高血壓病診斷方法與現(xiàn)代治療理論

1、高血壓病診斷方法與現(xiàn)代治療理論腦卒中和心肌梗塞21世紀(jì)心腦血管病學(xué)面臨的兩大挑戰(zhàn)腦卒中、心肌梗塞 的發(fā)生率和危害 根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查估計(jì)，目前中國(guó)有600萬(wàn)腦中風(fēng)幸存者，每年新增250萬(wàn)；有150萬(wàn)心肌梗塞幸存者，每年新病例50萬(wàn)。每年有276萬(wàn)人因心腦血管病而被奪去生命，即每11秒就有一個(gè)中國(guó)人因心腦血管病而喪生。 腦血管病每年要耗掉醫(yī)療費(fèi)用近850億元人民幣，幾乎占國(guó)民生產(chǎn)總值（ GDP ）的1%。 心腦血管病十大危險(xiǎn)因素（Framingham研究) 年齡 性別 高血壓 高血脂 吸煙 不平衡膳食 糖尿病 肥胖 缺乏運(yùn)動(dòng) 精神壓力我國(guó)高血壓的現(xiàn)狀 三高-第一殺手（無(wú)聲的殺手） 患病率: 197

2、9年 7.73% 1991年 13.57% 1億3千萬(wàn)； 2002年 18.8% 1億8千萬(wàn) 致殘率： 腦卒中、心肌梗塞、心力衰竭、腎功能衰 竭、主動(dòng)脈夾層死亡率我國(guó)高血壓的現(xiàn)狀三低：知曉率、治療率、控制率高血壓的流行趨勢(shì)血壓患病（）年我國(guó)高血壓的特點(diǎn)三高：高患病、高致殘、高死亡三低：低知曉、低治療、低控制三不：不規(guī)律服藥、不難受不吃藥、 不愛(ài)用藥高血壓病的定義原發(fā)性高血壓：又稱高血壓病 是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。大多病因不明， 占95%以上。繼發(fā)性高血壓：又稱癥狀性高血壓為某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，有明確而獨(dú)立的病因，不足5%。血壓測(cè)量規(guī)范至少安靜休息5分鐘取坐位，測(cè)右上臂，

3、肘部與心臟同一水平；首診時(shí)測(cè)雙臂血壓；必要時(shí)加測(cè)立位血壓使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶血壓測(cè)量規(guī)范測(cè)量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg /秒）收縮壓讀數(shù)取柯式音第時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相（消失音）血壓?jiǎn)挝挥煤撩坠╩mHg）一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄高血壓的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO)理想血壓 120 80 正常血壓 130 85正常高值 130139 8589 1級(jí)高血壓（輕度） 140159 90992級(jí)高血壓（中度） 160179 100109 3級(jí)高血壓（重度） 180 110單純收縮期高血壓 140 85cm 女80cm。 （2）甘油三脂 (TG) =1

4、50mg/dL。 （3）高密度脂蛋白(HDL) 男40mg/dL 女=130mmHg 舒張壓(DBP)=85mmHg。 （5）空腹血糖 =110mg/dL(=6.16mmol/L)。 高血壓病理 心 心肌肥厚、擴(kuò)大 心力衰竭高血壓 腦 血管痙攣、血栓形成 腦軟化 微小動(dòng)脈瘤 腦出血細(xì)小動(dòng) 腎 腎單位萎縮、消失 腎功能衰竭脈硬化 眼 動(dòng)脈痙攣、硬化 視網(wǎng)膜出血、滲出 視乳頭水腫 主A 中層囊樣壞死 夾層動(dòng)脈瘤高血壓病的并發(fā)癥腦血管疾病 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）缺血性卒中 （腦梗塞） 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血心臟疾病 心絞痛心肌梗死冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病腎功能損害腎功能衰竭（血肌酐

5、177mmol/L或）血管疾病主動(dòng)脈夾層閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫腦 出 血 Cerebral Hemorrhage 高血壓的臨床表現(xiàn)多中年起病, 青少年不少見(jiàn)約半數(shù)無(wú)癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀與血壓不成比例早期可波動(dòng)于正常和高血壓間癥狀無(wú)特異性臨床表現(xiàn)緩進(jìn)型一般表現(xiàn)：無(wú)特異性頭痛、頭脹頭暈、眩暈視物模糊、失眠、乏力、鼻出血等靶器官損害心臟表現(xiàn) 左心室肥厚 心功能不全腦血管病變腦出血、腦梗塞腎臟病變腎功能不全眼底改變體征及輔助檢查心臟左心室肥大的體征：心尖部抬舉性沖動(dòng)主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)心尖部或主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及23/6收縮期雜音X線胸片：心胸比例心電圖：左心房肥大、

