妊娠合并糖尿病診治指南 (2014)(共16頁)

1、妊娠合并(hbng)糖尿病診治指南(2014)2014-08-30 00:48 來源：中華(Zhnghu)婦產(chǎn)科雜志作者：楊慧霞妊娠合并(hbng)糖尿病包括孕前糖尿病 (pre-gestational diabetes mellitus，PGDM) 和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus. GDM), PGDM 可能在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷。隨著糖尿病發(fā)病率日益升高，以及 GDM 篩查診斷受到廣泛重視，妊娠合并糖尿病患者不斷增多。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組曾于 2007 年制訂了我國妊娠合并糖尿病臨床

2、診斷與治療推薦指南（草案）簡稱指南（草案） 在指導(dǎo)臨床處理中發(fā)揮了重要作用。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組現(xiàn)對指南（草案）進行了修改，制訂了妊娠合并糖尿病診治指南 (2014)（簡稱本指南），主要參考了我國現(xiàn)行的 GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)、國際妊娠合并糖尿病研究組(lntemational Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG)、國際糖尿病聯(lián)盟(lnternational Diabetes Federation，IDF) 以及英國、澳大利亞，和加拿大制訂的妊娠合并糖尿病指南，并參照國

3、內(nèi)、外臨床研究的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本指南推薦的證據(jù)分級見表 1。診 斷多年來，針對 GDM 的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭議。為此，2001 年在美國國立衛(wèi)生研究院 (National Institute of Health，NIH) 的支持下，進行了一項全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖與不良妊娠結(jié)局(hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes，HAPO)”研究。根據(jù)這一研究結(jié)果，IADPSG 在 2010 年提出了 GDM 診斷的新標(biāo)準(zhǔn)，美國糖尿病學(xué)會 (American Diabetes Association，ADA) 在 201 1 年對 G

4、DM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了更新，WHO 在 2013 年也制訂出妊娠期高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時，研究表明，妊娠期輕度高血糖的嚴(yán)格管理可顯著改善母兒結(jié)局（A 級證據(jù)）。因此，本指南推薦采用國際和國內(nèi)推薦的新 GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)。一、PGDM符合以下 2 項中任意一項者，可確診為 PGDM。1妊娠前已確診為糖尿病的患者。2妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時需明確是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高達到以下任何一項標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為 PGDM。(1) 空腹血漿葡萄糖 (fasting plasma glucose, FPG)7.0 mmol/L(126 mg/dl)。(2)75 g

5、口服葡萄糖耐量試驗 (oral glucose tolerance test，OGTT)，服糖后 2 h 血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl)。(3)伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl)。(4)糖化血紅蛋白 (glycohemoglobin，HbAlc)6.5%采用美國國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化項目( national glycohemoglobin standardization program，NGSP)/ 糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(diabetes control and complication trial,DCCT) 標(biāo)化的

6、方法，但不推薦妊娠期常規(guī)用 HbAlc 進行糖尿病篩查。GDM 高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一級親屬患 2 型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus，T2DM)，GDM 史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性等。二、GDMGDM 指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診斷為 PGDM 而非 GDM。GDM 診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)如下：1推薦醫(yī)療機構(gòu)對所有尚未被診斷為 PGDM 或 GDM 的孕婦，在妊娠 24-28 周以及 28 周后首次就診時行 OGTT。75 g OGTT 方法：OGTT 前禁食至少 8h，試驗前

7、連續(xù) 3d 正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于 150 g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5 min 內(nèi)口服含 75 g 葡萄糖的液體 300 ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后 1、2h 的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計算時間），放人含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測定血糖水平。75 g OGTT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：服糖前及服糖后 1、2h，3 項血糖值應(yīng)分別低于 5.1、10.0、8.5 mmol/L(92、180、153 mg/dl)。任何一項血糖值達到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為 GDM。2孕婦具有 GDM 高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠 24-28 周首先檢查 FPG。FPG5.1 m

8、mol/L，可以直接診斷 GDM，不必行 OGTT；FPG4.4 mmol/L( 80 mg/dl)，發(fā)生 GDM 可能性極小，可以暫時不行 OGTT。FPG4.4 mmol/L 且 5.1mmol/L 時，應(yīng)盡早行 OGTT。3孕婦具有 GDM 高危因素，首次 OGTT 結(jié)果正常，必要時可在妊娠晚期重復(fù) OGTT。4妊娠早、中期隨孕周增加 FPG 水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯，因而，妊娠早期 FPG 水平不能作為 GDM 的診斷依據(jù)。5未定期檢查者，如果首次就診時間在妊娠 28 周以后，建議首次就診時或就診后盡早行 OGTT 或 FPG 檢查。妊娠期監(jiān)測一、孕婦血糖監(jiān)測1血糖監(jiān)測方法：

