兒科新生兒和新生兒疾病(共8頁)

1、第5節(jié)：新生兒與新生兒疾病(jbng)一、新生兒特點(tdin)與護理（一）新生兒的分類(fn li)方法1.按胎齡分類：（1）足月兒：指胎齡37周至42周的新生兒。（2）早產(chǎn)兒：指胎齡37周的新生兒，又稱未成熟兒。（3）過期產(chǎn)兒：指胎齡42周的新生兒。2.按出生體重分類：正常出生體重兒-指出生體重為25004000g小于2500-低出生體重兒，高于4000-巨大兒（二）正常足月兒和早產(chǎn)兒的外觀特點與生理特點1.外觀特點早產(chǎn)兒 足月兒皮膚絳紅，水腫，毳毛多紅潤，皮下脂肪豐滿，毳毛少頭頭更大，占且身的1/3頭大，占全身的1/4頭發(fā)細而亂，如絨線頭分條清楚耳廓軟，缺乏軟骨，耳舟不清楚軟骨發(fā)育良好，

2、耳舟成形，直挺乳腺無結節(jié)或結節(jié)4mm，平勻7mm外生殖器男嬰睪丸未降或未全降，陰囊少皺裂；婦嬰大陰唇不發(fā)育，不能遮蓋小陰唇男嬰睪丸已降至陰囊，陰囊皺裂形成；女嬰大陰唇發(fā)育，可覆蓋小陰唇及陰蒂指（趾）甲未達指（趾）尖達到或超過指（趾）尖跖紋足底紋理少足紋遍及整個足底2.生理特點（1）呼吸系統(tǒng) ：胎兒肺里充滿液體，出生后口鼻擠出了1/3,其余的被毛細血管和淋巴管吸收。吸收延遲-濕肺。肺泡(fipo)表面活性物質(zhì)-維持肺張力，妊娠(rnshn)28周-羊水(yngshu)內(nèi)出現(xiàn)，妊娠35周-羊水內(nèi)表面活性物質(zhì)迅速增加。缺乏-肺透明膜病和肺不張。正常成人呼吸頻率：16-20次/分。剛出生的嬰兒：60-

3、80次/分，1小時后40-50次/分（2）消化系統(tǒng)：嬰兒的胃呈水平位，吃多了溢奶；新生兒生后24小時內(nèi)排出胎便，34天排完。生理性體重下降：孩子吃飯好、精神好、睡眠好；病理性體重下降： “雙十”超過 10 天，體重下降超過 10%。（3）泌尿系統(tǒng)：嬰兒出生時腎小球濾過率低，排酸能力低，濃縮功能差不能迅速有效地處理過多的水和溶質(zhì)，易造成水腫或脫水癥狀。（4）造血系統(tǒng)：有兩個交叉：年齡高低出生時中性粒細胞淋巴細胞出生后6天淋巴細胞中性粒細胞4-6歲中性粒細胞淋巴細胞剛出生的新生兒臍帶血的血紅蛋白是170g/L。（5）神經(jīng)系統(tǒng)：-發(fā)育最快最早。足月兒原始反射（覓食反射、吸允反射、握持反應、擁抱反射）

4、3-4個月消失。脊髓末端：第三四腰椎下緣，腰椎穿刺應在L4/5間隙進針（成人腰穿一般在L3、4。）（6）體溫調(diào)節(jié)：產(chǎn)熱靠棕色脂肪，散熱靠體表。體溫調(diào)節(jié)很差，容易出現(xiàn)低體溫，其原因有：體表面積相對較大、容易散熱。體溫中樞調(diào)節(jié)不穩(wěn)定。棕色脂肪少，產(chǎn)熱量少。（7）能量和體液代謝：足月兒每日鈉需要量1-2mmol/(kgd)早產(chǎn)兒每日鈉需要量3-4mmol/(kgd)3%鹽水12ml/kg可提高(t go)血鈉10mmol/L（三）新生兒的護理(hl)1.保暖(bo nun)：（1）暖箱濕度：相對濕度50%60%（2）暖箱溫度：1kg的嬰兒出生10天以內(nèi)，需要溫度35度 （2斤10天需35）1.5kg

5、的嬰兒出生10天以內(nèi)，需要溫度34度 （3斤10天需34） 2kg的嬰兒出生2天以內(nèi)，需要溫度34度（4斤2天需34）記憶：2斤小10需35，3斤小10需34，4斤小2也34體重1kg的早產(chǎn)兒保溫為35，每長0.5kg溫度下降1，足月兒，體重大于3kg的嬰兒無需保溫。2.喂養(yǎng) ：吸吮能力差或不會吞咽的早產(chǎn)兒可用鼻胃管喂養(yǎng)，每次進食前應抽吸胃內(nèi)容物，有殘留奶（上次喂的奶還有1/3殘留在胃里）則減量，如持續(xù)仍有殘留奶則改用鼻空腸導管。新生兒生后應立即肌注維生素K1 1mg，早產(chǎn)兒連續(xù)用3天，以預防新生兒出血癥二、新生兒窒息新生兒窒息的本質(zhì)：缺氧。（一）、臨床表現(xiàn)新生兒窒息：Apgar評分是一種簡易