6、左心室肥大體征及輔助檢查超聲心動(dòng)圖檢查： 不對(duì)稱性室間隔肥厚 對(duì)稱性室間隔肥厚 擴(kuò)張型肥厚 左心房增大 左心室舒張功能下降體征及輔助檢查腦血管腎臟 尿常規(guī) 腎小球?yàn)V過(guò)率 腎功 B型超聲：腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)分界不清、體積縮小體征及輔助檢查眼底改變 I級(jí)：動(dòng)脈痙攣、變細(xì)級(jí)：動(dòng)/靜脈比例降低、反光增強(qiáng)及交叉壓跡級(jí)：眼底出血或絮狀滲出：視乳頭水腫 高血壓病的診斷步驟非同日至少2次血壓升高，經(jīng)一段時(shí)間觀察確定高血壓排除繼發(fā)性高血壓檢出其他心血管病危險(xiǎn)因子判斷靶器官損害的程度 降壓治療目的目的：防治動(dòng)脈粥樣硬化防治靶器官損害改善癥狀，提高生活質(zhì)量降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率降壓治療目標(biāo)血壓應(yīng)該降到多少？一般人

7、140/90mmHg老年人（大于70歲） SBP150mmHg 糖尿病或腎病者 130/80mmHg理想血壓 120/80mmHg 人的壽命應(yīng)該是多少？ 1.按性成熟推算：人1415歲到性成熟，乘810，應(yīng)為112150歲。 2.按細(xì)胞分裂推算：人的細(xì)胞每24年分裂1次，分裂50次即停止。 人的自然壽命應(yīng)是： 24X50=100200歲。我國(guó)人平均壽命： 50年代 35歲 60年代 57歲 現(xiàn) 在 72歲 日本人現(xiàn)在平均壽命為82歲，比我國(guó)人長(zhǎng)10歲. 為什么人類活不到應(yīng)有的年齡 因?yàn)槿藗兲焯焯幵诓唤】担膊。┗騺喗】禒顟B(tài)。 疾病和不健康成了人類殺手。 Framingham研究：提出的心腦血管

8、病的主要病理改變-動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素：主要有年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)和精神壓力等10種，除前2種是不可變因素外，后8種都與生活方式有關(guān)，是可變因素。 維多利亞宣言（1992年，美國(guó)心臟健康會(huì)議）健康四大基石：1.合理膳食2.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)3.戒煙限酒4.心理平衡 高血壓病的非藥物治療內(nèi)容合理膳食控制體重進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉戒煙、限酒減輕精神壓力，保持平衡心理干預(yù)手段SBP下降范圍減重520mmHg/10 kg合理膳食814 mmHg膳食限鹽28 mmHg增加體力活動(dòng)49 mmHg限酒24 mmHg非藥物治療的作用JNC7（一）合理膳食 限制總熱量 減少

9、脂肪攝入, 特別是飽和脂肪酸的攝入 減少膽固醇的攝入 每日300毫克 減少食鹽的攝入 每日6克 增加蔬菜水果、優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入. 所謂平衡膳食就是指熱量攝入和消耗平衡，營(yíng)養(yǎng)素能夠滿足身體的需要，而且各種營(yíng)養(yǎng)素比例適當(dāng)。糖類50%，蛋白質(zhì)15%，脂肪30%。 每100克食物中膽固醇的含量蛋黃一個(gè)250毫克豬肉二兩肥 113毫克瘦 75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100毫克鰱魚二兩58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克豬肝二兩368毫克牛奶全脂40毫克脫脂 4毫克介紹幾種食物含鹽量 1小平勺鹽 6克1個(gè)咸雞蛋 2克1片火腿腸 1克二兩油餅 克一袋方便面 克一片配餐面包 克二兩榨菜 克兩片醬蘿卜 克水果:

