危重病人病情觀察和護(hù)理

1、關(guān)于危重病人病情觀察與護(hù)理課件第一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月概述：觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓亲兓?、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情，觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確的給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護(hù)理。同時(shí)也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量。 第二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病情觀察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件1、為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。2、有利于判斷疾病的發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)向，在病人的診療和護(hù)理過程中做到心中有數(shù)。3、可以及時(shí)了解治療的效果和用藥的反應(yīng)。4、

2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人病情變化的征象，以便采取有效的措施及時(shí)處理，以防病情惡化，挽救病人生命。5、要求護(hù)士具備廣博的知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，高度的責(zé)任心，訓(xùn)練有素的觀察力。第三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、危重病人支持性護(hù)理一、危重病人的病情觀察評估學(xué)習(xí)的內(nèi)容重點(diǎn)第四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月什么是危重病人 是指病情危重隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。例如：大失血的病人大手術(shù)后的病人心血管疾病的病人第五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一般情況生命體征意識(shí)狀態(tài)一、危重病人的病情觀察評估 心理反應(yīng)瞳 孔第六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月嘔吐與排泄表情與面容皮

3、膚與黏膜姿勢與體位飲食與營養(yǎng)（一）一般情況第七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)育是以身高、胸圍、體重、身體各部分對稱性的年齡來評估營養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪和肌肉來判斷。發(fā)育和營養(yǎng)發(fā)育 第八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 某些疾病的病情變化可通過皮膚粘膜表現(xiàn)出來 。 如休克病人皮膚潮濕、四肢發(fā)冷、面色蒼白；鞏膜和皮膚黃染時(shí)表現(xiàn)黃疸，常是肝膽疾病的癥狀；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮膚粘膜，特別口唇及四肢末梢出現(xiàn)紫紺；失水病人皮膚干燥。彈性降低。皮膚和粘膜第九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月因此，觀察病人時(shí)因注意皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度及有無皮疹、出血、水腫

4、等情況，對長期臥床病人還應(yīng)觀察壓瘡好發(fā)部位的皮膚色澤和血運(yùn)情況第十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 面容和表情可以反映病人的精神狀態(tài)與病情的輕重緩急。 如高熱病人表現(xiàn)為兩頰潮紅、呼吸急促、口唇干裂等急性病容。 肺結(jié)核長期發(fā)熱病人，由于久病體虛、消耗及營養(yǎng)差往往表現(xiàn)為消瘦無力、面色蒼白、精神萎靡、雙目無神等慢性病容。 面容和表情第十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月急性病容粘液性水腫二尖瓣面容破傷風(fēng)病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏?。?腎上腺腫瘤 第十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 休克病人表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、口唇紫紺的等重病面容。 破傷風(fēng)病人呈苦笑面容。某

5、些疾病引起疼痛時(shí)，病人常呈雙眉緊鎖，閉目呻吟，輾轉(zhuǎn)不安等痛苦面容。第十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月飲食與睡眠 飲食在疾病治療中占重要位置，故因 觀察病人的食欲、食量、飲水量、有無厭食和嗜食異物的情況以及治療專用飲食的情況。 如糖尿病病人飲食，控制的好壞與治療效果有密切關(guān)系；睡眠的深淺、時(shí)間的長短，有無失眠或嗜睡等現(xiàn)象均應(yīng)仔細(xì)觀察；對肝昏迷或腦溢血病人意識(shí)喪失后發(fā)出的鼾音要仔細(xì)辨別，如有懷疑可觀察病人能否喚醒，了解有無意識(shí)障礙。 第十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月姿勢與體位 觀察病人的姿勢與體位的變化 對病情的判斷具有一定的意義。如破傷風(fēng)病人可出現(xiàn)角弓反張，急性腹痛

6、常呈強(qiáng)迫體位，昏迷及極度衰竭的病人常呈被動(dòng)體位第十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月排泄物的觀察 尿液的觀察 尿量：正常成人一晝夜排除尿1000-2000ml，24h尿量超過2500ml稱為多尿，24h尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml稱為少尿，24h尿量少于100ml或12h內(nèi)無尿液產(chǎn)生者稱為無尿或尿閉。 第十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月性質(zhì)：顏色，正常的尿液呈淺黃色。 顏色的變化與尿量、酸堿度 、攝于的飲食、服用的藥物等因素有關(guān)，如大量飲水時(shí)，尿量增多且變淡，尿少時(shí)濃度高且尿色加深，吃富含胡蘿卜色素的食物或服