9、(1) 自我血糖監(jiān)測 (self-monitored blood glucose，SMBG)：采用微量血糖儀自行測定毛細(xì)血管全血血糖水平。新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者，應(yīng)每日監(jiān)測血糖 7 次，包括三餐前 30 min、三餐后 2h 和夜間血糖；血糖控制穩(wěn)定者，每周應(yīng)至少行血糖輪廓試驗 1 次，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素用量；不需要胰島素治療的 GDM 孕婦，在隨診時建議每周至少監(jiān)測 1 次全天血糖，包括末梢空腹血糖 (fasting blood glucose，F(xiàn)BG) 及三餐后 2h 末梢血糖共 4 次；(2) 連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測 (continuo

10、us glucose monitoring system，CGMS)：可用于血糖控制不理想的 PGDM 或血糖明顯異常而需要加用胰島素的 GDM 孕婦。大多數(shù) GDM 孕婦并不需要 CGMS，不主張將 CGMS 作為臨床常規(guī)監(jiān)測糖尿病孕婦血糖的手段。2妊娠期血糖控制目標(biāo)：GDM 患者妊娠期血糖應(yīng)控制在餐前及餐后 2h 血糖值分別5.3、6.7 mmol/L(95、120 mg/dl)，特殊情況下可測餐后 1 h 血糖 7.8 mmol/L（140 mg/dl); 夜間血糖不低于 3.3 mmol/L(60 mg/dl)；妊娠期 HbAlc 宜 5.5%。PGDM 患者妊娠期血糖控制應(yīng)達到下述目

11、標(biāo)：妊娠早期血糖控制勿過于嚴(yán)格，以防低血糖發(fā)生；妊娠期餐前、夜間血糖及 FPG 宜控制在 3.3-5.6 mmol/L(60-99 mg/dl)，餐后峰值血糖 5.6-7.1 mmol/L(100-129 mg/dl)，HbAlc265 umol/L），或肌酐清除率 50 ml/( min1.73 m2) 時，妊娠可對部分患者的腎功能造成永久性損害。因此，不建議這部分患者妊娠。DN 腎功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，對腎功能影響較小。3糖尿病的其他并發(fā)癥：糖尿病神經(jīng)相關(guān)病變包括胃輕癱、尿潴留及體位性低血壓等，可進一步增加妊娠期間糖尿病管理的難度。如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠可增加

12、患者的死亡風(fēng)險，應(yīng)在妊娠前仔細(xì)檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理。計劃妊娠的糖尿病婦女的心功能應(yīng)達到能夠耐受運動試驗的水平。（三）妊娠前藥物的合理應(yīng)用PGDM 婦女妊娠前應(yīng)停用妊娠期禁忌藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI) 和血管緊張素受體拮抗劑等。如果妊娠前應(yīng)用 ACEI 治療 DN，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)立即停用。產(chǎn)前咨詢時應(yīng)告知患者，妊娠前或妊娠期停用 ACEI 后蛋白尿可能會明顯加重。1糖尿病合并慢性高血壓的孕婦，妊娠期血壓控制目標(biāo)為收縮壓 110-129 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，舒張壓 6

13、5-79 mmHg?，F(xiàn)有證據(jù)表明，妊娠早期應(yīng)用拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑等藥物，均不明顯增加胎兒致畸風(fēng)險，可在妊娠前以及妊娠期應(yīng)用。ACEI 類藥物在妊娠早期應(yīng)用，不增加胎兒先天性心臟病的發(fā)生風(fēng)險，但妊娠中及晚期禁忌使用 ACEI 及血管緊張素受體拮抗劑（E 級證據(jù)）。2糖尿病患者妊娠前和妊娠早期應(yīng)補充含葉酸的多種維生素。3應(yīng)用二甲雙胍的 T2DM 患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應(yīng)。如果患者愿意，可在醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用。（四）妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕婦妊娠早期流產(chǎn)及胎兒畸形發(fā)生風(fēng)險明顯增加，妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低上述風(fēng)險，但目前尚無確切降低上述風(fēng)險的血糖閾值標(biāo)準(zhǔn)。計

