慢性膽囊炎 病程

1、北京市昌平區(qū)華一醫(yī)院病歷續(xù)頁姓名：劉秀英性別：女年齡：56歲病案號(hào)：0085798第 頁第 頁首次病程記錄2012-10-1609:55患者劉秀英，女性，56歲，主因“間斷性右上腹痛5年余?！苯?jīng)門診以“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”為診斷于2012-10-1609：25收住院治療。病例特點(diǎn)：1現(xiàn)病史：患者訴入院前5年余，無明顯誘因突感右上腹部疼痛，呈局部持續(xù)性鈍痛，并向右側(cè)肩背部放射，伴惡心，未嘔吐，無明顯胸悶、憋氣，無腹脹、腹瀉，伴反酸、燒心，無噯氣，無畏寒、發(fā)熱等不適，患者曾在社區(qū)醫(yī)院診斷為“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”，給予抗感染及對(duì)癥治療后腹痛逐漸緩解。5年多來，右上腹痛曾間斷多次發(fā)作，病人未在意。

2、近2月來反復(fù)出現(xiàn)右上腹痛，病人遂到附近醫(yī)院就診，經(jīng)完善彩超提示：膽囊多發(fā)結(jié)石。患者及家屬為求進(jìn)一步診治于今日上午來到我院，門診以“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”收入外科住院擬行手術(shù)治療。入院癥見：患者神清語明，一般情況尚可。訴飲食、睡眠可，大小便正常，無嘔血、黑便，無頭暈、頭痛等不適，近期無明顯體重減輕。2既往史：否認(rèn)高血壓、心臟病，否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)外傷史及輸血史，1990年曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行絕育手術(shù)。體格檢查：T：36.7CP：78次/分R：19次/分BP：120/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，精神狀態(tài)可，自然面容，自動(dòng)體位，步入病室，應(yīng)答切題，查體合作，全

3、身皮膚粘膜未見明顯黃染及出血，淺表淋巴結(jié)未及腫大；頭顱形態(tài)無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大；胸廓對(duì)稱無畸形，叩清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音；心界不大，心音有力，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹部查體見?？魄闆r；脊柱及四肢無畸形，活動(dòng)不受限；生理反射存在，病理反射未引出。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。?？魄闆r：腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，下腹正中可見陳舊手術(shù)疤痕，長約1.0cm，右上腹部壓痛（-），未及反跳痛及肌緊張，Murphy征（-）,腹部未及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音（-），肝脾腎區(qū)

4、叩痛（-），腸鳴音約4次/分，未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水聲。輔助檢查：腹部彩超（2012-10-14華一醫(yī)院）：膽囊多發(fā)結(jié)石，最大直徑2.5cm。診斷依據(jù)：中醫(yī)辨證依據(jù)：患者老年女性，飲食勞倦，漸傷脾胃，中焦運(yùn)化不利，水谷不化，生濕生熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，煉液成石，結(jié)于脅下，氣血瘀滯，不通則痛；舌脈為濕熱蘊(yùn)結(jié)之象。病位在脅下，病性屬實(shí)。辨病為脅痛，辯證為濕熱蘊(yùn)結(jié)。西醫(yī)診斷依據(jù)：病史：慢性病程。癥狀：間斷性右上腹痛5年余。體征：腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，下腹正中可見陳舊手術(shù)疤痕，長約1.0cm，右上腹部壓痛（-），未及反跳痛及肌緊張，Murphy征（-）,腹部未及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，叩診呈鼓音，

5、移動(dòng)性濁音（-），肝脾腎區(qū)叩痛（-），腸鳴音約4次/分，未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水聲。輔助檢查：腹部彩超（2012-10-14華一醫(yī)院）：膽囊多發(fā)結(jié)石，最大直徑2.5cm。鑒別診斷:中醫(yī)鑒別診斷：胸痛：胸痛是以胸部脹痛為主，可涉及脅肋部，伴有胸悶不舒，心悸少寐。脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部脹痛或竄痛為主。該病人痛在脅下，癥狀不符，故可鑒別；胃脘痛：胃脘痛病位在胃脘，兼有噯氣頻作、吞酸嘈雜等胃失和降的癥狀。該病人痛在脅下，癥狀不符，故可鑒別；相關(guān)疾?。狐S疸以身目發(fā)黃為主癥；鼓脹為氣、血、水互結(jié)，腹大如鼓。而肝癌又有相應(yīng)的惡液質(zhì)體征。該病人癥狀不符，故可鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：1急性腸梗阻：患者多有腹部手術(shù)