6、的、臨床上評價剛出生嬰兒狀況和復蘇是否有效的可靠指標。對生后1分鐘內(nèi)嬰兒的呼吸、心率、皮膚顏色、肌張力及對刺激的反應等五項指標評分（注意其與體溫沒有關系），五項指標每項2分，共10分評分越高，表明窒息程度越輕。810分無窒息，47分為輕度窒息，03分為重度窒息。新生兒Apgar評分標準體 征出生后一分鐘內(nèi) 評分標準0分1分2分心跳次數(shù)0=100呼吸無呼吸淺表，哭聲弱呼吸佳，哭聲響肌張力松弛四肢屈曲四肢活動好彈足底或?qū)Ч懿灞欠磻獰o反應有些動作反應好皮膚顏色紫或白軀干紅，四肢紫全身紅（皮膚(p f)細膩的讓我心動(xn dn)， 緊張(jnzhng)的呼吸加快，這是剛出生的兒子給我的刺激）皮膚顏色

7、、外觀 心跳次數(shù) 肌張力 呼吸 新生兒 彈足底等刺激（二）、治療1.ABCDE復蘇方案：A是根本，B是關鍵A（airway）：盡量吸凈呼吸道黏液。 B（breathing）：建立呼吸，增加通氣C（circulation）：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量D（drug）：藥物治療。E（evaluation）；進行動態(tài)評價。 E貫穿于整個復蘇過程之中三、新生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）-新生兒窒息后的嚴重并發(fā)癥。（一）臨床表現(xiàn)：1.輕度：出生24小時內(nèi)癥狀最明顯，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變2.中度：出生24至72小時癥狀最明顯，出現(xiàn)驚厥3.重度：72小時以上癥狀最明顯，出現(xiàn)昏迷（二）治

8、療1.供氧、糾正酸中毒2.抗驚厥治療：苯巴比妥：新生兒期止驚-首選藥物，負荷量20mg/kg 地西泮-年長兒首選3.腦水腫治療：首選甘露醇，肺水腫-速尿。（三）首選檢查方法：是腦電圖，不但能判斷疾病的程度還能判斷預后。四、新生兒黃疸血中未結合膽紅素過高在新生兒可引起膽紅素腦?。ê它S疸），常導致(dozh)死亡和嚴重后遺癥。（一）、新生兒膽紅素代謝(dixi)特點1.膽紅素生成相對(xingdu)較多：新生兒每日生成膽紅素約為成人的2倍多。 新生兒8.8mg（kg.d）， 成人3.8mg（kg.d） 原因如下：（1）紅細胞數(shù)量過剩（2）紅細胞壽命較短（3）旁路膽紅素來源較多2.轉(zhuǎn)運膽紅素能力不足

9、3.肝功能發(fā)育差4.膽紅素腸肝循環(huán)增加 這里首選要明白膽紅素的腸肝循環(huán)，膽紅素在膽內(nèi)貯存，進食后分泌到肝內(nèi)，再通過門靜脈進入到腸道，然后再返回到肝臟的循環(huán)。由于新生兒腸道內(nèi)正常菌群尚未建立，不能將進入腸道的結合膽紅素還原成膽原素，所以出現(xiàn)生理性的黃疸。（二）、新生兒生理性和病理性黃疸的鑒別生理性黃疸特點病理性黃疸特點一般情況良好不好黃疸出現(xiàn)時間生后23天生后24小時以內(nèi)消退時間57天后逐漸消退 2周血清膽紅素足月兒221molL（12.9mgdl）早產(chǎn)兒257molL（15mgdl）足月兒221molL（12.9mgdl）早產(chǎn)兒257molL（15mgdl）每日血清膽紅素升高85molL（5m

10、gdl）85molL（5mgdl）總結：生理性：一般情況好；2-5日出現(xiàn)；出現(xiàn)晚，消退快（1-2周）；膽紅素指標，小于221或12.9。病理性：一般情況差；于24小時內(nèi)出現(xiàn)；出現(xiàn)早，消退慢（ 2周）；膽紅素大于221或12.9。五、新生兒溶血(rn xu)病新生兒溶血病系指母、子血型不合，母血中對胎兒紅細胞的免疫抗體IgG通過胎盤進入胎兒循環(huán)，發(fā)生(fshng)同族免疫反應而引起的溶血。ABO血型不合(bh)最為常見，其次為Rh血型不合。ABO血型不合多數(shù)母為O型，子為A或B型(這個必須記住)Rh血型不合，癥狀較重，主要見于母親為Rh陰性，子為Rh陽性。（一）、臨床表現(xiàn)1.黃疸 Rh溶血病多在

