慢性腎臟病患者蛋白能量消耗和營(yíng)養(yǎng)治療

1、慢性腎臟病患者蛋白能量消耗和營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2013-11-10分享蛋白能量消耗（PEW）是指各種原因?qū)е碌捏w內(nèi)蛋白質(zhì)、能量物質(zhì)儲(chǔ)備下降的狀態(tài)。PEW在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，肌肉蛋白質(zhì)合成率降低、分解速率增加，引起骨骼肌進(jìn)行性消耗，患者常表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)障礙、肌無(wú)力、肌萎縮等相關(guān)癥狀，可影響患者生存質(zhì)量，增加死亡率及其他合并癥危險(xiǎn)。很多慢性腎臟?。–KD）患者存在PEW狀態(tài)，目前臨床對(duì)于PEW的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)仍在探討。此外，對(duì)CKD患者的營(yíng)養(yǎng)治療也是腎病臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)之一。本屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)2013年會(huì)上，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院袁偉杰教授和北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院楊莉教授將分別從不同

2、角度針對(duì)CKD的肌肉消耗與分解代謝的機(jī)制、臨床最新進(jìn)展以及營(yíng)養(yǎng)治療進(jìn)行專(zhuān)題報(bào)告。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)改善CKD患者轉(zhuǎn)歸和生存率中國(guó)CKD患者數(shù)達(dá)1.2億，造成巨大的疾病負(fù)擔(dān)。進(jìn)行透析的CKD5期患者5年生存率低于35%。CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良或PEW是透析患者死亡的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。美國(guó)腎臟病基金會(huì)制定的腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量指導(dǎo)（KDOQI）指南推薦維持性血液透析及腹膜透析患者的蛋白攝入量分別為1.2g/（kgd）及1.21.3g/（kgd），低于推薦量的蛋白攝入會(huì)升咼死亡風(fēng)險(xiǎn)。然而，一項(xiàng)對(duì)53933例血液透析患者的調(diào)查顯示，超過(guò)一半血液透析患者的平均蛋白攝入低于1g/（kgd）。在評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良或消耗的指標(biāo)中，血清白

3、蛋白是透析患者生存率的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。一項(xiàng)對(duì)56920例透析患者進(jìn)行的研究顯示，超過(guò)60%的透析患者存在蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良，隨著血清白蛋白水平的降低，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高（圖），而隨著血清白蛋白水平的升高，患者的生存率則隨之升高。另外，一項(xiàng)在8961例腎移植患者中進(jìn)行的研究表明，患者腎移植前血清白蛋白水平越高，移植后轉(zhuǎn)歸越好。大部分透析患者需要額外補(bǔ)充蛋白質(zhì)或同等當(dāng)量的營(yíng)養(yǎng)素。美國(guó)數(shù)據(jù)顯示，糾正低白蛋白血癥的干預(yù)措施在理論上每年能避免22.5萬(wàn)例死亡。透析患者迫切需要有效的峽綱琵恃配疋的11兄2755.7456920J血淞逼析患i-，趙ti6（煩蛋白質(zhì)施豎營(yíng)養(yǎng)不良L42t0.991&4241卜斗

4、3.6-AU生4弘32-3A3.1-3.2E逛清白蚤白(g/dl)圖血?jiǎng)?wù)透柘患者血清白蛋白水平與死亡率相關(guān)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)來(lái)糾正其低白蛋白血癥。KDOQI指南建議，透析患者血清白蛋白目標(biāo)水平應(yīng)為4.0g/dl。另一方面，對(duì)于透析患者，飲食蛋白的攝入量又不宜過(guò)高，因?yàn)楦叩鞍罪嬍硶?huì)導(dǎo)致高磷血癥和高鉀血癥，從而增高患者死亡率。攝入過(guò)多飲食，還會(huì)增加機(jī)體水分的攝入，增高透析患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。因而，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)治療方案非常重要。營(yíng)養(yǎng)治療包括口服、胃腸外和藥物三種方式。CKD患者理想的口服營(yíng)養(yǎng)是充足的蛋白質(zhì)、氨基酸或氨基酸等價(jià)物，對(duì)透析患者來(lái)說(shuō)，還需要同時(shí)減少磷、鉀及液體的攝入。對(duì)于蛋白攝入量的要求包括:透

