醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)第九五節(jié)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷

1、醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)第九五節(jié)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷第五節(jié)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷 重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)骨折的定義、骨折斷端移位與分類(lèi)及疲勞骨折的定義常見(jiàn)關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的影像學(xué)表現(xiàn)難點(diǎn)骨折的愈合過(guò)程中骨痂的形成、骨折并發(fā)癥及后遺癥骨骺損傷的分型及X線表現(xiàn)目錄一、骨折二、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷第五節(jié) 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷一、骨折（fracture）（一）骨折總論1.定義骨的連續(xù)性中斷，包括骨小梁和（或）骨皮質(zhì)的斷裂根據(jù)作用力的方式和骨本身的情況，分為創(chuàng)傷性骨折，最常見(jiàn)、明確外傷史疲勞骨折病理骨折骺板損傷第五節(jié) 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨折愈合過(guò)程的病理骨折后，骨內(nèi)、外膜及附近軟組織被撕裂，骨膜下、斷端之間、骨髓腔內(nèi)及附近軟組織間隙形成血腫約在骨折后23天，形成纖維骨痂約在

2、1周后，骨性骨痂一般在骨折3周左右，臨床愈合期改建過(guò)程可達(dá)12年或更長(zhǎng)第五節(jié) 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷影像學(xué)表現(xiàn) X線：主要根據(jù)骨折線和骨折斷端移位或斷段成角骨折線為銳利而透明的骨裂縫完全骨折：骨的完全中斷，見(jiàn)于成人撕脫骨折：肌腱、韌帶牽拉造成其與骨的附著點(diǎn)發(fā)生骨的撕裂粉碎性骨折：骨折斷裂3塊以上壓縮骨折：見(jiàn)于椎體骨折顱骨骨折：塌陷、線性或星芒狀骨折不完全骨折：只有部分骨皮質(zhì)、骨小梁斷裂，僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)的皺褶、成角、凹陷、裂痕和（或）骨小梁中斷兒童青枝骨折：見(jiàn)于四肢長(zhǎng)骨骨干，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)皺褶、凹陷或隆起而不顯骨折線，似嫩枝折曲后的表現(xiàn)，屬于不完全骨折 第五節(jié) 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷影像學(xué)表現(xiàn) X線：主要根據(jù)骨折線和

3、骨折斷端移位或斷段成角橫向移位：遠(yuǎn)側(cè)斷端向側(cè)方或前后方移位斷端嵌入：較細(xì)的斷端嵌入較寬大的斷端重疊移位：因肌肉收縮引起斷端重疊分離移位：斷端間距較大成角：遠(yuǎn)側(cè)斷端向一方傾斜，斷端中軸線交叉成角（成角方向：斷端成角尖端所指，成角的角度：遠(yuǎn)折段中軸線偏離近折段延長(zhǎng)線的角度）旋轉(zhuǎn)移位：遠(yuǎn)側(cè)斷端圍繞骨縱軸向內(nèi)或向外旋轉(zhuǎn)對(duì)位指骨折兩斷端相互接觸的面積對(duì)線指骨折兩斷端軸線的相互關(guān)系1.創(chuàng)傷性骨折（traumatic fracture）【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：骨折復(fù)位后對(duì)位接觸面積大，對(duì)線相平行則排列良好骨折斷端內(nèi)外、前后、上下移位稱(chēng)為對(duì)位不良，而成角移位稱(chēng)為對(duì)線不良纖維骨痂、骨樣骨痂X平片不能顯示，外骨痂表

4、現(xiàn)為斷端與骨干平行的 梭形高密度呀，骨折線模糊主要是內(nèi)骨痂、環(huán)形骨痂、腔內(nèi)骨痂的密度增高形成股骨頸囊內(nèi)部分、手足舟骨、月骨無(wú)外骨膜，僅見(jiàn)骨折線模糊第五節(jié) 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷第五節(jié) 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷CT：CT是平片的重要補(bǔ)充 MRI：隱匿骨折，骨挫傷第五節(jié) 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷股骨下段骨折 女，23歲，外傷致左股骨下段疼痛，活動(dòng)受限。CT MPR重建示股骨下段骨質(zhì)斷裂，骨折斷端移位第五節(jié) 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷2.骨折的合并癥和后遺癥延遲愈合或不愈合外傷后骨質(zhì)疏松畸形愈合骨缺血性壞死創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)病骨化性肌炎骨、關(guān)節(jié)感染神經(jīng)、血管損傷1.創(chuàng)傷性骨折（traumatic fracture）骨折的合并癥和后遺癥延遲愈合：超過(guò)一般

5、愈合所需的時(shí)間較長(zhǎng)，但又未達(dá)到不愈合的程度，X線表現(xiàn)：骨痂出現(xiàn)晚、少或無(wú)骨痂，骨折線消失遲緩或長(zhǎng)期存在不愈合骨折已半年以上，斷端仍有異常活動(dòng)，X線表現(xiàn)：骨折斷端變鈍圓、變尖，距離加寬致密，髓腔硬化封閉，有時(shí)形成假關(guān)節(jié)（一）骨折總論（9）第五節(jié) 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷3.骨骺損傷（epiphyseal injury）為干、骺愈合之前骨骺部發(fā)生的創(chuàng)傷，也稱(chēng)骨骺分離Salter-Harris分型第五節(jié) 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷脛腓骨骨骺損傷 男，10歲，CT MPR重建示脛腓骨遠(yuǎn)端骨骺移位，骺板局部增寬，骨折線累及骨骺及干骺端第五節(jié) 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷4.疲勞骨折（fatigue fracture）長(zhǎng)期、反復(fù)的外力作用于正常骨

6、的某一部位，可逐漸發(fā)生慢性骨折，到臨床診斷時(shí)常已有骨痂形成，稱(chēng)為疲勞骨折，是應(yīng)力骨折（stress fracture）的一種局部疼痛及壓痛和硬結(jié)節(jié)好發(fā)第二、三跖骨，其次為脛、腓骨等【影像學(xué)表現(xiàn)】骨折有一定好發(fā)部位骨折線是診斷疲勞骨折的可靠依據(jù)骨折多為不完全性骨折,X線表現(xiàn)為橫形骨折線，周?chē)胁灰?guī)則硬化邊緣模糊的橫行帶狀密度增高影，局部有小丘狀骨膜反應(yīng)第五節(jié) 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷5.病理性骨折（pathological fracture）由于先已存在骨的病變使其強(qiáng)度下降，即使輕微的外力也可引起的骨折，稱(chēng)為病理性骨折根據(jù)骨質(zhì)病變和輕微外傷史，可以診斷為病理骨折【影像學(xué)表現(xiàn)】 除有骨折的征象外還有原有病變引

7、起的骨質(zhì)改變。CT、MRI發(fā)現(xiàn)骨破壞較X線平片敏感第五節(jié) 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病理骨折 男，20歲，右股骨近端不適，運(yùn)動(dòng)后致右股骨近端活動(dòng)受限。CT掃描示右股骨上段可見(jiàn)骨質(zhì)破壞，并可見(jiàn)骨質(zhì)斷裂。MRI平掃示右股骨上段可見(jiàn)多發(fā)骨質(zhì)破壞，局部骨質(zhì)斷裂，周?chē)浗M織腫脹第五節(jié) 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（二）四肢骨折柯萊斯骨折：橈骨遠(yuǎn)斷2.5cm以?xún)?nèi)的骨折，斷端向背側(cè)移位，向掌側(cè)成角，伴或不伴尺骨莖突骨折前傾角度減少或呈負(fù)角，掌傾角減小后負(fù)值，典型者傷手呈銀叉畸形。肱骨外科頸骨折肱骨髁上骨折：常見(jiàn)于310歲兒童；伸直型：遠(yuǎn)側(cè)斷端向背側(cè)傾斜，骨折向掌側(cè)成角，此型多見(jiàn)；屈曲型：遠(yuǎn)側(cè)斷端向掌側(cè)傾斜，骨折向背側(cè)成角（二）四肢骨折股