6、史，因飲食不當(dāng)出現(xiàn)腹脹、腹痛，惡心、嘔吐，肛門停止排氣、排便，查體臍周部壓痛明顯，立位腹平片可見液氣平面影，患者病情暫不考慮該診斷。2消化道潰瘍穿孔：患者多有潰瘍病史，表現(xiàn)為突發(fā)上腹痛刀割樣疼痛，并迅速彌漫至全腹，查體呈彌漫性腹膜炎體征，疼痛以上腹部為劇，立位腹平片可見膈下游離氣體，患者病情暫不考慮該診斷。3急性胃腸炎：患者多有不潔飲食史，惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀明顯，腹部體征不明顯，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，便檢可及大量紅細(xì)胞及白細(xì)胞，患者病情暫不考慮該診斷。初步診斷：中醫(yī)診斷：脅痛濕熱蘊(yùn)結(jié)西醫(yī)診斷：1慢性膽囊炎2膽囊多發(fā)結(jié)石診療計(jì)劃：1完善入院檢查，如血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、生化全項(xiàng)、心電

7、圖及胸片等；2中醫(yī)治則：中醫(yī)治療以疏肝理氣為治則，方用柴胡疏肝散加減，全方如下：柴胡6g陳皮9g川芎12香附12g枳殼12g芍藥10g萊菔子10g炙甘草6g飲片2付日一劑口服患者于近期手術(shù)治療，病人拒絕應(yīng)用中藥方劑治療。3請示上級(jí)醫(yī)師，制定治療方案；4避風(fēng)寒，慎起居，調(diào)情志，節(jié)飲食。即行措施：1外科護(hù)理常規(guī)；2二級(jí)護(hù)理；3普食；4積極術(shù)前準(zhǔn)備，擇期行手術(shù)治療。醫(yī)師簽名：高富貴病程記錄2012-10-1709:00李克亮主治醫(yī)師查房記錄入院后第1日，李克亮主治醫(yī)師查房，患者神清語明，一般情況可，訴飲食、睡眠可，大小便正常，無腹脹、腹痛，無胸悶、憋氣，無頭暈、頭痛，無畏寒、發(fā)熱等不適。查體：神清，

8、精神可,生命體征平穩(wěn)，心肺（-）；專科查體大致同入院情況。李克亮主治醫(yī)師指示：患者老年女性，飲食勞倦，漸傷脾胃，中焦運(yùn)化不利，水谷不化，生濕生熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，煉液成石，結(jié)于脅下，氣血瘀滯，不通則痛；舌脈為濕熱蘊(yùn)結(jié)之象。病位在脅下，病性屬實(shí)。辨病為脅痛，辯證為濕熱蘊(yùn)結(jié)。西醫(yī)診斷依據(jù)：1慢性病程；2間斷性右上腹痛5年余；3腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，下腹正中可見陳舊手術(shù)疤痕，長約1.0cm,右上腹部壓痛（-），未及反跳痛及肌緊張,Murphy征（-），腹部未及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音（-），肝脾腎區(qū)叩痛（-），腸鳴音約4次/分，未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水聲；4腹部彩超（201

9、2-10-14華一醫(yī)院）：膽囊多發(fā)結(jié)石，最大直徑2.5cm。中醫(yī)鑒別診斷：胸痛：胸痛是以胸部脹痛為主，可涉及脅肋部，伴有胸悶不舒，心悸少寐。脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部脹痛或竄痛為主。該病人痛在脅下，癥狀不符，故可鑒別；胃脘痛：胃脘痛病位在胃脘，兼有噯氣頻作、吞酸嘈雜等胃失和降的癥狀。該病人痛在脅下，癥狀不符，故可鑒別；相關(guān)疾?。狐S疸以身目發(fā)黃為主癥；鼓脹為氣、血、水互結(jié)，腹大如鼓。而肝癌又有相應(yīng)的惡液質(zhì)體征。該病人癥狀不符，故可鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：急性腸梗阻患者多有腹部手術(shù)史，因飲食不當(dāng)出現(xiàn)腹脹、腹痛，惡心、嘔吐，肛門停止排氣、排便，查體臍周部壓痛明顯，立位腹平片可見液氣平面影，較易鑒別；消化道