5、析前患者減少為0.60.8g/（kgd）；透析患者達(dá)到1.2g/（kgd）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有18%48%的透析前CKD患者存在PEW，而在終末期腎?。ㄍ肝觯┗颊哌@一比例可高達(dá)75%。腎病患者改善飲食/MDRD）研究二次分析顯示，低蛋白飲食/LPD）對(duì)于腎小球?yàn)V過(guò)率/GFR）的改善是有益的。在非糖尿病CKD患者中的一項(xiàng)薈萃分析也表明，LPD減少31%的腎功能丟失。2011年，自然綜述（NatRev）雜志發(fā)表的文章中建議了CKD營(yíng)養(yǎng)治療流程，提出患者應(yīng)進(jìn)行周期性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和飲食咨詢(xún)，如有需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的指征，應(yīng)開(kāi)始12次/天的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，透析前患者進(jìn)行適度的低蛋白飲食并補(bǔ)充氨基酸或酮酸類(lèi)似物，透析患者進(jìn)行適度

6、的蛋白補(bǔ)充/包含在透析中給予），在每月評(píng)估中營(yíng)養(yǎng)狀況改善的患者應(yīng)堅(jiān)持進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。肌肉消耗與分解代謝和CKD營(yíng)養(yǎng)治療確定PEW的指標(biāo)包括低血清白蛋白或膽固醇、體內(nèi)脂肪量減少或蛋白質(zhì)和能量攝入減少導(dǎo)致的體重減輕，以及體內(nèi)肌肉量減少/肌肉的消耗或萎縮，上臂中部肌圍值減少）。慢性炎癥狀態(tài)的評(píng)估能有效提示PEW。并不是所有的CKD患者都會(huì)發(fā)生肌肉消耗。在死亡風(fēng)險(xiǎn)升高的CKD患者中，肌肉消耗和分解代謝有重要作用。骨骼肌中游離氨基酸和機(jī)體蛋白質(zhì)存在合成和降解的平衡/肌肉蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換），腎臟疾病導(dǎo)致氨基酸和蛋白質(zhì)減少。CKD患者由于食欲減退、蛋白質(zhì)攝入減少，同時(shí)透析、氨基酸代謝改變及輕微的炎癥狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)

7、合成減少，因此全身和肌肉的蛋白質(zhì)可能由于酸中毒而分解增加，導(dǎo)致肌肉蛋白質(zhì)流失。分析表明，對(duì)于沒(méi)有炎癥、酸中毒并進(jìn)行高熱量GOkcal/kg）飲食保證正常蛋白攝入（1.2g/kg）的血液透析患者，肌肉蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換與正常對(duì)照相比無(wú)顯著性差異（流失率：32%對(duì)30%）。而在有肌肉蛋白消耗風(fēng)險(xiǎn)的患者中，肌肉蛋白質(zhì)合成降低，大量/53%）肌肉蛋白質(zhì)流失，從而產(chǎn)生肌肉的消耗或萎縮。LPD常常帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)不良以及死亡率增加的擔(dān)心，但是從肌肉消耗方面來(lái)看，實(shí)際情況并非如此。研究表明，LPD可以提高CKD患者肌肉蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換率，減少蛋白流失（正常飲食37%，低蛋白飲食27%）。臨床研究提供了低蛋白飲食+a-酮酸治療不增

8、加CKD患者肌肉蛋白消耗的證據(jù)，一項(xiàng)研究對(duì)6例CKD患者采用極低蛋白飲食0.28g/（kgd）配合補(bǔ)充a-酮酸持續(xù)1年，患者的氨基酸氧化和餐后蛋白質(zhì)降解受到抑制，而最終結(jié)果顯示，患者血清蛋白質(zhì)、體表測(cè)量指標(biāo)和蛋白質(zhì)平衡沒(méi)有變化。另有研究表明，極低蛋白飲食能延遲腎臟替代治療的開(kāi)始，在76例CKD患者中，采用0.3g/kg的蛋白飲食，補(bǔ)充必需氨基酸和（或）a-酮酸，中位隨訪(fǎng)1年，患者病情穩(wěn)定，未進(jìn)入透析治療。不僅如此，進(jìn)行極低蛋白飲食的血液透析患者死亡率低于或相似于預(yù)期死亡率。對(duì)于腎移植后患者，極低蛋白飲食組患者的生存率和移植腎存活率均較對(duì)照組顯著升高。對(duì)于老年CKD患者，前瞻性、多中心DODE研

9、究顯示，與腎臟替代治療（血液透析或腹膜透析）相比，極低蛋白飲食加a-酮酸治療的老年患者在18個(gè)月期間營(yíng)養(yