神外共識解讀課件

1、神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識神外抗菌共識*制定者制定組織中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會中國病理生理學(xué)會危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會參與專家國內(nèi)神經(jīng)外科學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、感染病學(xué)和微生物學(xué)等醫(yī)院感染相關(guān)領(lǐng)域的35位專家5位專家組成編寫秘書組*注：以下皆將神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識簡稱神外抗菌共識為何制定神外抗菌共識 制定神外抗菌共識的原因抗菌藥物的不合理應(yīng)用導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果，主要表現(xiàn)在藥物的不良反應(yīng)和細菌耐藥性方面。神經(jīng)外科患者是醫(yī)院感染的高危群體。既往應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見僅推薦了針對CNS感染時應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)建議。制定神外抗菌共識的目的該共識目的在

2、于進一步規(guī)范抗菌藥物在神經(jīng)外科醫(yī)院感染中的應(yīng)用。抗菌藥物的臨床應(yīng)用，可分為預(yù)防性、經(jīng)驗性和目標(biāo)性應(yīng)用，臨床處理難點和不合理應(yīng)用主要集中在前兩種情況。神經(jīng)外科醫(yī)院感染治療的其他手段抗菌藥物是醫(yī)院感染治療的主要手段之一，但絕非感染治療的全部。還應(yīng)強調(diào)感染防控的綜合措施手衛(wèi)生學(xué)嚴(yán)格無菌操作感染灶的引流清除醫(yī)院感染的防治是一項系統(tǒng)工程，只有在各級臨床醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識，并嚴(yán)格執(zhí)行各項防控措施后，抗菌藥物的規(guī)范合理應(yīng)用才能逐步改善神經(jīng)外科感染總論神經(jīng)外科HAP3神經(jīng)外科SSI221目 錄神經(jīng)外科感染發(fā)生率和常見部位神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率為9.44%，在外科系統(tǒng)中排名第2。神經(jīng)外科ICU的醫(yī)院感染患

3、病率更高，約為20%神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見部位見下圖，該共識就最常見的醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和手術(shù)部位感染（SSI）*進行闡述。神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見部位*SSI定義：是指圍手術(shù)期（個別情況在圍手術(shù)期以后）發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染（如切口感染、腦膿腫、腦膜炎）神經(jīng)外科常見致病菌神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌包括G-菌、G+菌和真菌，以前兩者為主。菌屬常見致病菌G-菌（59.8%-80.3%）銅綠單胞菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌G+菌（15.1%-43.1%）凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌神經(jīng)外科常見病原菌耐藥現(xiàn)狀病原菌較高耐藥率較低耐藥率（敏感）G-桿菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌肺炎克

4、雷伯菌等阿莫西林環(huán)丙沙星慶大霉素大部分三代頭孢菌素等碳青霉烯類頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦鮑曼不動桿菌阿莫西林環(huán)丙沙星慶大霉素大部分三代頭孢菌素等頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉稀類G+球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌等常用抗菌藥物對萬古霉素替考拉寧利奈唑胺神經(jīng)外科感染危險因素危險因素備注侵入性操作是神經(jīng)外科醫(yī)院感染的首要危險因素。侵入性操作造成的機械損傷破壞機體正常的防御和屏障機制，增加醫(yī)院感染風(fēng)險。意識障礙因呼吸道保護性反射減弱、胃排空延遲、顱內(nèi)壓增高發(fā)生嘔吐等，增高誤吸的風(fēng)險，極易并發(fā)肺部感染高齡老年患者免疫力低下，有報道神經(jīng)外科ICU60歲以上老人醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于ICU平均醫(yī)院感