10、潰瘍穿孔患者多有潰瘍病史，表現(xiàn)為突發(fā)上腹痛刀割樣疼痛，并迅速彌漫至全腹，查體呈彌漫性腹膜炎體征，疼痛以上腹部為劇，立位腹平片可見膈下游離氣體，較易鑒別；急性胃腸炎患者多有不潔飲食史，惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀明顯，腹部體征不明顯，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，便檢可及大量紅細(xì)胞及白細(xì)胞，較易鑒別。中醫(yī)診斷：脅痛、濕熱蘊(yùn)結(jié)。西醫(yī)診斷：1慢性膽囊炎，2膽囊多發(fā)結(jié)石。生化：CH0:5.73mmol/L,LDL:3.80mmol/L,血脂代謝異常，調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，LDH輕度降低，無需特殊處置，余檢查基本正常，無明顯手術(shù)禁忌癥，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，繼觀病情變化。高富貴2012-10-1809:00邱國鋒主任

11、醫(yī)師查房記錄入院后第2日，邱國鋒主任醫(yī)師查房，患者晨起無不適主訴，一般情況可，訴飲食、睡眠好，大小便正常，無腹脹、腹痛，無胸悶、憋氣，無頭暈、頭痛，無畏寒、發(fā)熱等不適。查體：神清，精神可，生命體征平穩(wěn)，心肺（-）；?？撇轶w同入院情況。邱國鋒主任醫(yī)師指示：患者老年女性，飲食勞倦，漸傷脾胃，中焦運(yùn)化不利，水谷不化，生濕生熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，煉液成石，結(jié)于脅下，氣血瘀滯，不通則痛；舌脈為濕熱蘊(yùn)結(jié)之象。病位在脅下，病性屬實(shí)。辨病為脅痛，辯證為濕熱蘊(yùn)結(jié)。西醫(yī)診斷依據(jù)：1慢性病程；2間斷性右上腹痛5年余；3腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，下腹正中可見陳舊手術(shù)疤痕，長約1.0cm，右上腹部壓痛（-），未及反跳痛及肌

12、緊張，Murphy征（-），腹部未及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音（-），肝脾腎區(qū)叩痛（-），腸鳴音約4次/分，未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水聲；4腹部彩超（2012-10-14華一醫(yī)院）：膽囊多發(fā)結(jié)石，最大直徑2.5cm。中醫(yī)鑒別診斷：胸痛：胸痛是以胸部脹痛為主，可涉及脅肋部，伴有胸悶不舒，心悸少寐。脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部脹痛或竄痛為主。該病人痛在脅下，癥狀不符，故可鑒別；胃脘痛：胃脘痛病位在胃脘，兼有噯氣頻作、吞酸嘈雜等胃失和降的癥狀。該病人痛在脅下，癥狀不符，故可鑒別；相關(guān)疾?。狐S疸以身目發(fā)黃為主癥；鼓脹為氣、血、水互結(jié)，腹大如鼓。而肝癌又有相應(yīng)的惡液質(zhì)體征。該病人癥狀不符

13、，故可鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：急性腸梗阻患者多有腹部手術(shù)史，因飲食不當(dāng)出現(xiàn)腹脹、腹痛，惡心、嘔吐，肛門停止排氣、排便，查體臍周部壓痛明顯，立位腹平片可見液氣平面影，較易鑒別；消化道潰瘍穿孔患者多有潰瘍病史，表現(xiàn)為突發(fā)上腹痛刀割樣疼痛，并迅速彌漫至全腹，查體呈彌漫性腹膜炎體征，疼痛以上腹部為劇，立位腹平片可見膈下游離氣體，較易鑒別；急性胃腸炎患者多有不潔飲食史，惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀明顯，腹部體征不明顯，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，便檢可及大量紅細(xì)胞及白細(xì)胞，較易鑒別。中醫(yī)診斷：脅痛、濕熱蘊(yùn)結(jié)。西醫(yī)診斷：1慢性膽囊炎，2膽囊多發(fā)結(jié)石。病人各項(xiàng)化驗(yàn)檢查無明顯異常，心電圖：竇性心律，未見異常，胸片