14、劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，使 HbAlc6.5%，使用胰島素者 HbAlc 可 7%（B 級證據(jù)）。二、妊娠期（一）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目的是使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，保證孕婦和胎兒的合理營養(yǎng)攝入，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。2005 年以來的 2 項隨機對照試驗為 GDM 營養(yǎng)治療和管理提供了強有力的證據(jù)。一旦確診 GDM，應(yīng)立即對患者進行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動指導(dǎo)，并進行如何監(jiān)測血糖的教育等。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動指導(dǎo)后，F(xiàn)PG 及餐后 2h 血糖仍異常者，推薦及時應(yīng)用胰島素。（二）營養(yǎng)攝人量推薦1每日攝入總能量：應(yīng)根據(jù)不同妊娠前體質(zhì)量和妊娠期的體質(zhì)量增長速度而定。見表 2。雖然需

15、要控制糖尿病孕婦每日攝人的總能量，但應(yīng)避免能量限制過度，妊娠早期應(yīng)保證不低于 1 500 kcal/d(1 kcal=4.184 kj)，妊娠晚期不低于 1 800 kcal/d。碳水化合物攝入不足可能導(dǎo)致酮癥的發(fā)生，對孕婦和胎兒都會產(chǎn)生不利影響。2碳水化合物：推薦飲食碳水化合物攝人量占總能量的 50%-60% 為宜，每日碳水化合物不低于 150 g 對維持妊娠期血糖正常更為合適。應(yīng)盡量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物選擇時可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物。無論采用碳水化合物計算法、食品交換份法或經(jīng)驗估算法，監(jiān)測碳水化合物的攝人量是血糖控制達標(biāo)的關(guān)鍵策略（A 級證據(jù)）。當(dāng)僅考慮碳水化合物總量時

16、，血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷可能更有助于血糖控制（B 級證據(jù)）。3蛋白質(zhì)：推薦飲食蛋白質(zhì)攝人量占總能量的 15%-20% 為宜，以滿足孕婦妊娠期生理調(diào)節(jié)及胎兒生長發(fā)育之需。4 脂肪：推薦飲食脂肪攝人量占總能量的 25%-30% 為宜。但應(yīng)適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的食物，如動物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕婦飽和脂肪酸攝人量不應(yīng)超過總攝入能量的 7%（A 級證據(jù)）；而單不飽和脂肪酸如橄欖油、山茶油等，應(yīng)占脂肪供能的 1/3 以上。減少反式脂肪酸攝人量可降低低密度脂蛋白膽固醇、增加高密度脂蛋白膽固醇的水平（A 級證據(jù)），故糖尿病孕婦應(yīng)減少反式脂肪酸的攝入量（B 級證據(jù)）。5膳食纖維：是不產(chǎn)生能

17、量的多糖。水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠、某些豆類中的胍膠和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦每日攝人量 25-30 g。飲食中可多選用富含膳食纖維的燕麥片、養(yǎng)麥面等粗雜糧，以及新鮮蔬菜、水果、藻類食物等。6維生素及礦物質(zhì)：妊娠期鐵、葉酸和維生素 D 的需要量增加了 l 倍，鈣、磷、硫胺素、維生素 B6 的需要量增加了 33%-50%，鋅、核黃素的需要量增加了 20%-25%，維生素 A、B12、C、硒、鉀、生物素、煙酸和每日總能量的需要量增加了 1 8% 左右。因此，建議妊娠期有計劃地增加富含維生素 B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物，如瘦肉、家禽、魚、

18、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等。7非營養(yǎng)性甜味劑的使用：ADA 建議只有美國食品藥品監(jiān)督管理局 (Food and Drug Administration，F(xiàn)DA) 批準(zhǔn)的非營養(yǎng)性甜味劑孕婦才可以使用，并適度推薦。目前，相關(guān)研究非常有限（E 級證據(jù)）。美國 FDA 批準(zhǔn)的 5 種非營養(yǎng)性甜味劑分別是乙?；前匪徕?、阿斯巴甜、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。（三）餐次的合理安排少量多餐、定時定量進餐對血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量應(yīng)控制在每日攝人總能量的 10%-15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占 5%-10%，有助于防止餐前過度饑餓。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療過程應(yīng)與胰島素應(yīng)用密切配合，防止發(fā)生低血