11、24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，而ABO溶血病者多在第23天出現(xiàn)黃疸。2.貧血 由于紅細胞被破壞，血色素下降而引起。（以前講過只要出現(xiàn)黃疸+貧血，就是溶血性貧血）3.肝脾大 肝脾大多見于Rh溶血病，ABO溶血病肝脾大較少。4.膽紅素腦?。ê它S疸） 為新生兒溶血病的最嚴重并發(fā)癥，未結合膽紅素（游離膽紅素、直接膽紅素）通過血腦屏障，與神經(jīng)組織結合產(chǎn)生膽紅素腦病（核黃疸），主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)損害。如嗜睡、反謝減弱、肌張力減低。（二）、實驗室檢查與診斷常規(guī)檢測母、子血型，若母為O型或Rh陰性時應檢查父親血型（三）、治療1.光照療法（首選）：藍光照射波長420-470；是目前應用最多而安全有效的措施，可以預防核黃疸

12、，但不能阻止溶血的發(fā)展，所以只用于癥狀輕的。2.換血療法 用于癥狀重的，只要題干里出現(xiàn)了合并癥，就要采用換血。產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素68molL（4mgdl），血紅蛋白低于120gL，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者（癥狀嚴重）；生后12小時內(nèi)膽紅素每小時上升12molL（0.7mgdl）者；總膽紅素已達到342molL（20mgdl）者；不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)者早產(chǎn)兒兒需采用換血的血清膽紅素臨界值：這里有個技巧，小兒的體重(tzhng)去掉兩個零就是了，如 體重為1500g的早產(chǎn)兒需采用換血的血清膽紅素臨界值就是15mgdl換血(hun xu)量：一般為患兒血

13、量的2倍（約150180mlkg）Rh溶血病應采用(ciyng)Rh系統(tǒng)與母親同型（Rh陰性血）六、 新生兒敗血癥新生兒敗血癥也是一個容易出現(xiàn)黃疸的疾病（一）、病因1.病原菌：新生兒敗血癥以葡萄球菌最為常見，其次是大腸埃希菌等G 一桿菌。2.感染途徑（1）產(chǎn)前感染 母孕期感染，血內(nèi)有細菌時可經(jīng)胎盤血行感染胎兒，又稱宮內(nèi)感染。（2）產(chǎn)時感染 細菌上行污染羊水，或胎兒能過產(chǎn)道時吸入引起感染（3）出生后感染 是最常見的感染途徑，細菌由臍部進入引起感染，也可以由呼吸道、消化道等侵入血液。（二）、臨床表現(xiàn)1.黃疸：有時是敗血癥的惟一表現(xiàn)，表現(xiàn)為生理性黃疸迅速加重、或退而復現(xiàn)。2.出血傾向：皮膚黏膜淤點、

14、淤斑、針眼處滲血不止，消化道出血、肺出血等（注意新生兒溶血是沒有出血的）3.休克、皮膚呈大理石樣花紋4.肝脾大：出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度大實驗室檢查：首選血培養(yǎng)。（三）、治療抗菌療法用藥原則：早用藥。靜脈給藥。聯(lián)合給藥。療程要足。一般12周，重癥23周。葡萄球菌宜選用選青霉素，第一代頭孢或萬古老霉素。革蘭陰性(ynxng)桿菌宜用氨芐青霉素或第三代頭孢如果效果(xiogu)不好，可以根據(jù)血培養(yǎng)進行調(diào)整。七、新生兒寒冷(hnlng)損傷綜合征生兒寒冷損傷綜合征又稱新生兒硬腫癥（故名思意就是冷損傷引起的新生兒皮膚硬腫）。（一）、臨床表現(xiàn)不吃、不哭也不動、體溫不升，體重不增、（“五不一低下”）1.低體溫 常降至35 輕癥為3035；重癥302.硬腫 硬腫發(fā)生的順序：小腿大腿外側(cè)整個下肢臀部面頰上肢全身（小腿大腿都是下肢，臀面上肢都是全身）硬腫范圍可按：頭頸部20%，雙上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，雙下肢26%計算（頭頸20，雙9上，臀8下肢為26）程度硬腫范圍體溫（肛溫）輕度50% 3 035重度50% 30（二）、治療1.復溫 是治療新生兒低體溫的關鍵， 輕度（肛溫30）置于3034暖箱，力爭使患兒612小時內(nèi)體溫恢復正常 重度患兒（30） 則先以高于患兒體溫12的暖箱溫度開始復溫（復溫不能快），每小時提高箱測溫1（不34），使患兒體溫在1224小時恢復