腰椎滑脫的手術(shù)治療

1、腰椎滑脫的手術(shù)治療病理解剖學(xué)改變放射影像學(xué)特征不是所有的腰椎滑脫都需要治療手術(shù)治療目的是防止腰椎進(jìn)一步滑脫,神經(jīng)根受壓，癥狀加重。臨床上,一部分腰椎峽部裂患者直到老年才出現(xiàn)腰痛癥狀,甚至一些輕度脊椎滑脫患者因無腰痛癥狀,終生未經(jīng)治療。治療原則研究發(fā)現(xiàn),獲得性腰椎滑脫慢性腰痛的程度及類型與正常人無實(shí)質(zhì)性差異。中年人群中,X 線像診斷為輕度或中度的腰椎滑脫者其腰痛的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與無腰椎滑脫者無不同。輕度腰椎滑脫不一定是腰痛的根源,對于無腰痛癥者沒有職業(yè)限制的必要,更不需要手術(shù)治療。伴腰痛的腰椎滑脫并非都需要手術(shù)對有腰痛癥狀的腰椎滑脫患者,首先應(yīng)明確其疼痛的部位及性質(zhì),判斷其疼痛是否與滑脫有關(guān),

2、因?yàn)榕c滑脫部位相鄰椎間盤的變性、小關(guān)節(jié)病變或軟組織損傷等都可導(dǎo)致腰痛,應(yīng)針對其原因進(jìn)行對癥治療,或進(jìn)行試驗(yàn)性治療,如制動(dòng)、理療。保守治療無效或確定其疼痛與滑脫有關(guān)時(shí),再考慮手術(shù)治療。另外,對老年患者應(yīng)慎重考慮下腰椎融合后可能帶來的弊端。治療原則2 根據(jù)滑脫的嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式腰椎滑脫有多種分類方法,常用的分為發(fā)育性滑脫和獲得性滑脫,臨床上以后者多見。多數(shù)骨科醫(yī)生在描述滑脫程度時(shí)采用14 級(jí)，即Meyerding 分級(jí),實(shí)際上Newman 系統(tǒng)可能更確切反映腰椎滑脫的狀況。因它由兩部分組成,第一部分與四級(jí)分類法相近,反映滑脫椎體后下角的水平移位,第二部分表明滑脫椎體前下角向前旋轉(zhuǎn)的程度。

3、重要的是手術(shù)前對患者的年齡、滑脫類型、滑脫程度、椎間盤及椎管的狀態(tài)作出綜合評(píng)價(jià),從而選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法,以期取得預(yù)想中的效果。治療原則滑脫椎體的融合是手術(shù)治療的最終目的對腰椎滑脫患者來說,一個(gè)理想的手術(shù)應(yīng)該包括受壓神經(jīng)組織的減壓、滑脫椎體的復(fù)位、滑脫椎體與鄰近椎體的融合。對伴有坐骨神經(jīng)痛或間性跛行的患者,一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根減壓是必要的。但對輕度滑脫病人( 70 %) ,強(qiáng)力的完全復(fù)位會(huì)使神經(jīng)和腰骶叢緊張,加重神經(jīng)功能損害,平均復(fù)位50 %以上即為滿意; 復(fù)位時(shí)滑脫椎體后緣增生骨贅和滑脫椎體間的纖維組織包括椎間盤必須切除,否則不僅復(fù)位困難,而且復(fù)位后會(huì)壓迫馬尾、神經(jīng)根。如果復(fù)位仍困難,可部分切除骶