19、糖。膳食計劃必須實現(xiàn)個體化，應(yīng)根據(jù)文化背景、生活方式、經(jīng)濟條件和受教育程度進行合理的膳食安排和相應(yīng)的營養(yǎng)教育。( 四 )GDM 的運動療法1運動治療的作用：運動療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，是 GDM 的綜合治療措施之一，每餐 30 min 后進行中等強度的運動對母兒無不良影響。2運動治療的方法：選擇一種低至中等強度的有氧運動（又稱耐力運動），主要指由機體大肌肉群參加的持續(xù)性運動。步行是常用的簡單有氧運動。3運動的時間：可自 10 min 開始，逐步延長至 30 min，其中可穿插必要的間歇，建議餐后運動。4運動的頻率：適宜的頻率為 3-4 次周。5運動治療的注意事項：(1) 運動前行心電圖

20、檢查以排除心臟疾患，并需確認(rèn)是否存在大血管和微血管的并發(fā)癥。(2)GDM 運動療法的禁忌證：1 型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。(3) 防止低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖：進食 30 min 后再運動，每次運動時間控制在 30-40 min運動后休息 30 min。血糖水平 13.9 mmol/L 者停止運動。運動時應(yīng)隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖征兆時可及時食用。(4) 運動期間出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時就醫(yī)：腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無力等。(5) 避免清晨空腹未注射胰島素之前進行運動。

21、（五）胰島素治療1常用的胰島素制劑及其特點：(1)超短效人胰島素類似物：門冬胰島素已被我國國家食品藥品監(jiān)督管理局 (State Food and Drug Administration，SFDA) 批準(zhǔn)可用于妊娠期。其特點是起效迅速，藥效維持時間短。具有最強或最佳的降低餐后血糖的作用，不易發(fā)生低血糖，用于控制餐后血糖水平。(2) 短效胰島素：其特點是起效快，劑量易于調(diào)整，可皮下、肌內(nèi)和靜脈注射使用。靜脈注射胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期 5-6 min，故可用于搶救 DKA。(3) 中效胰島素：是含有魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射而不能靜脈使用。注射后必須在組織中蛋白酶的

22、分解作用下，將胰島素與魚精蛋白分離，釋放出胰島素再發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。其特點是起效慢，藥效持續(xù)時間長，其降低血糖的強度弱于短效胰島素。(4) 長效胰島素類似物：地特胰島素也已經(jīng)被 SFDA 批準(zhǔn)應(yīng)用于妊娠期，可用于控制夜間血糖和餐前血糖。妊娠期各種常用的胰島素制劑及其作用特點見表 3。2胰島素應(yīng)用(yngyng)時機：糖尿病孕婦(ynf)經(jīng)飲食治療 3-5d 后，測定(cdng) 24h 的末梢血糖（血糖輪廓試驗），包括夜間血糖、三餐前 30 min 及三餐后 2h 血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖5.3 mmol/L 95 mg/dl)，或餐后 2h 血糖6.7 mmol/L(120 mg/dl

23、)，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過妊娠期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時加用胰島素治療。3胰島素治療方案：最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效或短效胰島素。基礎(chǔ)胰島素的替代作用可持續(xù) 12-24 h，而餐前胰島素起效快，持續(xù)時間短，有利于控制餐后血糖。應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，選擇個體化的胰島素治療方案。(1) 基礎(chǔ)胰島素治療：選擇中效胰島素睡前皮下注射，適用于空腹血糖高的孕婦；睡前注射中效胰島素后空腹血糖已經(jīng)達標(biāo)但晚餐前血糖控制不佳者，可選擇早餐前和睡前 2 次注射，或者睡前注射長效胰島素。(2) 餐前超短效或短效胰島素治療：餐后血糖升高的孕婦，進餐時或餐前 30 min

24、 注射超短效或短效人胰島素。(3) 胰島素聯(lián)合治療：中效胰島素和超短效或短效胰島素聯(lián)合，是目前應(yīng)用最普遍的一種方法，即三餐前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。由于妊娠期餐后血糖升高顯著，一般不推薦常規(guī)應(yīng)用預(yù)混胰島素。4妊娠期胰島素應(yīng)用的注意事項：(1) 胰島素初始使用應(yīng)從小劑量開始，0.3-0.8 U/(kg.d)。每天計劃應(yīng)用的胰島素總量應(yīng)分配到三餐前使用，分配原則是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次調(diào)整后觀察 2-3 d 判斷療效，每次以增減 2-4 U 或不超過胰島素每天用量的 20% 為宜，直至達到血糖控制目標(biāo)。(2) 胰島素治療期間清晨或空腹高血糖的處理：夜間胰島素作用不

