機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜課件

1、機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科焦慮、疼痛、譫妄急性疾病機(jī)械通氣有創(chuàng)操作藥物院內(nèi)獲得性疾病基礎(chǔ)疾病祛除引起不適的因素ICU的環(huán)境鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的安靜舒適淺鎮(zhèn)靜 深鎮(zhèn)靜 無反應(yīng)疼痛焦慮躁動危險(xiǎn)躁動病人的狀態(tài)Sessler CN,et al.Crit Care Med,2001厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科31個中國ICUs2006.6.15-8.15ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣并轉(zhuǎn)出的163名患者0%40%35%30%25%20%15%10%5%計(jì)劃鎮(zhèn)靜 持續(xù)鎮(zhèn)靜間斷鎮(zhèn)靜無鎮(zhèn)靜Ma PL,et al.J of Crit Care,2010中國機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀前瞻性調(diào)查厚德

2、精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科38.7%66.3%60.1%78.5%77.9%0%20%40%60%80%100%壓抑恐懼口渴睡眠剝奪疼痛混合性不適:至少1項(xiàng)情感不適+2身體不適總體發(fā)生率： 50.9%Ma PL,et al.J of Crit Care,2010身體不適情感不適中國機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科鎮(zhèn)靜安全嗎？鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生的顧慮（國內(nèi)調(diào)查）厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科納入研究ICU鎮(zhèn)靜對患者安全、資源、費(fèi)用等結(jié)局影響的文獻(xiàn)（Medline, Embase,CINAHL ,1998-2008）19個合格研究（4個RCT，15個觀察性研究），病人數(shù)40-110

3、5各個研究差異性非常大，不能進(jìn)行meta分析計(jì)劃鎮(zhèn)靜、每日喚醒能減少患者的ICU及總的住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、費(fèi)用、死亡率以及醫(yī)院感染的發(fā)生率厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科Sedation level vs RespiratoryCurrent Anaesthesia & Critical Care (2006) 17, 303315厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科間，而并未增加相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)靜對呼吸的影響早在1998年，Kollef等的觀察性研究就發(fā)現(xiàn)持續(xù)鎮(zhèn)靜會增加患者的帶機(jī)時(shí)間，提出減少鎮(zhèn)靜有可能會縮短帶機(jī)時(shí)間Kollef MH,et al.Chest 19982000年，Kress發(fā)現(xiàn)每日

4、喚醒可以明顯縮短患者帶機(jī)的時(shí)Kress JP,et al.N Engl J Med,20002010年，來自丹麥奧登塞大學(xué)的研究提出的無鎮(zhèn)靜相對持續(xù)鎮(zhèn)靜+每日喚醒的方案而言，前者更能縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間Strom T,et al.Lancet 2010厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科Main Outcome丙泊酚持續(xù)鎮(zhèn)靜6小時(shí)譫妄 氟哌定醇（1,2.5或5mg IV)不適厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科單中心隨機(jī)對照研究140例機(jī)械通氣超過24小時(shí)的患者隨機(jī)分組無鎮(zhèn)靜方案嗎啡2.5-5mg IV不適不給其它鎮(zhèn)靜藥物舒適不適持續(xù)鎮(zhèn)靜+每日喚醒3次丙泊酚持續(xù)鎮(zhèn)靜+每日喚醒前48小時(shí)咪唑安定持續(xù)鎮(zhèn)靜+

5、每日喚醒48小時(shí)后厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科Occurrence of complicationsNo sedationSedationPAccidental removalof the endotracheal tubeNeed for CT or MRIbrain scansVentilator-associatedpneumoniaNeed for intubationwithin 24 hDeliriumHaloperidol used756711(20%)9687114(7%)80.690.430.850.370.040.01厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科不同鎮(zhèn)靜藥物及方案對呼吸