4、骨上關(guān)節(jié)面,造成一平臺(tái)樣結(jié)構(gòu),有利于術(shù)后穩(wěn)定脊柱; 避免一次性粗暴復(fù)位,術(shù)前應(yīng)行一段時(shí)間牽行復(fù)位再手術(shù)復(fù)位; 無論應(yīng)用哪一種復(fù)位,固定器械都應(yīng)同時(shí)行椎間植骨融合術(shù)。一般行椎體間或橫突間植骨融合術(shù),否則會(huì)致復(fù)位失敗,滑脫復(fù)發(fā)。前路椎間盤切除,滑脫椎體復(fù)位,椎間植骨融合術(shù)作為一種椎體融合術(shù),曾被眾多作者所采用,認(rèn)為可解除椎間盤病變,骨性愈合時(shí)間短,腰部活動(dòng)受限小,患者可早期活動(dòng),但前路手術(shù)位置深,暴露困難,手術(shù)易傷及大血管、神經(jīng)、輸尿管等重要臟器,尤其男性患者,可能并發(fā)陽萎;椎體后結(jié)構(gòu)病變無法解除,不能減壓;而且由于植骨塊處于很大的壓力和剪切應(yīng)力下,容易形成假關(guān)節(jié),使滑脫復(fù)發(fā)。故其更多地用于后路手

5、術(shù)失敗的補(bǔ)救措施。對滑脫的腰椎,可在直視下以特殊的器械撬拔、擠壓使其復(fù)位。椎間植骨采用reebody 嵌入植骨塊,并選用鋼板螺絲釘內(nèi)固定,術(shù)后滿意率達(dá)90 %以上。 自1969 年Harrington 始創(chuàng)哈氏棒軸向撐開復(fù)位,植骨融合術(shù)后,許多復(fù)位固定器械先后問世,如Steffee 椎弓根螺絲釘,開槽鋼板,Dick 萬向節(jié)固定器,Luque 棒,CD 椎弓根螺絲釘器械,Schnollner 和長孔骶鋼板,RF 系統(tǒng), Knodt 器械等都曾嘗試用于滑脫的復(fù)位治療。由于腰椎生理彎曲的存在,臨床病人多為50 歲以上,有骨質(zhì)疏松且需行減壓術(shù)者,撐開器械難以全部解決這些問題。椎弓根螺絲釘相比更符合生物

6、力學(xué)要求,強(qiáng)度高,可同時(shí)行減壓術(shù),無失去附著處之慮,復(fù)位后可立即重建脊柱的穩(wěn)定,有利于植骨融合。自20 世紀(jì)70 年代以來就廣泛應(yīng)用于脊柱滑脫,手術(shù)方法日新月異,療效越來越好,假關(guān)節(jié)發(fā)生率大為降低。手術(shù)注意以下幾點(diǎn):1) 正確選擇椎張根處的進(jìn)針點(diǎn)。選擇關(guān)節(jié)突下1mm 的骨嵴處(Bone crest) ,理論上講是橫突中部水平線與關(guān)節(jié)外緣線的交點(diǎn)理論上講是橫突中部水平線與關(guān)節(jié)外緣線的交點(diǎn),后者在關(guān)節(jié)囊切除很容易辨認(rèn),Louis 定標(biāo)為水平線經(jīng)上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面下緣上方1mm ,垂直線為如關(guān)節(jié)呈矢狀則取其最外緣,如呈冠狀則于關(guān)節(jié)外1/ 3 做垂線。其他作者也各有不同的定位方法,關(guān)鍵是術(shù)中能正確辨認(rèn)小關(guān)

7、節(jié)突、橫突、骨嵴等解剖標(biāo)志。 (2) 螺絲釘進(jìn)入方向?qū)2L4 椎體,螺絲釘只需垂直脊柱重心線旋入,而L5 、S1 椎體本身是傾斜的。進(jìn)入方向應(yīng)分別向下10及3545偏移。同時(shí)S1 螺絲釘還應(yīng)向外有3545偏斜,以進(jìn)入髂骨翼,腰椎椎弓是內(nèi)聚的,故腰椎螺絲釘應(yīng)向內(nèi)偏斜1020。在實(shí)際操作中,常先進(jìn)1 根導(dǎo)針,在C 形臂透視下判定位置,位置滿意則循導(dǎo)針放入螺釘。 (3) 椎弓根螺釘宜穿入椎體到對側(cè)皮質(zhì),但應(yīng)避免穿破皮質(zhì)傷及血管,可通過導(dǎo)針估算長度。在螺絲釘放入過程中,至對側(cè)皮質(zhì)骨會(huì)有不同的手感。 (4) 螺絲釘放入應(yīng)一次完成,反復(fù)多次會(huì)使釘?shù)兰訉?骨把持力下降。 (5) USS、TSRH、CD、A