25、足、黎明現(xiàn)象和 Somogyi 現(xiàn)象均可導(dǎo)致高血糖的發(fā)生。前 2 種情況必須在睡前增加中效胰島素用量，而出現(xiàn) Somogyi 現(xiàn)象時應(yīng)減少睡前中效胰島素的用量。(3) 妊娠過程中機體對胰島素需求的變化：妊娠中、晚期對胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠 32-36 周胰島素需要量達高峰，妊娠 36 周后稍下降，應(yīng)根據(jù)個體血糖監(jiān)測結(jié)果，不斷調(diào)整胰島素用量。（六）口服降糖藥在 GDM 孕婦中的應(yīng)用大多數(shù) GDM 孕婦通過生活方式的干預(yù)即可使血糖達標(biāo)，不能達標(biāo)的 GDM 孕婦應(yīng)首先推薦應(yīng)用胰島素控制血糖。目前，口服降糖藥物二甲雙胍和格列本脲在 GDM 孕婦中應(yīng)用的安全性和有效性不斷被證實，但我國尚缺乏

26、相關(guān)研究，且這 2 種口服降糖藥均未納入我國妊娠期治療糖尿病的注冊適應(yīng)證。但考慮對于胰島素用量較大或拒絕應(yīng)用胰島素的孕婦，應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于未控制的妊娠期高血糖本身對胎兒的危害。因此，在知情同意的基礎(chǔ)上，部分 GDM 孕婦可慎用?？诜堤撬幍姆诸惣捌涮攸c見表 4。1格列本脲：是臨床應(yīng)用最廣泛的治療 GDM 的口服降糖藥，作用靶器官為胰腺，99% 以蛋白結(jié)合形式存在，極少通過胎盤屏障。目前臨床研究顯示，妊娠中、晚期 GDM 孕婦應(yīng)用格列本脲與胰島素治療相比，療效一致，但前者使用方便，且價格便宜。但用藥后發(fā)生子癇前期和新生兒黃疸需光療的風(fēng)險升高，少部分孕婦有惡心、頭痛及低血糖反

27、應(yīng)。2. 二甲雙胍：可增加胰島素的敏感性，目前的資料顯示，妊娠早期應(yīng)用對胎兒無致畸性，在多囊卵巢綜合征的治療過程中對早期妊娠的維持有重要作用。由于該藥可以透過胎盤屏障，妊娠中晚期應(yīng)用對胎兒的遠(yuǎn)期安全性尚有待證實。三、分娩時機及方式（一）分娩時機1無需胰島素治療而血糖控制達標(biāo)的 GDM 孕婦，如無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測下可待預(yù)產(chǎn)期，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊娠。2PGDM 及胰島素治療的 GDM 孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測下，妊娠 39 周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時機。3糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，

28、需嚴(yán)密監(jiān)護，終止妊娠時機應(yīng)個體化。（二）分娩方式糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征。決定陰道分娩者，應(yīng)制定分娩計劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦的血糖、宮縮、胎心率變化，避免產(chǎn)程過長。擇期剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征為糖尿病伴嚴(yán)重微血管病變，或其他產(chǎn)科指征。妊娠期血糖控制不好、胎兒偏大（尤其估計胎兒體質(zhì)量4 250 g 者）或既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。特殊情況下的處理一、分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則1使用原則：手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間應(yīng)停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，以避免出現(xiàn)高血糖或低血糖。應(yīng)給孕產(chǎn)婦提供足夠的葡萄糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗；供給胰島素，防止

29、DKA 的發(fā)生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。2產(chǎn)程中或手術(shù)前的檢查：必須檢測血糖、尿酮體水平。擇期手術(shù)還需檢查電解質(zhì)、血氣分析和肝腎功能。3胰島素使用方法：每 1-2 小時監(jiān)測 1 次血糖，根據(jù)血糖值維持小劑量胰島素靜脈滴注。妊娠期應(yīng)用胰島素控制血糖者計劃分娩時，引產(chǎn)前 ld 睡前正常使用中效胰島素；引產(chǎn)當(dāng)日停用早餐前胰島素，并給予 0.9% 氯化鈉注射液靜脈內(nèi)滴注；正式臨產(chǎn)或血糖水平 5.6 mmol/L，則采用 5% 葡萄糖液加短效胰島素，按 1-4 U/h 的速度靜脈滴注。血糖水平采用快速血糖儀每小時監(jiān)測 1 次，用于調(diào)整胰島素或葡萄糖輸液的速度。也可按