6、的影響來自美國兩個教學(xué)醫(yī)院ICU的隨機(jī)對照研究間斷勞拉西泮注射 vs.持續(xù)丙泊酚注射+每日喚醒保持患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)為2-3分LorazepamN=64PropofolN=68P valueVentilator days for all patientsVentilator days for survivorsf/VT during SBT8.4(4.6,14.7)9.0(5.3,16.8)64.931.05.8(3.5,10.3)4.4(3.0,8.7).48.826.7.04.006.009Carson SS,et al.Crit Care Med,2006厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科Sed

7、ation level vs CirculationCurrent Anaesthesia & Critical Care (2006) 17, 303315厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科SEDCOM Study比較機(jī)械通氣患者不同鎮(zhèn)靜藥物持續(xù)鎮(zhèn)靜的有效性與安全性前瞻、雙盲、隨機(jī)，多中心研究納入帶機(jī)超過24小時(shí)的375名ICU患者采用RASS及CAM-ICU來評價(jià)鎮(zhèn)靜程度及譫妄Objective To compare the efficacy and safety of prolonged sedation withdexmedetomidine vs midazolam for mechan

8、ically ventilated patientsProspective, double-blind, randomized trial conducted in 68 centers in 5countries375 medical/surgical ICU patients with expected mechanical ventilation formore than 24 hoursSedation level and delirium were assessed using RASS and the CAM-ICU.JAMA. 2009;301(5):489-499厚德精業(yè) 求實(shí)

9、 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科SEDCOM StudyJAMA. 2009;301(5):489-499厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科Efficacy OutcomesJAMA. 2009;301(5):489-499厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科Safety OutcomesJAMA. 2009;301(5):489-499厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科Efficacy, haemodynamic stability and patientComparison of protocol-directed sedation withpropofol vs. midazolam by nurses Journa

10、lICU Clinical Nursing 17, 15101517in of厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科做安全的鎮(zhèn)靜！糾正基礎(chǔ)疾病紊亂制定恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測非藥物治療使用鎮(zhèn)靜方案或流程選擇恰當(dāng)?shù)乃幬?、劑量及給藥方式異丙酚：5ug/kg/min開始，q5min調(diào)整，直到達(dá)到目標(biāo)是厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科病人舒適或達(dá)到目標(biāo)了嗎？非藥物治療改善環(huán)境量治療大于一周應(yīng)逐漸減量和監(jiān)測戒斷反應(yīng)血液動力學(xué)不穩(wěn)定：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氫嗎啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min血液動力學(xué)穩(wěn)定：嗎啡：2-5mg IVP q5-15min重復(fù)至疼痛

11、控制、然后定時(shí)給藥+prn急性躁動咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min直至控制躁動鎮(zhèn)靜進(jìn)行中使用疼痛評分來評估疼痛使用鎮(zhèn)靜評分來評估躁動和焦慮設(shè)定鎮(zhèn)痛目標(biāo)設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)氯羥安定：1-4mg IVP q10-20min直到達(dá)到目標(biāo)，然后q2-6hr定時(shí)+prn或異丙酚3天？除神外手術(shù)病人換藥為氯羥安定譫妄評分 評估譫妄設(shè)定譫妄控制目標(biāo)氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%負(fù)荷劑量q6hr考慮持續(xù)輸注阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑氯羥安定低速泵入, IVP負(fù)荷劑量苯二氮卓類或阿片類藥， 每天減藥10-25%是每日再評估目標(biāo)：調(diào)整或減量以維持目標(biāo)：考慮每日喚醒;如大劑否排除或糾正可逆轉(zhuǎn)

12、的原因IVP給藥 每2小時(shí)一次是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜流程圖厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科Non-pharmacologic Therapy Decreasenoise Promote sleep Orient Patient Treat underlying problemsFix fracturesRevascularize ischemic organs Comfortthe patient Allow family to visit often厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科合理選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物咪唑安定（midazolam）： 苯二氮卓類中相對水溶性最強(qiáng)的藥物，作用強(qiáng)度是安定的23倍，血漿清除率高于安