14、：肺紋理增粗，肺功能檢查：通氣功能正常。給予做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，定于明日上午9點(diǎn)在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，繼觀病情變化。高富貴以下空白。術(shù)前討論記錄討論日期：2012年10月18日11:00姓名：劉秀英性別：女年齡：56歲入院日期：2012年10月16日09：25術(shù)前診斷：中醫(yī)診斷：脅痛濕熱蘊(yùn)結(jié)西醫(yī)診斷：1慢性膽囊炎2膽囊多發(fā)結(jié)石擬行手術(shù):腹腔鏡膽囊切除術(shù)參加者：邱國鋒主任醫(yī)師、李克亮主治醫(yī)師、高富貴醫(yī)師、高信國麻醉醫(yī)師、李春玲護(hù)士長主持者：邱國鋒主任醫(yī)師討論地點(diǎn)：外一科醫(yī)生辦公室討論發(fā)言主要內(nèi)容：高富貴經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷：患者劉秀英，女性，56歲，主因“間斷性右上腹痛5年余?！庇?012-10

15、-1609：25收住院治療?；颊咴V入院前5年余，無明顯誘因突感右上腹部疼痛，呈局部持續(xù)性鈍痛，并向右側(cè)肩背部放射，伴惡心，未嘔吐，無明顯胸悶、憋氣，無腹脹、腹瀉，伴反酸、燒心，無噯氣，無畏寒、發(fā)熱等不適，患者曾在社區(qū)醫(yī)院診斷為“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”，給予抗感染及對(duì)癥治療后腹痛逐漸緩解。5年多來，右上腹痛曾間斷多次發(fā)作，病人未在意。近2月來反復(fù)出現(xiàn)右上腹痛，病人遂到附近醫(yī)院就診，經(jīng)完善彩超提示：膽囊多發(fā)結(jié)石。于10月14日在我科門診就診，彩超提示：膽囊多發(fā)結(jié)石，建議病人入院手術(shù)治療。患者及家屬為求進(jìn)一步診治于今日上午來到我院，門診以“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”收入外科住院擬行手術(shù)治療。入院查體：腹

16、部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，下腹正中可見陳舊手術(shù)疤痕，長約1.0cm,右上腹部壓痛（-），未及反跳痛及肌緊張，Murphy征（-）,腹部未及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音（-），肝脾腎區(qū)叩痛（-），腸鳴音約4次/分，未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水聲。輔助檢查：腹部彩超（2012-10-14華一醫(yī)院）：膽囊多發(fā)結(jié)石，最大直徑2.5cm。初步診斷：中醫(yī)診斷：脅痛、濕熱蘊(yùn)結(jié)。西醫(yī)診斷：慢性膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石。擬明日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。李克亮主治醫(yī)師：根據(jù)患者病史、查體及輔助檢查支持目前診斷慢性膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石?；颊哂疑细雇撮g斷反復(fù)發(fā)作，有明確手術(shù)指征，現(xiàn)病情平穩(wěn)，術(shù)前各項(xiàng)化

17、驗(yàn)檢查已回報(bào)，無絕對(duì)手術(shù)禁忌，同意行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。高信國麻醉醫(yī)師：患者老年女性，相關(guān)診斷明確，有明確手術(shù)指征，術(shù)前檢查已完善，無絕對(duì)手術(shù)禁忌，同意在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，及時(shí)給予對(duì)癥處理。李春玲護(hù)士長：患者右上腹痛間斷反復(fù)發(fā)作，有明確手術(shù)指征，無絕對(duì)手術(shù)禁忌，同意行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備要充分，做好相關(guān)宣教工作，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，辯證施護(hù)，積極防治術(shù)后并發(fā)癥。邱國鋒主任醫(yī)師總結(jié)：同意各位的意見。根據(jù)患者病史、查體及輔助檢查，慢性膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石診斷明確。中醫(yī)方面患者平素嗜食生冷、油膩，日久生濕生熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝膽，肝絡(luò)失和，膽不疏泄故脅痛；濕熱