10、中等大蘋果、橘子等1-2個(gè)蔬菜: 8兩-1斤1斤增加蔬菜與水果的攝入適量食用鮮奶、魚類、禽類、瘦肉等動(dòng)物性食品多吃豆類及其制品 適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白限酒男性: 每日 30 克女性: 每日 20 克戒煙要點(diǎn)提供自我?guī)椭鍌€(gè)DDelay （延遲） Do something else (做一些不能吸煙的活動(dòng)) Drink (飲白開(kāi)水)Deep breath (深呼吸）Discussion（討論）被動(dòng)吸煙會(huì)增加早產(chǎn)兒死亡;心臟病和兒童疾病的發(fā)生危險(xiǎn);減慢傷口愈合 .（二）減輕體重 通常用體重指數(shù)BMI=體重(kg)/ 身高(m) 2來(lái)衡量人體的肥胖程度。正常為2024， 26為超重， 28則是肥胖。超重或

11、肥胖的高血壓患者應(yīng)減輕體重。體重增高與高血壓密切相關(guān)，高血壓患者體重降低對(duì)改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。減重可通過(guò)降低每日熱量的攝入，增加體力活動(dòng)量，加大熱量的消耗等方法達(dá)到。 向心性肥胖（將軍肚）腰帶越長(zhǎng)，壽命越短控制體重 BMI=體重(公斤)/身高(米) 2 體重指數(shù)(kg/m2)24 超重 BMI 26 肥胖 BMI 28 腰圍 男性: 2.6 尺 女性: 2.4 尺比原體重減5%-10%(6個(gè)月) 每周減少1-2斤 減體速度策 略指導(dǎo)行為改變從小量開(kāi)始 建議每天減少200千卡熱量， 每年可減少20斤。咨詢指導(dǎo)要具體化 以食物為基礎(chǔ)進(jìn)行指導(dǎo)規(guī)律的體育鍛煉每周3-5次

12、每次大于30分鐘強(qiáng)度:運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率= 170 年齡。高血壓病人最適宜的運(yùn)動(dòng): 散步1小時(shí) 運(yùn)動(dòng)時(shí)促進(jìn)生長(zhǎng)因子的釋放， 一氧化氮的釋放可改善內(nèi)皮的舒張功能， 和動(dòng)脈的僵硬度。（四）心理平衡 高血壓患者應(yīng)保持良好的心理狀態(tài)，要心胸開(kāi)闊，避免緊張、急躁和焦慮狀態(tài)，同時(shí)還要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，心情放松。 知足者常樂(lè) 要做到：勿生氣、忍耐、笑對(duì)人生 離退休后 采取“孫子療法”減輕精神壓力，保持平衡心理開(kāi)導(dǎo) 使之保持樂(lè)觀積極的心態(tài)，緩解精神緊張。鼓勵(lì)勞逸結(jié)合社交活動(dòng)培養(yǎng)興趣 心理平衡，特別是勿生氣 （莫生氣歌一首） “誰(shuí)在人前不講人，誰(shuí)人背后無(wú)人講” 避免生氣的方法： 1. 躲避 2. 轉(zhuǎn)移 3. 釋放 找親朋

13、好友談?wù)?，不要放在心?4. 升華 你越說(shuō)或罵，我越好好干 5. 控制 忍耐 “忍一時(shí)風(fēng)平浪靜， 退一步海闊天空” 小不忍則亂大謀，忍耐不是目的，是策略。 難能之理宜停 難處之人宜厚 難辦之事宜緩 難成之功宜智 要胸懷廣闊，忌心胸狹窄 不要像周瑜，讓諸葛亮三氣而死。 笑 只有人才會(huì)笑， 其他動(dòng)物不會(huì)笑，只會(huì)哭。 誰(shuí)笑到最后，誰(shuí)笑的最好。 笑一笑，十年少（是指心態(tài)） 笑是健康的標(biāo)志。高血壓病藥物治療策略對(duì)高危和極高危患者應(yīng)立即開(kāi)始藥物治療；對(duì)中?；颊呖捎^察數(shù)周；對(duì)低危患者進(jìn)行較長(zhǎng)一段時(shí)間的觀察。降壓藥物的種類利尿劑受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑 鈣通道阻滯劑

