腰椎間盤(pán)突出癥2015

1、腰椎間盤(pán)突出癥2015 解剖、病因01 臨床表現(xiàn)02 查體03 治療04目 錄CONTENTS01章節(jié) PART解剖、病因解剖腰椎間盤(pán)突出癥是脊柱外科常見(jiàn)病和多發(fā)病，是引起下腰痛和腰腿痛的常見(jiàn)原因。其發(fā)病機(jī)制是腰椎間盤(pán)髓核突出或退變同時(shí)纖維環(huán)變性破裂髓核脫出壓迫和刺激神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征。多數(shù)本病患者經(jīng)正規(guī)保守治療癥狀可以得到緩解，約有10%20%的患者最終需要手術(shù)治療。解剖軟骨板0203髓核纖維環(huán)覆蓋于椎體上、下面骺環(huán)中央骨面，無(wú)神經(jīng)血管，是髓核水分與代謝產(chǎn)物的通路。成同心圓排列于髓核四周，后側(cè)的后縱韌帶較窄、薄，暴力下髓核易向后突出。彈性膠狀物質(zhì)，為纖維環(huán)、軟骨板包繞，減震作

2、用較強(qiáng)，含水量與年齡負(fù)相關(guān)。1外傷2職業(yè)3妊娠4發(fā)育異常汽車駕駛員、舉重運(yùn)動(dòng)員、從事強(qiáng)力勞動(dòng)者，椎間盤(pán)內(nèi)壓力長(zhǎng)期較大，退變快。病因肥胖56遺傳椎間盤(pán)負(fù)荷、旋轉(zhuǎn)使纖維環(huán)水平破裂，壓應(yīng)力使軟骨終板破裂。后縱韌帶松弛導(dǎo)致椎間盤(pán)突出。腰椎骶化、骶椎腰化、腰骶部小關(guān)節(jié)不對(duì)稱。自身體重過(guò)大，椎間盤(pán)壓力較大。非洲黑人、印第安人、愛(ài)基斯摩人發(fā)病率報(bào)道較低。突出期：髓核從纖維環(huán)薄弱處突出，刺激、壓迫椎管內(nèi)神經(jīng)組織。病理突出晚期：突出物纖維化、鈣化；椎間隙變窄、椎體上下面骨質(zhì)硬化，骨贅形成；后縱韌帶增厚、骨化；突間關(guān)節(jié)退變；黃韌帶增厚；繼發(fā)腰椎管狹窄。突出前期：髓核碎裂、纖維環(huán)變薄變軟。病理脫出型：纖維環(huán)完全破裂

3、，髓核由裂口突出，位于后縱韌帶下。突出型：髓核隆起較大，纖維環(huán)表層很薄，產(chǎn)生臨床癥狀。游離型：纖維環(huán)完全破裂，髓核由裂口脫出，游離于后縱韌帶之下，或穿過(guò)韌帶進(jìn)入椎管。隆起型：纖維環(huán)部分破裂，表層完整，突出物多呈半球形隆起，一般無(wú)臨床癥狀分型臨床表現(xiàn)02章節(jié) PART1.腰痛伴一側(cè)或兩側(cè)下肢放射性疼痛;2.下肢麻木無(wú)力3.大小便功能障礙（巨大突出或中央型突出）4.腰椎活動(dòng)受限，姿勢(shì)異常臨床表現(xiàn) 查體03章節(jié) PART查體 體態(tài) 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)體態(tài)：跛行或蹣跚步態(tài)，腰部畸形、活動(dòng)受限，腰部壓痛點(diǎn)明顯股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：患者俯臥位，膝屈曲90，醫(yī)生將小腿上提或被動(dòng)使膝關(guān)節(jié)屈曲，出現(xiàn)有沿股神經(jīng)（大腿前面）

4、放射性疼痛者，為陽(yáng)性。見(jiàn)于腰34椎間盤(pán)突出癥。查體 直腿抬高試驗(yàn) 直腿抬高試驗(yàn)：患者仰臥，兩下肢伸直，醫(yī)生一手扶壓膝上，保持膝關(guān)節(jié)于伸直位，另一手握住踝部將患肢逐漸抬高，在未達(dá)到70以前引起腰部及坐骨神經(jīng)痛者為陽(yáng)性，并記錄引起疼痛的角度。提示椎管內(nèi)神經(jīng)根及坐骨神經(jīng)受刺激。 當(dāng)直腿抬高出現(xiàn)腰腿痛角度時(shí)，可放低510，然后被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)，再引起腰部及坐骨神經(jīng)痛者為直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，則進(jìn)一步證明椎管內(nèi)神經(jīng)受壓。當(dāng)檢查直腿抬高試驗(yàn)后，用同樣方法檢查健側(cè)，如引出患肢坐骨神經(jīng)放射痛者為陽(yáng)性。多見(jiàn)于腰椎間盤(pán)突出癥。查體 弓弦試驗(yàn)弓弦試驗(yàn)：患者端坐于椅上，上身挺直，小腿自然下垂，醫(yī)生將其患側(cè)小腿逐漸抬高伸