7、用核黃素藥物及某些中藥如大黃等時(shí)，尿呈黃褐色。 尿中有血液時(shí)為紅色或棕色，有膿細(xì)胞時(shí)呈白色渾濁狀，膽紅素尿呈黃褐色，乳糜尿呈乳白色。第十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月痰液的觀察 肺支氣管發(fā)生病變，呼吸道粘膜受到刺激，分泌物物增多，可有痰液咳出.如肺炎雙球菌性肺炎咳出鐵銹色痰。肺水腫病人咳出粉紅色泡沫痰。支氣管擴(kuò)張病人痰量多，每日可達(dá)數(shù)十或數(shù)百毫升，多為黃色膿性痰，靜止后可分為三層，因此觀察痰液的性質(zhì)、顏色、氣味和量對疾病的診斷有一定幫助。第十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）生命體征體溫脈搏呼吸血壓第二十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月生命體征的觀察 體

8、溫的觀察 正常人舌下溫度為36.2-37.2，直腸溫度為37.5，腋下溫度為36.5。 根據(jù)發(fā)熱程度的高低，發(fā)熱可分為低熱、中度熱、高熱、超高熱。 低熱不超過38，中度熱38-39之間，高熱39-40，超高熱體溫達(dá)40以上。第二十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1稽留熱：體溫持續(xù)在3940達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24h波動(dòng)范圍不超過1 ，常見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等。發(fā)熱的類型第二十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2弛張熱：體溫在39以上，24h溫差達(dá)1 以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平，常見于敗血癥，風(fēng)濕熱?；撔约膊〉?。第二十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3間歇熱

9、：體溫可達(dá)39，波動(dòng)較大，日差可達(dá)2 以上，最低體溫仍高于正常水平，常見于瘧疾等。第二十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4）不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時(shí)間不定，常見于流行性感冒，癌性發(fā)熱。第二十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 觀察脈搏頻率、節(jié)律、和強(qiáng)弱。 正常成人60-100次分。 如脈搏少于60次分或多于140次分，出現(xiàn)間歇脈，脈搏短絀，說明病情變化。脈搏的觀察第二十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸的觀察 呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。 正常呼吸為16-20次分 吸氣一呼氣之比為1:1.5-1:2. 第二十七

10、張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 成人每分鐘超過24次分，稱為呼吸過速，常見高熱、缺氧、疼痛、甲狀腺功能亢進(jìn)等。 一般體溫每升高1，呼吸頻率升高3或4次分。 頻率異常第二十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月正常成人60-100次分。 如脈搏少于60次分或多于140次分，出現(xiàn)間歇脈，脈搏短絀，說明病情變化。第二十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血壓觀察成人收縮壓140mmHg和或舒張壓90mmHg，稱為高血壓，血壓低于9060mmHg稱為低血壓，常見大量失血、休克、急性心力衰竭等。第三十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、神志的觀察 正常神志清楚，對答如

11、流。 神志表示大腦皮層和機(jī)能狀態(tài)，反應(yīng)疾病對大腦的影響程度，是病情嚴(yán)重與否的表現(xiàn)之一。 如肝昏迷，腦出血，腦炎等均可引起不同程度的意識(shí)障礙。第三十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床上將意識(shí)障礙以輕重程度分為意識(shí)模糊 譫 妄 嗜 睡 昏睡 昏迷第三十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1意識(shí)模糊 是輕度的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為對自己和周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時(shí)間地點(diǎn)人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，注意觀察意識(shí)變化及病人的安全，保持休息環(huán)境的安靜，供給足夠的營養(yǎng)和水分。第三十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2譫妄 是意識(shí)模糊伴定向障礙和意識(shí)喪失，表現(xiàn)

12、為語無倫次、幻想、幻聽、定向力喪失，躁動(dòng)不安等，注意床旁要設(shè)床檔，防止墜床摔傷。第三十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3嗜睡 病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又入睡，注意觀察嗜睡性質(zhì)，發(fā)作時(shí)間，次數(shù)及夜間睡眠情況。第三十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4 昏睡 是中度意識(shí)障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強(qiáng)烈刺激或反復(fù)高聲呼喚才能覺醒，醒后缺乏表情，答語含糊不清，答非所問很快入睡，注意血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)變化，防止墜床跌傷。第三十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月5 昏迷 是高度意識(shí)障礙，按其程度劃分為 淺昏迷