13、定和氯羥安定 起效快，維持時(shí)間短，用于治療急性焦慮病人 其順行性遺忘作用是所有鎮(zhèn)靜催眠藥中最好的，能夠很好的改善患者的不良感受 注射過快或劑量過大可引起呼吸抑制、血壓下降，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用 過度肥胖、低蛋白血癥和腎功能衰竭病人容易蓄積導(dǎo)致鎮(zhèn)靜延時(shí)厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科合理選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物安定（diazepam） 起效快、消除慢，適用于長期鎮(zhèn)靜治療，重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積氯羥安定（lorazepam） 用于長期鎮(zhèn)靜，與咪唑安定、異丙酚鎮(zhèn)靜程度相似 對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，無呼吸抑制 易在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢，長期大劑量輸注可導(dǎo)致急性腎小管壞死厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)

14、學(xué)科合理選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚（propofol）起效快、時(shí)效短、蘇醒快、無蓄積低劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜遺忘作用長期高劑量靜注可導(dǎo)致高甘油三酯血癥、低血壓、心動過緩、胰酶升高嚴(yán)重者引起小兒乳酸性酸中毒和成人心博停止厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科每日喚醒：安全vs傷害？每日喚醒/中斷（Daily Interruption）目的：保證鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效，避免鎮(zhèn)靜過度，減少并發(fā)癥方法：每日定時(shí)停藥至少一次，讓患者逐步“清醒”，重新給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜至設(shè)定的程度正確回答3-4個簡單問題 患者逐漸表現(xiàn)出不適或燥動厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科247.34.96.40210864161412Self-extubationMed

15、ianduration ofMV(d)Days in ICUDays inHospitalDaily Interruptioncontrol15.912.29.9Kress JP, al: N Engl J Med 2000;Daily interruption of sedativeinfusions in critically ill patientsundergoing mechanical ventilation 342: 14711477NumberofcomplicationsDailyinterruptiongroupControlgroupVAP25UGIB54Bacterem

16、ia47Barotrauma03VTE25Cholestasis01sinusitis01Total1326P=0.04厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科Daily interruption of sedativeinfusions and complications of criticalillness in mechanically ventilatedpatients Schweickert WD,et al Crit Care Med 2004; 32:12721276126例內(nèi)科ICU接受機(jī)械通氣和持續(xù)鎮(zhèn)靜的病人結(jié)論：每日喚醒減少了機(jī)械通氣的并發(fā)癥厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科多中心隨機(jī)

17、對照研究336例機(jī)械通氣患者14.714.919.250ventilator-freedaysfrom ICUtime to discharge time to dischargefrom hospitalDays 25201510SAT+SBT11.6Usual Care+SBT12.99.1治療組（SAT+SBT）167例對照組（Usual Care+SBT)168例厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科多中心隨機(jī)對照研究 336例機(jī)械通氣患者 治療組（SAT+SBT）167例 對照組（Usual Care+SBT)168例28443558403020100507060%SAT+SBTUsual

18、Care+SBT28-day mortalityp=0.211-year mortalityp=0.01厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科多中心隨機(jī)對照研究 336例機(jī)械通氣患者 治療組（SAT+SBT）167例 對照組（Usual Care+SBT)168例厚德精業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新重癥醫(yī)學(xué)科adequate oxygenationAny spontaneous inspiratory effort in a 5-min periodNo agitationno evidence of myocardial ischaemia in the previous 24 hno significant us

19、e of vasopressorsno evidence of increased intracranial pressurea sedative infusion for active seizures or alcohol withdrawalescalating sedative doses due to ongoing agitationneuromuscular blockersactive myocardial ischaemia in the previous 24 hincreased intracranial pressureRR35or8 more than 5min;SPO288% more than 5min;abrupt changes in mental status;an acute cardiac arrhythmia;two or more signs of respiratory distress.sustained anxiety, agitation, or p