5、染發(fā)生率（30.3% vs 19.1%）住院時間長有研究顯示，當(dāng)住院時間30d時醫(yī)院感染發(fā)生率顯著增加（p4h）；再次手術(shù)者；NNIS危險評分0分等神經(jīng)外科醫(yī)院感染的抗菌藥物應(yīng)用策略預(yù)防用藥目的：減少以手術(shù)部位感染為主的術(shù)后感染發(fā)病率選藥原則：依據(jù)術(shù)后感染最可能的致病菌種類而定，符合有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價格低的原則經(jīng)驗治療對臨床診斷為醫(yī)院感染的患者，需立即進行抗感染經(jīng)驗治療，針對不同感染部位選擇可覆蓋主要致病菌的抗菌藥物經(jīng)驗性用藥參考依據(jù)：各類感染的病原學(xué)分布和當(dāng)?shù)丶毦退幥闆r既往抗菌藥物使用情況病情的嚴(yán)重度藥物的藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)（PK/PD）特點總 結(jié)神經(jīng)外科感染發(fā)生率在外科系

6、統(tǒng)排名第2，最常見的醫(yī)院感染是HAP，SSI也是神經(jīng)外科常見感染疾病 。神經(jīng)外科感染病原菌以G-菌和G+菌為主，舒普深能夠全面覆蓋神經(jīng)外科常見致病細菌，對MDR細菌也仍舊保持很高的敏感性。抗菌藥物的預(yù)防性和經(jīng)驗性應(yīng)用，很大程度取決于流行病學(xué)資料，包括并發(fā)醫(yī)院感染的危險因素和細菌流行狀況。神經(jīng)外科感染總論神經(jīng)外科HAP3神經(jīng)外科SSI21目 錄神經(jīng)外科HAP定義指入院后48h或以上發(fā)生的肺炎，而且入院時不處于感染潛伏期根據(jù)發(fā)生時間分為早發(fā)性（住院4d內(nèi)）和遲發(fā)性（住院5d后），若早發(fā)性HAP存在MDR病原菌危險因素，按照遲發(fā)性HAP治療發(fā)病率和病死率神經(jīng)外科HAP發(fā)病率在6.11%-6.94%，

7、高于我國平均HAP發(fā)病率2.33%HAP病死率在20%-50%，重癥HAP病死率高達70%以上神經(jīng)外科HAP的危險因素分類危險因素患者自身相關(guān)因素高齡意識障礙長期住院應(yīng)激反應(yīng)醫(yī)源性因素H2受體阻滯劑的應(yīng)用長時間使用廣譜抗生素使用免疫抑制劑呼吸道侵襲性操作（氣管插管、氣管切開、機械通氣等）感染控制措施不利神經(jīng)外科HAP常見病原菌常見病原菌神經(jīng)外科HAP混合感染比例高，有報道高達37%HAP分類主要病原菌舒普深早發(fā)性HAP肺炎鏈球菌；流感嗜血桿菌；MSSA；甲氧西林敏感腸桿菌遲發(fā)性HAP或VAP除早發(fā)性HAP的病原菌外，還包括以下：銅綠假單胞菌；肺炎克雷伯菌；不動桿菌；嗜麥芽窄食單胞菌；MRSA；

8、早發(fā)性HAP存在MDR病原菌危險因素，按照遲發(fā)性HAP治療早發(fā)性HAP如果具備以下危險因素，則按照遲發(fā)性HAP治療感染MDR病原菌的危險因素既往90d內(nèi)接受過抗菌藥物治療本次住院時間5d所在社區(qū)或病區(qū)的細菌耐藥率高居住在養(yǎng)老院或護理院免疫抑制疾病或免疫抑制治療HAP的臨床診斷依據(jù)以下1-4 項中任何1項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后,可建立臨床診斷新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重, 并出現(xiàn)膿性痰, 伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和( 或) 聞及濕性啰音WBC 10 x 109 / L 或4小時）再次手術(shù)

9、者伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）神經(jīng)外科SSI常見病原菌和抗菌治療原則常見病原菌2008 Mohnarin2005-2007 CHINET舒普深凝固酶陰性葡萄球菌28%42.5%金黃色葡萄球菌21.5%6.0%不動桿菌14%11.9%肺炎克雷伯菌5.6%5.1%大腸埃希菌5.6%5.3%銅綠假單胞菌4.7%6.1%抗菌治療原則病原檢測，明確診斷藥物應(yīng)對所懷疑或已經(jīng)證實的細菌有良好的抗菌活性藥物能通過血腦屏障進入腦脊液若聯(lián)合用藥，應(yīng)選擇互相有協(xié)同作用的配伍不動桿菌感染逐年增加國外2003-2008年流行病學(xué)調(diào)查顯示：不動桿菌感染發(fā)病率逐年增加對美國Detroit醫(yī)療中心2003年-20