18、中阻，以致胸悶納呆，嘔吐。舌苔黃膩脈弦滑均為肝膽濕熱之征。本病當(dāng)屬中醫(yī)“脅痛”范疇，病位在肝膽涉及脾胃，病性屬實(shí)。患者右上腹痛間斷反復(fù)發(fā)作，有明確手術(shù)指征，現(xiàn)病情平穩(wěn)，術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)檢查已回報(bào)，無絕對(duì)手術(shù)禁忌，同意在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，及時(shí)給予對(duì)癥處理。向患者及家屬交待病情，存在中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)中證實(shí)為惡性病變等可能，據(jù)實(shí)際情況給予相應(yīng)處理。術(shù)后加強(qiáng)患者護(hù)理，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，密切觀察患者病情變化，辯證施護(hù)，積極防治術(shù)后并發(fā)癥。討論結(jié)果：1診斷:中醫(yī)診斷：脅痛濕熱蘊(yùn)結(jié)西醫(yī)診斷：1慢性膽囊炎2膽囊多發(fā)結(jié)石2手術(shù)指征：慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石3擬麻醉方式

19、：全麻4手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)5術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)中仔細(xì)操作，明確重要解剖標(biāo)志之間的關(guān)系，確認(rèn)肝總管、膽總管走行，解剖膽囊三角的關(guān)鍵是明確膽囊和膽管的連接。在膽囊管和膽囊床之間分離出清晰的手術(shù)視野，明確膽管結(jié)構(gòu)后再使用鈦夾，防止副損傷；術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；術(shù)后8小時(shí)如無嘔吐，可少量進(jìn)水，第二日進(jìn)食流食；部分病人術(shù)后可有輕度肩痛，此為手術(shù)時(shí)刺激橫隔所致，不需處理；術(shù)后低熱也可在1-2天恢復(fù)正常，不需特殊處理。密切觀察患者病情變化。6參加手術(shù)人員：邱國鋒主任醫(yī)師、高富貴醫(yī)師。記錄者：高富貴術(shù)前小結(jié)2012-10-1817：00患者劉秀英，女性，56歲，主因“間斷性右

20、上腹痛5年余?！苯?jīng)門診以“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”為診斷于2012-10-1609：25收住院治療。目前住院第2日。術(shù)前情況：神清，精神狀態(tài)可，心肺（-）。?？魄闆r：腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，下腹正中可見陳舊手術(shù)疤痕，長約1.0cm,右上腹部壓痛（-），未及反跳痛及肌緊張，Murphy征（-），腹部未及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音（-），肝脾腎區(qū)叩痛（-），腸鳴音約4次/分，未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水聲。術(shù)前診斷：中醫(yī)診斷：脅痛濕熱蘊(yùn)結(jié)西醫(yī)診斷：1慢性膽囊炎2.膽囊多發(fā)結(jié)石手術(shù)指征：右上腹痛間斷反復(fù)發(fā)作擬施行手術(shù)名稱和方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)擬實(shí)施手術(shù)日期：2012年10月1

21、9日09:00擬行麻醉方式：全麻手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的問題：麻醉意外、中轉(zhuǎn)開腹可能、術(shù)后切口出血、感染、脂肪液化、術(shù)后腸梗阻、下肢靜脈血栓形成、心肺腦栓塞等。注意事項(xiàng)：完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，密切觀察患者病情變化。手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：患者精神狀態(tài)好，情緒穩(wěn)定，愿意接受手術(shù)，病史及各項(xiàng)檢查未提示存在絕對(duì)手術(shù)禁忌。醫(yī)師簽名：高富貴當(dāng)頁空白。術(shù)后病程記錄2012-10-1912：40患者劉秀英，女性，56歲，主因“間斷性右上腹痛5年余。”經(jīng)門診以“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”為診斷于2012-10-1609：25收住院治療。入院完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，積極術(shù)

22、前準(zhǔn)備后在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者安返病房。術(shù)后診斷：1慢性膽囊炎，2膽囊多發(fā)結(jié)石。術(shù)后給予外科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，暫禁食水，去枕平臥，胃腸減壓，保留導(dǎo)尿，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，給予頭孢西丁鈉及奧硝唑注射液靜點(diǎn)抗感染、氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液靜點(diǎn)止血治療，密切觀察患者生命體征變化，及時(shí)調(diào)整診治方案。醫(yī)師簽名：高富貴2012-10-2009：00李克亮主治醫(yī)師查房記錄術(shù)后第1日，昨日病人術(shù)后血壓升高，達(dá)172/79mmHg,給予硝苯地平緩釋片10mg，舌下含服，血壓降至正常。李克亮主治醫(yī)師查房，患者神清語明，一般情況可，訴感切口略疼痛，尚可忍受，未排氣，未排便，無腹脹、腹痛，無惡心、未

