規(guī)范病種路徑管理改革醫(yī)院付費方式

1、 規(guī)范病種路徑管理改革醫(yī)院付費方式 合肥市第二人民醫(yī)院 安徽 合肥 230011Summary：隨著醫(yī)改不斷深入，醫(yī)療服務定價方式改革被有序推入時代的議程，建立有激勵有約束的收費和支付政策機制，有利于減輕患者負擔，避免過度診療行為，提高醫(yī)院服務質(zhì)量，控制醫(yī)療費用不合理增長，本文從案例入手，對按病種收費政策進行研究，嘗試為公立醫(yī)院付費改革提供一些建議。Keys：病種路徑；按病種付費（DRGs）;付費方式；Standardizing Path Management of Diseases and Reforming Hospital Payment ModeQingbo Wang The No.2

2、 Peoples Hospital Of HefeiHefei 230011Abstract: With the deepening of medical reform, the reform of medical service pricing has been pushed into the agenda of the times. The establishment of incentive and constrained pricing and payment policy mechanisms can ease the burden of the patient, avoid exc

3、essive diagnosis and treatment, improve the quality of hospital service and control the irrational growth of medical expenses. The article starting with a case, research on the charge policy according to the disease group and try to provide some suggestions for the ways of public hospital charging r

4、eform.Keywords: disease pathway; Diagnosis-Related Groups; paymentmethod;近期，湖北籍外來工吳某因膽管結(jié)石入住東莞市鳳崗鎮(zhèn)某醫(yī)院，住院28天因醫(yī)治無效死亡，留下45萬元欠費單，醫(yī)院住院費用表列出320多項收費項目。膽管結(jié)石治療在我國是一個較常見和較成熟病種，一般住院治療周期不長，治療費用對于參加醫(yī)保的患者一般都可以承受，即使出現(xiàn)并發(fā)癥導致患者死亡，平均一天1.5萬的治療費用也屬畸高。這起天價醫(yī)療費事件，再次讓社會對公立醫(yī)院醫(yī)療服務的價值產(chǎn)生疑問。同年，媒體報道了湘潭市中心醫(yī)院天價賬單事件。一名離休老干部因突發(fā)腦溢血入住湘潭

5、市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護室，10個月后死亡，醫(yī)院開出了高達60多萬元的醫(yī)療收費單據(jù)。60多萬的費用存在多項“不符合常理”的收費，比如一天使用了84包紗布，80天內(nèi)使用了冰敷1100次。湘潭市中心醫(yī)院天價賬單事件引起了社會的廣泛關(guān)注。天價賬單背后，隱藏著許多不合理收費，折射出醫(yī)院收費管理存在的問題，要避免天價醫(yī)藥費，避免不合理的收費，就要檢視和封堵收費方面的漏洞，完善內(nèi)部制度，強化外部監(jiān)督，在更大范圍內(nèi)避免醫(yī)院亂收費現(xiàn)象。近年來，一些醫(yī)療機構(gòu)因背離公益性質(zhì)、盲目追求經(jīng)濟利益而造成醫(yī)療糾紛事件的案例，在社會上引起了較大爭議，也引發(fā)了相關(guān)管理部門的思考。因此進一步推動醫(yī)院付費方式改革，尤其是公立醫(yī)院，規(guī)范

6、臨床路徑，試行按病種付費，實施單病種限價管理已顯得十分必要。一、推行按病種收費背景長期以來，我國醫(yī)療費用結(jié)算一直沿用按醫(yī)療服務“項目付費”的方式，這種方式的弊端日益顯現(xiàn)，除了誘導過度醫(yī)療，也難以有效引導醫(yī)療機構(gòu)提供規(guī)范的診療服務1。近年來，衛(wèi)生行政部門結(jié)合基層醫(yī)改，針對群眾“看病貴”的質(zhì)疑進行研究，提出試點按病種付費、按疾病診斷相關(guān)組付費或按床日結(jié)算等付費方式2。單病種付費發(fā)源于美國，現(xiàn)在已在世界很多國家發(fā)展為DRGs（診斷相關(guān)分類法）。早在上世紀80年代初期，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院就進行了“技術(shù)經(jīng)濟責任制”的探討和試點。他們在經(jīng)濟技術(shù)學的理論基礎上推出了“技術(shù)經(jīng)濟責任制”，對普外科20種

7、常見病的住院時間、檢查項目、準備、術(shù)中術(shù)后用藥等各環(huán)節(jié)確定費用標準，使每一典型病種都有“有效治療出院平均住院費用標準”,這是單病種付費的中國版雛形3。2011年初，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部聯(lián)合出臺關(guān)于開展按病種收費方式改革試點有關(guān)問題的通知，遴選了104個病種，供各地開展按病種收費方式改革試點時參考。2017年初，國家發(fā)改委在官網(wǎng)上發(fā)布關(guān)于推進按病種收費工作的通知，擴大了按病種收費范圍，明確了320個具體病種，供各地在推進按病種收費時使用。按病種收費的實施，有利于促進醫(yī)療機構(gòu)建立合理成本約束機制，有利于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為，有利于控制醫(yī)藥費用不合理增長，減輕患者負擔。二、按病種收費的概念和作用醫(yī)

8、療服務按病種收費是指醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務過程中，以病種為計價單位向患者收取費用4，所選病種多為療效確切的單純性疾病，符合臨床診斷的規(guī)定條件。按病種收費可通俗理解為“打包收費”，包括從按事先公布的入院標準確診入院開始，到按出院標準治愈出院為止，在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的所有檢查、治療、手術(shù)、護理、床位等各種醫(yī)療費用?？筛鶕?jù)近年當?shù)刂委熎骄鶅r格，或根據(jù)必須檢查治療項目進行科學測算，制訂收費的平均價格或最高醫(yī)療費用。按病種收費的關(guān)鍵是制定科學規(guī)范的臨床路徑(含護理路徑)。科學規(guī)范的臨床路徑是在充分保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，通過縮短住院天數(shù)、規(guī)范用藥、避免過度檢查等方式對現(xiàn)有診療流程進行規(guī)范和優(yōu)化，以達到降低費用的

9、目標。按病種收費不僅可以規(guī)范醫(yī)療行為，避免大處方、多檢查等過度醫(yī)療，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕患者經(jīng)濟負擔。還能迫使醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，降低運行成本，提高技術(shù)水平和工作效率，推進行風建設，和諧醫(yī)患關(guān)系。也可為政府制定科學合理的醫(yī)療物價政策提供科學依據(jù)，積極作用是顯而易見。總之，按病種收費是以醫(yī)療質(zhì)量為前提，以臨床路徑為依據(jù)，以項目收費為基礎，以降低費用為目標5，其意義不僅能緩解看病難，看病貴，更能促進整個醫(yī)療行業(yè)的管理工作。三、實施初期過程中可能存在的問題從2004年衛(wèi)生部辦公廳發(fā)出關(guān)于開展單病種限價收費管理試點工作的通知以來，限價收費已在全國部分省份的二級以上醫(yī)療機構(gòu)及新農(nóng)合試點縣定

10、點醫(yī)療機構(gòu)中試行。但從實際情況來看，由于沒有強調(diào)病種的臨床路徑管理，按病種限價收費在管理上和配套政策上還尚不完善，開展按病種限價收費初期出現(xiàn)了一些共性的問題：1、醫(yī)護人員消極應對：由于疾病的復雜多變性，即使同一病例，也因年齡、性別等個體差異而存在諸多不確定因素。一些人認為限價收費就是將應由政府承擔的費用硬性轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院，在補償本已不足的情況下，勢必引起醫(yī)療機構(gòu)的進一步虧損。初期限價未強調(diào)臨床路徑管理，雖然降低了醫(yī)療費用，但醫(yī)療質(zhì)量難以得到保證。2、臨床路徑難以確定：以前某地試行時，病種由各地醫(yī)療機構(gòu)自行確定，臨床路徑也大多由醫(yī)院自行組織專家制定。由于醫(yī)療機構(gòu)在用藥習慣、技術(shù)裝備和醫(yī)療水平等方面存