14、（CCB）-受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)短效: 卡托普利中效: 依那普利長(zhǎng)效: 苯那普利(洛汀新）10mg西拉普利(一平蘇）培哚普利（雅施達(dá)）4mg福辛普利(蒙諾)10mg賴諾普利（捷賜瑞）10mg 優(yōu)點(diǎn)： 1. 逆轉(zhuǎn)左室肥大，改善心臟和血管的功能 2改善胰島素抵抗 3減少蛋白尿、保護(hù)腎功能 4對(duì)血糖、血脂代謝無(wú)不利影響 5. 對(duì)伴心肌梗塞、心力衰竭者有利主要副作用:咳嗽：刺激性干咳，可達(dá)10%20%低血壓：首劑減量可預(yù)防高血鉀：偶見(jiàn)于腎功不全及合用保鉀利尿劑AT受體拮抗劑 常用制劑氯沙坦(科素亞)纈沙坦厄貝沙坦坎貝沙坦幾乎無(wú)咳嗽、低血壓等副作用科素亞能降低血尿酸-受體阻滯劑

15、普奈洛爾 :短效，3/日美托洛爾 :中效，2/日阿替洛爾 ：長(zhǎng)效，1/日比索洛爾 ：長(zhǎng)效，1/日優(yōu)點(diǎn)：對(duì)抗交感活性，更適于年輕患者，尤其伴交感興奮和高腎素者更適于伴冠心病、心絞痛或心梗后者更適于心率快者有抗心律失常的作用主要副作用:誘發(fā)或加重心動(dòng)過(guò)緩/誘發(fā)或加重心衰慢性支氣管炎慎用，哮喘絕對(duì)禁忌影響血脂及血糖代謝(掩蓋低血糖癥狀)加重外周阻塞性動(dòng)脈病精神抑郁、乏力、疲倦 鈣通道阻滯劑(CCB)傳統(tǒng)的3個(gè)藥：二氫吡啶類:如硝苯地平(心痛定)恬爾心(硫氮唑酮)/異搏停(維拉帕米)較新的藥物 A：短效的緩釋、控釋制劑 圣通平-硝苯地平緩釋片 拜新同-硝苯地平控釋片B：中長(zhǎng)效及其控釋制劑 可立平-非洛

16、地平 波依定-非洛地平緩釋片- C：長(zhǎng)效 氨氯地平（絡(luò)活喜）、左旋氨氯地平（施慧達(dá)）) 拉西地平(樂(lè)息平)優(yōu)點(diǎn)降低肺動(dòng)脈壓，擴(kuò)張支氣管平滑肌逆轉(zhuǎn)左室肥大，改善心臟和血管的功能異搏停和恬爾心可減慢心率、防治室上性心律失常, 前者還有較好的抗交感神經(jīng)、后者有較好的抗冠脈痙攣?zhàn)饔弥饕弊饔眉又匦牧λソ邷p慢心率(異搏停和恬爾心)或致反射性心動(dòng)過(guò)速(二氫吡啶類，即地平類)，心痛定因快速擴(kuò)血管和交感激活致反射性心動(dòng)過(guò)速、心悸、頭痛，不利于心衰和心肌缺血的治療便秘、面紅、踝部水腫等利尿劑噻嗪類：雙氫克尿噻-排鉀，小劑量25mg/日)或與保鉀類聯(lián)用副作用少 保鉀類：安體舒通（醛固酮拮抗劑）、氨苯喋啶吲噠帕胺(

17、壽比山、鈉催離)：非噻嗪類的磺酰胺利尿劑，具鈣拮抗作用；長(zhǎng)期應(yīng)用有低血鉀危險(xiǎn)，可用半片 優(yōu)點(diǎn)：加強(qiáng)其它降壓藥效果適于高血容量、低腎素型高血壓適于伴水腫、心衰者適于老年人、單純收縮期高血壓、肥胖主要副作用三高：血膽固醇、尿酸升高，增加胰島素抵抗三低：血鉀、鈉、氯降低(電解質(zhì)紊亂)-受體阻滯劑針劑：酚妥拉明，阻斷1及2受體，用于嗜鉻細(xì)胞瘤和高血壓急癥；片劑：哌唑嗪，酚卞明(竹林胺)，特拉唑嗪(高特靈)，多沙唑嗪等； 優(yōu)點(diǎn)：對(duì)心肌收縮力、心率影響小無(wú)代謝副作用(對(duì)血脂代謝有利)可治療前列腺肥大主要副作用：體位性低血壓反射性心率增快復(fù)方制劑復(fù)方降壓片：含利血平、肼苯噠嗪、雙克、異丙嗪，多種維生素及K+