30、照表 5 的方法調(diào)控血糖。二、妊娠(rnshn)合并 DKA 的處理(chl)1妊娠(rnshn)合并 DKA 的臨床表現(xiàn)及診斷：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數(shù)伴有腹痛；皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙或昏迷；實驗室檢查顯示高血糖 13.9mmol/L(250 mg/dl)、尿酮體陽性、血 pH7.35、二氧化碳結(jié)合力 5 mmol/L、電解質(zhì)紊亂。2發(fā)病誘因：妊娠期間漏診、未及時診斷或治療的糖尿??；胰島素治療不規(guī)范；飲食控制不合理；產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)激狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質(zhì)激素等。3治療原則：給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質(zhì)紊亂、改善循環(huán)、去除誘

31、因。4治療具體步驟及注意事項：(1)血糖過高者 (16.6 mmol/L）先予胰島素 0.2-0.4 U/kg 一次性靜脈注射。(2) 胰島素持續(xù)靜脈滴注：O.9% 氯化鈉注射液 + 胰島素，按胰島素 0.1 U/(kg.h)或 4-6 U/h 的速度輸入。(3) 監(jiān)測血糖：從使用胰島素開始每小時監(jiān)測 1 次血糖，根據(jù)血糖下降情況進行調(diào)整，要求平均每小時血糖下降 3.9-5.6 mmol/L 或超過靜脈滴注前血糖水平的 30%。達不到此標(biāo)準(zhǔn)者可能存在胰島素抵抗，應(yīng)將胰島素用量加倍。(4) 當(dāng)血糖降至 13.9 mmol/L，將 0.9% 氯化鈉注射液改為 5% 葡萄糖液或葡萄糖鹽水，每 2-4

32、 克葡萄糖加入 IU 胰島素，直至血糖降至 11.1 mmol/L 以下、尿酮體陰性、并可平穩(wěn)過渡到餐前皮下注射治療時停止補液。(5) 注意事項：補液原則先快后慢、先鹽后糖；注意出入量平衡。開始靜脈胰島素治療且患者有尿后要及時補鉀，避免出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀。當(dāng) pH7.1、二氧化碳結(jié)合力 10 mmol/L、HCO315 mmol/L 時停止補堿。三、產(chǎn)后處理1產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用：產(chǎn)后血糖控制目標(biāo)以及胰島素應(yīng)用，參照非妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。(1) 妊娠期應(yīng)用胰島素的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后禁食或未能恢復(fù)正常飲食期間，予靜脈輸液，胰島素與葡萄糖比例為 1：(4-6)，同時監(jiān)測血糖水平及尿酮體，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果決定是否應(yīng)

33、用并調(diào)整胰島素用量。(2) 妊娠期應(yīng)用胰島素者，一旦恢復(fù)正常飲食，應(yīng)及時行血糖監(jiān)測，血糖水平顯著異常者，應(yīng)用胰島素皮下注射，根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量，所需胰島素的劑量一般較妊娠期明顯減少。(3) 妊娠期無需胰島素治療的 GDM 產(chǎn)婦，產(chǎn)后可恢復(fù)正常飲食，但應(yīng)避免高糖及高脂飲食。2產(chǎn)后復(fù)查：產(chǎn)后 FPG 反復(fù)7.0 mmol/L，應(yīng)視為 PGDM，建議轉(zhuǎn)內(nèi)分泌?？浦委?。3鼓勵母乳喂養(yǎng)：產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)可減少產(chǎn)婦胰島素的應(yīng)用，且子代發(fā)生糖尿病的風(fēng)險下降。4新生兒處理：(1) 新生兒出生后易發(fā)生低血糖，嚴(yán)密監(jiān)測其血糖變化可及時發(fā)現(xiàn)低血糖。建議新生兒出生后 30 min 內(nèi)行末梢血糖檢測。(2) 新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等。(3) 提早喂糖水、開奶，必要時以 1 0% 葡萄糖液緩慢靜脈滴注。(4) 常規(guī)檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素。(5) 密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。GDM 孕婦的產(chǎn)后隨訪GDM 孕婦及其子代均是糖尿病患病的高危人群。薈萃分析結(jié)果顯示，GDM 患者產(chǎn)后患 T2DM 的相對危險度是 7.43(95%CI: 4.79-11.51)。美國糖尿病預(yù)防項目 (Diabetes Prevention Program，DPP) 的一項研究結(jié)果顯示，通過改變生活方式和藥