào)理因子等作用，達(dá)到控制病情的目的。目前關(guān)于間質(zhì)性肺病的發(fā)病機制仍尚不明確，其主要的病理特點為肺泡滲出 和成纖維細(xì)胞的聚集，有研究結(jié)果提示結(jié)締組織疾病的肺部病變與免疫復(fù)合 物對肺實質(zhì)和肺血管壁的損傷和淋巴因子對

10、肺組織的破壞有關(guān)，也有學(xué)者做 了更進(jìn)一步的研究，認(rèn)為可能是由于疾病早期免疫損傷介導(dǎo)的肺部損傷和炎癥反 應(yīng)，致多種細(xì)胞因子，如轉(zhuǎn)化生長因子6 (TGF-P )、過氧化物酶體增殖物激活受 體(PPARy )等和炎癥介質(zhì)釋放，共同作用于成纖維細(xì)胞，隨病情進(jìn)展，成纖維細(xì) 胞活化、異常增生，大量細(xì)胞外膠原沉積，肺泡結(jié)構(gòu)破壞，不可逆肺纖維化形成。 針對間質(zhì)性肺病中的肺泡滲出、肺纖維化的逆轉(zhuǎn)是否也有臨床效果，在當(dāng)前的研 究中，并未見報道。結(jié)合免疫吸附技術(shù)的特點，通過清除血液中炎癥介質(zhì)、免疫 復(fù)合物的濃度，減少對肺實質(zhì)的破壞，有可能逆轉(zhuǎn)該類患者肺臟間質(zhì)性改變的進(jìn) 展，延緩肺功能的下降，延長患者生存時間。本文嘗

11、試免疫吸附技術(shù)應(yīng)用在結(jié)締組織相關(guān)間質(zhì)性肺病的治療中，取得了較 好的臨床效果。該例患者入院檢查抗核抗體為陽性，而健帆的DNA230免疫吸附 柱能夠特異的清除抗核抗體，故選用DNA230免疫吸附柱進(jìn)行治療。目前在我院 將免疫吸附對于難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的間質(zhì)性肺炎有非常好的療效，后續(xù) 仍需收集更多的病例資料來證實這個新技術(shù)的臨床應(yīng)用價值。參考文獻(xiàn)Vij R, Noth I, Strek ME. Autoimmune-featured interstitial lung disease: a distinct entity. Chest 2011;140:1292-1299.EH Alhamad. Interstitial lung diseases in Saudi Arabia: A single-center study. Ann Thorac Med, 2013 Jan-Mar; 8(1): 33-37.楊曉燕，沈杰,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺疾病的診治研究進(jìn)展,中國中醫(yī)急癥,2016,25(1) :102