18、、Mg+制劑；忌用于潰瘍病及憂郁癥患者，老年人慎用。珍菊降壓片： 主要成分為珍珠層粉、野菊花、可樂(lè)定及利尿劑?？蓸?lè)定為中樞交感神經(jīng)抑制劑，有口干等副作用。開(kāi)富特/海捷亞：含卡托普利及利尿劑/氯沙坦雙克。降壓藥物治療原則從低劑量開(kāi)始治療，逐步遞增劑量最好使用長(zhǎng)效降壓藥，每日給藥1次采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案抗高血壓藥物聯(lián)合治療單藥治療只能控制40-50%病人的血壓達(dá)到目標(biāo)水平，聯(lián)合治療可達(dá)到80%以上。單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)理，聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理。減少或抵銷不良反應(yīng)。不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合有可能延長(zhǎng)降壓作用。高血壓指南的變化（ESH/ESC 2003-2007）聯(lián)合用藥轉(zhuǎn)換酶抑制

19、劑/AII受體拮抗劑+利尿劑-(海捷亞)：前者減輕利尿劑的鉀鎂丟失，利尿劑使其作用更明顯；轉(zhuǎn)換酶抑制劑/ AII受體拮抗劑+鈣拮抗劑：抗增殖、減少蛋白尿方面協(xié)同；二氫吡啶類如硝苯地平由于交感激活使腎素釋放增加，而ACEI則抑制RAS； 阻滯劑+利尿劑：阻滯劑可抑制利尿劑引起的反射性心率增快，其水鈉滁留可被利尿劑抵銷；阻滯劑+鈣拮抗劑： -對(duì)心率及血壓的作用均互補(bǔ)鈣拮抗劑+利尿劑:如無(wú)禁忌證必須用并發(fā)糖尿病、蛋白尿：轉(zhuǎn)換酶抑制劑/AII受體拮抗劑并發(fā)心衰：轉(zhuǎn)換酶抑制劑/ AII受體拮抗劑、利尿劑心肌梗塞：受體阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑/ AII受體拮抗劑對(duì)伴隨癥狀有好處心絞痛：受體阻滯劑、鈣拮抗劑室上

20、性心律失常：阻滯劑、鈣拮抗劑甲亢、偏頭痛、術(shù)前高血壓：阻滯劑前列腺肥大：阻滯劑腎功能不全:轉(zhuǎn)換酶抑制劑/ AII受體拮抗劑(科素亞)對(duì)伴隨癥起不良作用支氣管痙攣：阻滯劑抑郁：阻滯劑傳導(dǎo)阻滯：阻滯劑、鈣拮抗劑心衰：阻滯劑(卡維地洛除外)、鈣拮抗劑糖尿病、血脂異常：阻滯劑、大劑量利尿劑周圍血管?。鹤铚?存在并發(fā)癥或合并癥時(shí)的降壓選擇冠心病 -受體阻滯劑 CC ACEI慢性腎功能不全 呋塞米 CCB ACEI糖尿病 首選ACEI ARB 受體阻滯劑高脂血癥 ACEI CCB 受體阻滯劑存在并發(fā)癥或合并癥時(shí)的降壓選擇高尿酸血癥 ARB -受體阻滯劑 妊娠高血壓 硫酸鎂 -受體阻滯 受體阻滯劑對(duì)性功能

21、的影響陽(yáng)萎，中老年人常見(jiàn)，25%由藥物引起除少數(shù)由抗憂郁藥,安定、西米替丁、地高辛等引起外，多系抗高血壓藥所致常見(jiàn)的有：噻嗪類、阻滯劑等降壓療效不佳時(shí)考慮假性頑固性高血壓：白大衣現(xiàn)象；老年人因肱動(dòng)脈硬化測(cè)壓不準(zhǔn)；過(guò)度肥胖，測(cè)壓氣囊長(zhǎng)度不夠；順從性差：如不能按醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)、足量、聯(lián)合服藥；血容量過(guò)多：食鹽太多；腎臟進(jìn)行性損害；RAS激活、水鈉潴留；合用其它影響血壓的藥物如甾體激素,口服避孕藥,環(huán)孢霉素,紅細(xì)胞生成素,甘草制劑(生胃酮),麻黃素,康泰克,抗憂郁藥,抑制食欲藥,咖啡因, 毒品等;繼發(fā)性高血壓其它：吸煙，肥胖，嗜酒，慢性疼痛，焦慮、失眠，睡眠呼吸暫停(鼾癥)等。血壓常用指標(biāo)及其正常參考值 白晝平均血壓 130/85 mmHg 24h平均血壓 125/80 mmHg 夜間平均血