10、08年就診患者鮑曼不動桿菌流行病學(xué)調(diào)查檢出率(每1000例次)鮑曼不動桿菌(株)： 566 593 890 751 1175 1239Reddy T. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(5):2235-8.不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率根據(jù)2011年的CHINET數(shù)據(jù)分析顯示，在常用抗菌藥物中，不動桿菌對舒普深耐藥率最低。汪復(fù)等. 中國感染與化療雜志. 2012; 12(5):321-329. 耐藥率（%）神經(jīng)外科SSI抗菌治療抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用在神經(jīng)外科，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌是最易引起SSI的病原菌。預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)本院的細菌耐藥狀況選

11、擇藥物。經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療應(yīng)聯(lián)合使用覆蓋G+菌和G-菌的藥物。菌屬主要病原菌推薦抗菌藥物G-菌以不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等為主對三四代頭孢、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴、碳青霉烯類坦敏感率高G+菌以葡萄球菌為主耐藥G+菌對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺高度敏感神經(jīng)外科SSI抗菌治療病原菌目標(biāo)治療一旦病原學(xué)檢查明確，應(yīng)該根據(jù)不同病原菌及藥敏選擇抗菌藥物。病原菌推薦抗菌藥物不動桿菌頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素、碳青霉烯腸桿菌科ESBL+大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦ESBL-大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌三四代頭孢菌素、氨曲南銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星

12、、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶或碳青霉烯葡萄球菌MRSA、MRCNS萬古霉素或利奈唑胺單用或聯(lián)合利福平MSSA苯唑西林總結(jié)舒普深能夠全面覆蓋神經(jīng)外科常見致病細菌，對MDR細菌也仍舊保持很高的敏感性。神經(jīng)外科最常見的感染性疾病是HAP和SSI舒普深能有效針對神經(jīng)外科SSI常見病原菌，是神經(jīng)外科SSI經(jīng)驗治療和目標(biāo)治療的共識推薦藥物。遲發(fā)性HAP或有MDR病原菌的危險因素HAP的初始經(jīng)驗治療首選舒普深；既往90d內(nèi)使用過碳青霉烯類的患者用藥時也應(yīng)考慮選擇舒普深。在神經(jīng)外科HAP病原菌目標(biāo)治療中，共識推薦舒普深可用于銅綠假單胞菌、不動桿菌、ESBL腸桿菌科細菌引起的感染疾

13、病。為什么舒普深沒有被列入“特殊用藥”呢？2009年衛(wèi)生部38號令 （一）對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。 （二）對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。 （三）對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。（四）對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)具體情況增加“特殊

14、使用”類別 抗菌藥物品種。一、第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等； 二、碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕 尼培南/倍他米隆、比阿培南等； 三、多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等； 四、抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑 等。2009年衛(wèi)生部38號令 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 “特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師

15、開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。2009年衛(wèi)生部38號令 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價格昂貴的抗菌藥物。2012年衛(wèi)生部84號令 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號）舒普深的不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全可靠包括1200余例病人的臨床試驗證實，舒普深不良反應(yīng)發(fā)生率較低不良反應(yīng)發(fā)生率為4.3*最常見的副作用：腹瀉、皮疹和發(fā)熱Kawada Y, Nishiura T, In b-lactamase Blacking Agents Ueda Y NeuHC(eds) University of Tokyo Press, 1986; 69-76 中途停藥率為2舒普深臨床使用耐受性好，中途停藥率低舒普深頭孢哌酮和舒巴坦的合理配伍，誘導(dǎo)細菌產(chǎn)生 -內(nèi)酰胺酶的活性遠遠低于其他抗生素，減少了單獨應(yīng)用頭孢哌酮時對細菌耐藥的誘導(dǎo)，延緩了細菌耐藥性的出現(xiàn)。