11、在差異，針對某一病種制定出的臨床路徑是有差別的。有的醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑制定得比較粗糙，不夠細致和全面，沒有明細到每個項目，在實際操作中，經(jīng)常出現(xiàn)扯皮和糾紛。3、病種付費限價水平差異：試點地區(qū)的病種限價是由醫(yī)療機構(gòu)自行確定或上報當?shù)匦l(wèi)生和物價部門審定后確定。而衛(wèi)生和物價部門一般是在單位上報的基礎上,按低于該病種前三年平均費用的10%左右來審定最高限價。由于醫(yī)療機構(gòu)之間存在級別、收費水平、醫(yī)療水平、臨床路徑等諸多不同，必然造成在同一地區(qū)對同一病種的限價水平不同。4、付費需協(xié)調(diào)相關(guān)部門：醫(yī)療機構(gòu)收費涉及到衛(wèi)生、物價、財政、社保、保險、民政等部門，需要部門之間緊密配合，協(xié)調(diào)一致。但試點初期各相關(guān)部門之間

12、缺乏協(xié)調(diào)一致的機制。社保和保險部門對按病種限價收費的支付上未統(tǒng)一出臺配套政策。三、推進公立醫(yī)院付費方式改革的措施 分析天價醫(yī)藥費的出現(xiàn)和群眾“看病貴”的成因，原因是多方面的，既有普遍性，也有偶然性。主要有：醫(yī)藥衛(wèi)生體制不暢、公立醫(yī)院財政供給不足、醫(yī)院內(nèi)部管理缺失、醫(yī)療消費單邊特殊性、以藥養(yǎng)醫(yī)過度醫(yī)療、全民醫(yī)保保障水平不高等等。但也有醫(yī)院不計成本搶救病人生命的辯解。我們認為，在醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院試行按病種付費方式“路徑雖小，但曲徑通幽”。1、進一步加強宣傳提高思想認識按病種限價收費是衛(wèi)生部門加強內(nèi)部管理，規(guī)范服務行為，減輕群眾負擔的重要措施。雖然試行限價收費還不能從根本上解決群眾看病難、看病貴問

13、題，但按病種收費是醫(yī)改的發(fā)展方向，在一定程度上能夠緩解看病貴，促進醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理和發(fā)展。各級衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)療機構(gòu)和廣大醫(yī)務人員都必須充分認識按病種收費的積極作用，主動做好思想發(fā)動和宣傳工作。2、以省或市為單位統(tǒng)一選擇試行病種為避免醫(yī)療機構(gòu)自行選擇病種、自行限價的弊端，應由省或市一級，成立由衛(wèi)生、物價、社保、財政等部門聯(lián)合參加的定價工作領導小組，在全省或全市范圍內(nèi)抽調(diào)醫(yī)學、物價、財務等方面專家組成工作小組，具體負責選擇限價病種、制定臨床路徑、提出最高限價，研究制定實施細則。可以確保同一病種在同層次醫(yī)療機構(gòu)限價保持一致。同一病種在不同級別醫(yī)療機構(gòu)間適當拉開距離，形成合理差價。據(jù)悉，目前，

14、除西藏外，全國30個省(自治區(qū)、直轄市)已經(jīng)發(fā)文，落實國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見(國辦發(fā)201755號)，細化省內(nèi)執(zhí)行按病種付費的病種數(shù)、醫(yī)療機構(gòu)范圍和時間期限6。3、加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督考核管理一是加強信息告知。對于基本臨床路徑，明確規(guī)定治療必需的藥物、檢查項目和治療手段，測算最高限價向社會公示。加強信息化建設，建立臨床路徑信息化管理模式。要在醫(yī)院醒目位置公示收費病種、臨床路徑等相關(guān)查詢信息。應將治療費用、治療方案、醫(yī)療風險等情況事先告知患者，明確雙方權(quán)利義務。二是嚴格成本核算。按病種收費要在醫(yī)院持久堅持下去，必須嚴格成本核算，加強成本控制。醫(yī)療機構(gòu)要加強采