5、直，到患者感到下肢有放射痛時(shí)即停止，然后另一手用手指擠壓其腘窩正中（脛神經(jīng)部位），如下肢放射痛加劇者，則為陽(yáng)性。見(jiàn)于腰椎間盤(pán)突出癥。查體 內(nèi)旋髖試驗(yàn)內(nèi)旋髖試驗(yàn)：患者仰臥位，囑其患肢伸直抬高，當(dāng)出現(xiàn)有坐骨神經(jīng)痛時(shí)，醫(yī)生可用力做被動(dòng)內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，人為地使梨狀肌緊張（亦稱為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)），此時(shí)坐骨神經(jīng)痛加劇測(cè)為陽(yáng)性，見(jiàn)于梨狀肌綜合征。查體 定位診斷T12，L1L1神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)腹股溝區(qū)或大腿前外側(cè)區(qū)疼痛。在此區(qū)域可以出現(xiàn)麻木、痛覺(jué)減退，下腹壁反向或提睪反射減弱或消失。L1，2L2，3L3，4L2神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)大腿外側(cè)或前外側(cè)疼痛。亦可感大腿前內(nèi)側(cè)近端疼痛，在同一區(qū)域感覺(jué)減退。當(dāng)神經(jīng)根嚴(yán)重受

6、累時(shí)出現(xiàn)麻木或感覺(jué)消失。屈髖肌力有不同程度的減弱，內(nèi)收肌反射減弱。L3神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)大腿前內(nèi)側(cè)疼痛，少數(shù)病例感腹股溝區(qū)域膝痛，可感膝內(nèi)側(cè)麻木，當(dāng)神經(jīng)受累嚴(yán)重時(shí)，可感大腿前內(nèi)側(cè)麻木。內(nèi)收肌或股四頭肌力有不同程度的減弱，內(nèi)收肌反射減弱。L4神經(jīng)根受壓。出現(xiàn)腰背痛，髖痛、大腿外側(cè)痛及小腿前側(cè)痛。小腿前內(nèi)側(cè)麻木，股四頭肌無(wú)力，膝反射減弱或消失。查體 定位診斷L4，5L5神經(jīng)根受壓。出現(xiàn)腰背痛，骶髂部痛、髖痛，向下放射至大腿和小腿后外側(cè)疼痛。小腿外側(cè)或包括母趾、足背的麻木，偶有足下垂。膝反射和踝反射一般無(wú)改變。L5，S1中央型腰椎間盤(pán)突出S1神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)腰背痛、骶髂部痛，髖痛，向下放射至大腿、小腿

7、后外側(cè)及足跟痛。小腿后外側(cè)及包括外側(cè)3個(gè)足趾的足背麻木。肌力減弱不多見(jiàn)，若有肌力改變，則表現(xiàn)為足的跖屈及屈母無(wú)力。踝反射一般減弱或消失。一般在L4，5或L5、S1之間，亦可為高位腰椎間盤(pán)突出壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)腰背痛、雙側(cè)大腿及小腿后側(cè)疼痛、雙側(cè)大腿、小腿后側(cè)、足底及會(huì)陰區(qū)麻木。膀胱及直腸括約肌無(wú)力或麻痹。踝反射和肛門(mén)反射消失01坐骨神經(jīng)痛多為雙側(cè)。晚期常有馬鞍區(qū)麻木，下肢無(wú)力，腰椎前突增加。腰椎側(cè)位片示腰椎滑脫，腰椎斜位片可見(jiàn)椎弓崩裂。03腰痛呈持續(xù)性。常伴午后低熱和盜汗。X線片檢查顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄，椎體破壞。腰椎旁偶有冷濃腫陰影。根據(jù)癥狀、體征不難鑒別。02腰腿痛為持續(xù)性，夜間尤重，可伴有原

8、發(fā)腫瘤的癥狀、體征。實(shí)驗(yàn)室檢查多有血沉增快。影像學(xué)檢查顯示椎體、椎弓根破壞，但椎間隙不窄。04本病具有腰腿痛病史和間歇性跛行，易與椎間盤(pán)突出癥混淆，但癥狀體征分離是該病特點(diǎn)，即癥狀重、體征輕，腰椎后伸受限往往是主要體征。X線片上顯示出椎管前后徑變窄。必要時(shí)應(yīng)行脊髓造影或CT檢查確診。腰椎滑脫腰椎結(jié)核脊柱腫瘤腰椎管狹窄癥鑒別診斷腰椎正側(cè)位X線片：可提供一些間接征象，對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥進(jìn)行大致定位及初步診斷。同時(shí)為鑒別診斷腰椎其他疾病提供依據(jù)。CT、MRI檢查：可清晰顯示椎間盤(pán)突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬膜囊受壓移位情況,是明確腰椎間盤(pán)突出診斷最重要的方法。輔助檢查 治療04章節(jié) PART骨盆

9、牽引治療 按照患者體重的1/5-1/3分別給予520kg不等的個(gè)體化牽引，牽引期間絕對(duì)臥床，牽引頻率為牽引1小時(shí)休息1小時(shí)，1日牽引46次，牽引時(shí)長(zhǎng)23個(gè)周。 牽引期間行腰背肌功能鍛煉如五點(diǎn)支撐、小燕飛等。保守治療手術(shù)治療手術(shù)指證合并腰椎管狹窄者合并腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)者高位及巨大椎間盤(pán)突出病史超過(guò)3個(gè)月，經(jīng)正規(guī)保守治療無(wú)效或保守治療有效但經(jīng)常復(fù)發(fā)且相應(yīng)根性疼痛較重影響生活和工作的復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥狀明顯，保守治療無(wú)效者首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動(dòng)和入眠，處于強(qiáng)迫體位者特殊類型椎間盤(pán)突出癥：諸如脫垂游離型、極外側(cè)裂型合并馬尾神經(jīng)嚴(yán)重受壓同時(shí)伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)，大小便功能障礙者出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，出現(xiàn)足下垂伴有肌肉萎縮、肌力下降者010203單純髓核摘除術(shù)半椎板切除術(shù)全椎板切除術(shù)0405椎間融合術(shù)經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤(pán)摘除術(shù)手術(shù)治療腰椎正側(cè)