8、骨頸骨折：多見(jiàn)于老年人，骨質(zhì)疏松是重要原因，多為單側(cè)，易并發(fā)股骨頭缺血性壞死。按是否穩(wěn)定分為無(wú)錯(cuò)位嵌入型骨折和錯(cuò)位型骨折，以錯(cuò)位型骨折多見(jiàn)。按外力作用方向和損傷機(jī)制，可分為內(nèi)收型和外展型。 Pauwells角是骨折線與兩側(cè)髂棘聯(lián)線的夾角， I型（外展型）：Pauwel角50。為不穩(wěn)定骨折，常有移位，剪力大，固定困難，不連接率高。第五節(jié) 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷柯萊斯骨折 女，46歲。腕關(guān)節(jié)正側(cè)位示，橈骨遠(yuǎn)端可見(jiàn)橫行骨質(zhì)斷裂，遠(yuǎn)側(cè)斷段向背側(cè)移位，橈骨前傾角減小1. 脊椎骨折生物力學(xué)角度脊柱分為三柱 前柱：前縱韌帶，椎體、纖維環(huán)和椎間盤(pán)前2/3 中柱：椎體、纖維環(huán)和椎間盤(pán)后1/3及后縱韌帶 后柱：脊椎附件、椎

9、弓及軟組織關(guān)節(jié)囊、韌帶（三）脊柱骨折第五節(jié) 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（三）脊椎骨折1. 壓縮或楔形骨折：胸腰椎最常見(jiàn)，占胸腰椎骨折的48損傷機(jī)制：脊柱過(guò)屈，引起前柱的壓縮X線表現(xiàn)為椎體壓縮成楔形，前緣骨皮質(zhì)嵌壓，有時(shí)椎體有分離骨碎片，后柱正常2. 爆裂骨折損傷機(jī)制：椎體軸向壓縮致上下終板粉碎骨折前中柱受累并有骨碎片突入椎管，椎弓間距加大CT可清楚顯示椎體碎裂及碎片突入椎管和附件的骨折第五節(jié) 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷3. 安全帶骨折損傷機(jī)制：以安全帶為支點(diǎn)上部軀干前屈后柱與中柱受到牽張力而破裂X線平片上骨折線橫形通過(guò)棘突、椎板、椎弓與椎體；或僅有棘上、棘間與黃韌帶斷裂，關(guān)節(jié)突分離，椎間盤(pán)后部破裂；或骨折與韌帶同時(shí)斷裂4

10、. 骨折-脫位損傷機(jī)制：為屈曲加旋轉(zhuǎn)和剪力，三柱都損傷主要示椎體脫位、關(guān)節(jié)突絞鎖，常伴骨折第五節(jié) 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷腰2椎體爆裂骨折 男，32歲，腰2椎體變扁，骨質(zhì)斷裂，并可見(jiàn)骨碎片突入椎管內(nèi)，椎管狹窄，附件亦可見(jiàn)多發(fā)骨質(zhì)斷裂第五節(jié) 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷二、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷 （一）總論關(guān)節(jié)創(chuàng)傷應(yīng)包括關(guān)節(jié)脫位、韌帶與肌腱撕裂和波及關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)脫位：關(guān)節(jié)組成骨之間正常解剖關(guān)系的異常改變，分完全脫位、半脫位第五節(jié) 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷關(guān)節(jié)脫位 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)脫位占骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的7,肘關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率最高，依次為肩、足、髖、踝、腕、膝等脫位超過(guò)3周者為陳舊性關(guān)節(jié)脫位X線: 關(guān)節(jié)面對(duì)應(yīng)關(guān)系部分或完全脫離 病理性關(guān)節(jié)脫位:固