8、F、RF、Roy2Camille、Steffee 開槽鋼板等均可選用,如果融合腰骶椎,可選用Scholner 單孔骶鋼板。根據(jù)各人不同的腰骶關(guān)節(jié)彎曲的情況制作,安裝鋼板后兩側(cè)交替或同時(shí)擰緊脫位椎弓根螺絲釘,即可牽拉脫位椎體向后復(fù)位。脫位椎體與內(nèi)固定物之間隙即為其脫位距離,擰至間隙消失,即可完全復(fù)位。各種內(nèi)植物都有各自一套工具,在使用時(shí)務(wù)必熟悉,手術(shù)中方可游刃有余。 (6) 必須同時(shí)行椎體間或橫突間植骨術(shù),如未行減壓術(shù),也可選用其他植骨方法。(7) 采取積極措施減少術(shù)中出血。(8) 術(shù)后臥床36 周后逐漸起床活動(dòng)。并發(fā)癥包括螺絲釘穿出椎弓或?qū)?cè)皮質(zhì),損傷神經(jīng)、大血管;螺絲釘偏斜、進(jìn)入深度不足、多

9、次重復(fù)安裝等,致使骨把持力減弱以及植骨不愈合的可能,發(fā)生率低而且是可以預(yù)防的。TLIF SG InstrumentsDisc Removal & Disc Preparation InstrumentsNot Implant Specific TLIF SG InstrumentsDisc Removal & Disc Preparation InstrumentsNot Implant Specific TLIF SG InstrumentsTray 1Tray 2Tray 3Osteotomes (8mm)StraightAngledCreate Access WindowInitial

10、Distract ion2-8 Dilator (PLIF SG)Spreaders (PLIF SG)Nerve Root RetractionDisc RemovalCup Curettes(10 Up Angle)StraightLeft & Right AngledStraight w/ TeethDisc RemovalRing CurettesStraight (10 Up Angle)AngledDisc RemovalDown Biting CurettesStraightOffsetDisc RemovalChondrotomes Left & Right AngledDis

11、c RemovalRongeursStraight (4 & 6mm)Angled (4 & 6mm)Endplate PreparationStraight & Angled OsteotomesBone GraftBone TampsStraightCurvedOffsetAngledTrial and Implant InsertionVG2VG2手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根嵌壓有幾種因素腰4神經(jīng)根可被腰4椎體后下緣骨贅壓迫腰5神經(jīng)根可被腰5椎體后上、下緣及其 上關(guān)節(jié)突壓迫有時(shí)可能累及骶1神經(jīng)根退變性滑脫癥退變性滑脫癥經(jīng)椎弓根螺釘+后外側(cè)植骨融合治療腰椎滑脫癥示意圖前路和前外側(cè)入路椎間融合峽部裂性椎體滑脫峽部裂性椎體滑脫L5雙側(cè)峽部裂行峽部修整植骨融合峽部裂性椎體滑脫峽部修整植骨+單椎體節(jié)段內(nèi)固定峽部裂性椎體滑脫L5峽部裂伴滑脫患者行經(jīng)椎弓根內(nèi)固定+椎管減壓+后外側(cè)植骨融合椎間融合+內(nèi)固定+椎管減壓峽部裂性椎間不穩(wěn)360度融合（PLIF+后外側(cè)融合）+椎弓根螺釘內(nèi)固定L5雙側(cè)峽部裂伴椎間不穩(wěn)人有了知識(shí)，