23、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱等不適。查體：神清，精神差，生命體征平穩(wěn)，心肺（-）；腹部切口敷料外觀干燥，無滲出，腹膨隆，上腹部輕壓痛，腸鳴音約4次/分。李克亮主治醫(yī)師指示：1患者術(shù)后病情平穩(wěn)，無腹脹、腹痛等不適，今日改二級(jí)護(hù)理，試進(jìn)流食，停心電監(jiān)護(hù)及吸氧，拔除尿管及胃管；2繼續(xù)給予抗感染及對(duì)癥治療；3囑患者適度下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；4密切觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整診治方案。高富貴2012-10-2109：00邱國鋒主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第2日，邱國鋒主任醫(yī)師查房，患者神清語明，一般情況可，訴切口疼痛明顯緩解，進(jìn)流食后無腹脹、腹痛等不適，已排氣，未排便，無惡心、未嘔吐，無畏寒、發(fā)熱。查體：神清，精神可

24、，生命體征平穩(wěn)，心肺（-）；腹部切口敷料外觀干燥，無滲出，腹膨隆，腹軟，上腹部輕壓痛，腸鳴音約5次/分，今日行腹部切口換藥，見切口對(duì)合整齊，創(chuàng)緣略紅腫，無明顯滲出及異常分泌物。邱國鋒主任醫(yī)師指示：1患者術(shù)后病情平穩(wěn)，繼續(xù)給予抗感染及對(duì)癥治療，今日停奧硝唑注射液及氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液靜點(diǎn)；2囑患者注意休息，適度活動(dòng)，積極防治術(shù)后并發(fā)癥；3及時(shí)復(fù)查，了解患者病情變化；4密切觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整診治方案。高富貴2012-10-2209：00術(shù)后第3日，患者神清語明，一般情況可，訴飲食、睡眠可，未排便，無腹脹、腹痛，無惡心未嘔吐，無畏寒、發(fā)熱等不適。查體：神清，精神可，生命體征平穩(wěn)，心肺（-）；

25、腹平軟，腹部切口處敷料外觀干燥，擠壓無滲出，全腹未及壓痛，無反跳痛，無肌緊張，腸鳴音約4次/分。患者術(shù)后病情平穩(wěn)，繼續(xù)現(xiàn)方案抗感染及對(duì)癥治療；加強(qiáng)患者護(hù)理，積極防治術(shù)后并發(fā)癥；了解患者病情變化；密切觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整診治方案，停流食，準(zhǔn)予進(jìn)食半流食，繼觀病情變化。高富貴2012-10-2409：00李克亮主治醫(yī)師查房記錄術(shù)后第5日，李克亮主治醫(yī)師查房，患者神清語明，一般情況可，訴飲食、睡眠可，已排便，不干燥，無腹脹、腹痛，無惡心、未嘔吐，無畏寒、發(fā)熱等不適。查體：神清，精神可，生命體征平穩(wěn)，心肺（-）；今日行腹部切口換藥，見切口對(duì)合整齊，創(chuàng)緣無紅腫，無滲出及異常分泌物，皮下未及硬結(jié)或積

26、膿；腹膨隆，腹軟，全腹未及壓痛，腸鳴音約5次/分。李克亮主治醫(yī)師指示：病理回報(bào)：（膽囊）慢性膽囊炎，膽石癥，符合臨床診斷。1患者術(shù)后病情平穩(wěn)，繼續(xù)抗感染及對(duì)癥治療，血常規(guī)：WBC正常，停頭抱西丁鈉注射液靜點(diǎn)，改頭抱克洛膠囊375mgpobid治療；2.囑患者注意休息，保持大便通暢，積極防治術(shù)后并發(fā)癥；3及時(shí)復(fù)查，了解患者病情變化；4密切觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整診治方案。高富貴2012-10-2509：00患者術(shù)后病情平穩(wěn)，昨日復(fù)查彩超提示：膽囊切除，膽囊窩無回聲，經(jīng)請示邱國鋒主任醫(yī)師同意今日治愈出院。高富貴以下空白。北京市昌平區(qū)華一醫(yī)院病歷續(xù)頁姓名：劉秀英性別：女年齡：56歲病案號(hào)：0085798北京市昌平區(qū)華一醫(yī)院病歷續(xù)頁姓名：劉秀英性別：女年齡：56歲病案號(hào)：0085798第 頁第 頁出院記錄2012-10-2513：00患者劉秀英，女性，56歲，主因