15、購管理，嚴格執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范每一個診療行為。要將成本核算到科室、專業(yè)組甚至個人，對超出限價的病種收費要建立分析報告制度，分析超支的原因，及時進行專家會診，明確改進措施。三是改革激勵機制。按病種收費規(guī)范了診療行為，使過度醫(yī)療行為受到很大限制，但也給醫(yī)院內(nèi)部績效核算帶來挑戰(zhàn)，原有的績效考核方式需要進行調(diào)整，如醫(yī)務人員的勞務分配上仍延續(xù)以前的方式，會使科室和醫(yī)務人員個人缺乏有效的積極性。因此，必須創(chuàng)新醫(yī)院績效考核和分配制度，讓收入分配向一線科室和專家個人傾斜，以充分調(diào)動其積極性。四是完善質(zhì)控體系。加強科室和診療組織質(zhì)量監(jiān)管，限價不降質(zhì)，是限價收費的前提，醫(yī)療機構(gòu)必須建立完善的質(zhì)量控制體系，建立并嚴

16、格落實病種收費責任制度和出院病人回訪制度，對病種按臨床路徑治療效果實行動態(tài)監(jiān)控。4、政府及社會增加對醫(yī)院外部投入按病種收費需落實政府對醫(yī)院投入的責任。隨著慢性病增多、老齡化加劇及“二孩政策”等新挑戰(zhàn)的出現(xiàn)，社會對政府、醫(yī)院和醫(yī)療服務提出了更高的要求。公立醫(yī)院僅靠有限的結(jié)余遠遠不能滿足自身基本建設和學科建設等發(fā)展的需要，主要還應靠政府及社會外部投入來解決。從發(fā)達國家來看，政府對于公立醫(yī)院的投入通常占到公立醫(yī)院的30%左右，而我國這一比例目前不足10%。值得注意的是，在近期兩會上，財政部副部長王軍介紹，醫(yī)改實施三年來，全國財政新增投入11342億元，比測算的8500億元將增加2842億元。其中，中

17、央財政新增投入3659億元，比測算投入增加341億元。它傳遞出一個信息，當前中國作為世界第二大經(jīng)濟體，無論是中央還是地方政府的“錢袋子”都鼓了起來，隨著醫(yī)療需求不斷釋放，人民群眾對健康生活的迫切追求，未來我們會看到更多的衛(wèi)生投入將持續(xù)地投入到醫(yī)療衛(wèi)生這一民生工程上來，以促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。國務院醫(yī)改辦主任、國家衛(wèi)計委副主任王賀勝在中國醫(yī)院大會上表示，2017年全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出預算為14044億元，占全國財政支出比重提高到7.2%，國家堅持以投入換機制的基本原則，加大財政投入力度，同時也將加強績效考核，形成問責機制。按病種收費必然要求公立醫(yī)院不斷完善自身建設以滿足社會新增的醫(yī)療需求，但醫(yī)院

18、僅靠有限的結(jié)余遠遠不能滿足發(fā)展建設的需要，醫(yī)院的基本建設和學科建設等發(fā)展，主要還應靠政府及社會外部投入來解決。目前，在醫(yī)保經(jīng)費成為我國醫(yī)院財政補助的主要方式的背景之下，醫(yī)院付費方式的改變，隨之將帶來醫(yī)保付費政策的改變。2017年，國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見中明確提出：進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式7。醫(yī)保部門與醫(yī)院的結(jié)算方式，應從按醫(yī)院級別差別給付，逐步過渡到與按病種限價付費試點相銜接的結(jié)算方式。按病種付費的核心目標，就是綜合運用醫(yī)保支付杠桿，優(yōu)化醫(yī)療行為，從而在保證醫(yī)療服務質(zhì)量的前提下進行合理控費。為全面落實“以人為本”的科學發(fā)展觀，逐步建立讓群眾“看得上病、看得起病、看得好病”的良好機制。各級政府應研究建立以大病救助基金、社會捐助基金和商業(yè)保險為補充的統(tǒng)一的兜底付費方式，充分發(fā)揮社會福利慈善事業(yè)等社會力量，為百姓支撐起全面的、適合中國國情的醫(yī)療保障體系。Reference1周綠林,張心潔.加快醫(yī)保支付方式改革的對策建議J.中國醫(yī)療保險,2018(4): 1821.2 王興龍,樊虹波.按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)在醫(yī)保支付方式改革中的應用探討J.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2017,14(19):191-192.3劉文生.單病種步入改革序列距離主流路遙水遠