11、定關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)被病變破壞多見(jiàn)于關(guān)節(jié)結(jié)核、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等第五節(jié) 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷2. 關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷包括關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱等損傷韌帶損傷分為完全性和不完全性MRI可直接顯示韌帶、肌腱，不完全撕裂表現(xiàn)為T(mén)2WI上韌帶低信號(hào)影中出現(xiàn)散在高信號(hào)，外形增粗；完全性撕裂可見(jiàn)到斷端3. 關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折多見(jiàn)于肘關(guān)節(jié)，其次為踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)波及關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)軟骨（股骨、橈骨頸除外）常引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎第五節(jié) 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷寰樞關(guān)節(jié)脫位 男，31，寰樞椎脫位，外傷，頸部活動(dòng)受限。CT平掃及MPR重建顯示：樞椎齒狀突與寰椎側(cè)塊間隙不等寬交叉韌帶損傷 上圖：女，60歲。MRI平掃所示前交叉韌帶增粗，輪廓不規(guī)則，在T2WI上呈彌

12、漫性高信號(hào)。下圖（另一病人）：男，16歲，MRI平掃所示后交叉韌帶增粗，輪廓不規(guī)則，局部中斷，在T2WI上呈彌漫性高信號(hào)二、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（二）常見(jiàn)關(guān)節(jié)創(chuàng)傷 1. 肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷 肩關(guān)節(jié)脫位常見(jiàn)于青壯年和老年人分前脫位（包括喙突下脫位、鎖骨下脫位和盂下脫位）和后脫位，以前脫位多見(jiàn)占95以上常伴有肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折肩關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位（圖）二、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（二）常見(jiàn)關(guān)節(jié)創(chuàng)傷 2.肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷多因肘關(guān)節(jié)過(guò)伸引起，常為后脫位尺骨與橈骨同時(shí)向肱骨后方脫位尺骨鷹嘴半月切跡脫離肱骨滑車(chē)少數(shù)為側(cè)脫位肘關(guān)節(jié)脫位（圖）二、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（二）常見(jiàn)關(guān)節(jié)創(chuàng)傷 3. 腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷腕骨骨折以舟骨最多見(jiàn)，舟骨骨折愈合緩慢，易發(fā)生缺血性壞死脫位以

13、月骨最多見(jiàn)腕舟骨骨折（圖）二、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（二）常見(jiàn)關(guān)節(jié)創(chuàng)傷 4. 髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（1）髖關(guān)節(jié)脫位在大關(guān)節(jié)脫位中居第三位分前脫位、后脫位及中心性脫位，以后脫位多見(jiàn)X線上股骨頭向后上方移位，僅與髖臼上部相重髖關(guān)節(jié)脫位（圖）脫位髖關(guān)節(jié)脫位（圖）髖關(guān)節(jié)中心性脫位 4. 髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（2）髖臼骨折：多為股骨頭脫位時(shí)撞擊髖臼頂所致，偶發(fā)于骨盆骨折波及髖臼 （二）常見(jiàn)關(guān)節(jié)創(chuàng)傷二、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷二、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（二）常見(jiàn)關(guān)節(jié)創(chuàng)傷 5.膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷 半月板撕裂 內(nèi)、外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷 前后交叉韌帶損傷1.膝關(guān)節(jié)半月板損傷：（1） MRI敏感性和特異性最好；（2）半月板在MRI各序列上均為低信號(hào)，T2WI抑脂顯示最好，診斷撕裂必須在冠狀位和矢狀位上都看到半月板內(nèi)線形高信號(hào)影延伸至表面。（3）關(guān)節(jié)鏡檢查是金標(biāo)準(zhǔn)半月板后角撕裂MRI半月板后角撕裂脂肪抑制序列顯示更佳右膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板撕裂（圖）2.膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷：（1） MRI敏感性和特異性好于其它影像方法；（2）韌帶和肌腱均為低信號(hào)，一旦出現(xiàn)高信號(hào)表示異常。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷T1T2外側(cè)副