13、隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對周圍事情及聲光刺激均無反應(yīng)，但對強(qiáng)烈的刺激如壓迫框上切跡可出現(xiàn)痛苦表情、角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏一般無明顯改變，二便潴留或失禁，注意觀察意識(shí)狀態(tài)，監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，維持營養(yǎng)保持二便通暢。 第三十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 深昏迷 意識(shí)完全喪失，對任何強(qiáng)烈刺激均無反應(yīng)，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松軟、大小便失禁、生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)則，有暫?；驀@息樣呼吸，血壓下降，注意生命體征的觀察、監(jiān)護(hù)、對持久昏迷氣管切開者應(yīng)保持呼吸道通暢，糾正酸堿和水電解質(zhì)紊亂，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，維持熱量供應(yīng)

14、，鼻飼流質(zhì)飲食。第三十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留第三十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月形狀、大小和對稱性對光反應(yīng)瞳孔的大小、形態(tài)變化及對光反應(yīng)是許多疾病病情變化的一個(gè)重要指標(biāo)。四、瞳孔第四十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 正常直徑2-5mm，雙側(cè)等大等圓，對光反射靈敏。 瞳孔縮小指的是直徑

15、小于2mm，如果瞳孔直徑小于1mm。稱為針尖樣瞳孔，見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。 瞳孔直徑大于5mm等大固定，提示心跳停止。 瞳孔的觀察第四十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應(yīng)失，常見于深度昏迷或?yàn)l死期病人。 對光反應(yīng)第四十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4 瞳孔 正常瞳孔異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大第四十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物應(yīng)用的觀察 藥物應(yīng)用是疾病治療的重要手段之一，護(hù)士不僅要遵醫(yī)囑準(zhǔn)確的用藥、注射，而且要觀察各種藥物療效和毒副作用，對一些特殊藥物，如利尿劑、強(qiáng)

16、心劑、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張劑、胰島素、抗凝劑等，在使用前應(yīng)對病人情況有全面了解，并熟悉各類有關(guān)藥物的藥理性知識(shí)。 第四十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 用藥時(shí)嚴(yán)格查對制度，準(zhǔn)確掌握劑量，注意給藥濃度，速度和方法，給藥過程中隨時(shí)觀察效果及反應(yīng)，同時(shí)對病人的血壓、心率、尿量等變化及主訴和神志均應(yīng)做細(xì)致觀察。第四十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）心理狀態(tài)的觀察 病人的心理狀況和精神面貌與疾病的治療及愈后結(jié)果有密切的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會(huì)導(dǎo)致其他身心疾病的產(chǎn)生。護(hù)士可從病人的語言，表情、情緒、睡眠、飲食等方面的變化來推知病人的心理活動(dòng)。 第四十六張，PPT共六十二頁

17、，創(chuàng)作于2022年6月 作為一名護(hù)士，首先，應(yīng)具備的是良好的心理素質(zhì)，以自己的言語和態(tài)度取得別人的信任，消除影響病人心理的不良因素，使之一最佳的心理狀態(tài)配合治療盡快恢復(fù)。第四十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病情觀察與記錄保持呼吸道通暢2確保病人安全35二、危重病人支持性護(hù)理4提供心理護(hù)理加強(qiáng)臨床護(hù)理第四十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤第四十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（一)觀察病情與記錄 根據(jù)需要嚴(yán)密觀察并記錄，內(nèi)容主要有生命體征，意識(shí)，瞳孔的變化，第五十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（二)保持呼吸道通暢

18、 保持病人有效地呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，操作者將手固定成背隆掌空狀叩背，并用吸引器吸出痰液，定時(shí)進(jìn)行霧化吸入預(yù)防肺不張、臥床病人常規(guī)床頭抬高3045度，防止墜積性肺炎等并發(fā)癥。第五十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（三)保持病人的安全 對昏迷、譫妄病人因注意安全，需要用床檔或保護(hù)用具，對于牙關(guān)緊閉者可用開口器，舌墊保護(hù)舌不被咬傷。第五十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月加強(qiáng)臨床護(hù)理25341注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理補(bǔ)充營養(yǎng)及水分維持排泄功能維持肢體功能保持各種導(dǎo)管通暢（四）加強(qiáng)臨床護(hù)理 第五十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1.注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理 危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應(yīng)及時(shí)用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導(dǎo)致結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護(hù)。做好口腔護(hù)理，每日23次。注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。第五十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.補(bǔ)充營養(yǎng)及水分 應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進(jìn)食。對不能進(jìn)食者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對液體不足的病人，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。第五十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3.維持排泄功能 保持二便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應(yīng)措施，必要時(shí)實(shí)施留置導(dǎo)尿。便秘者可酌情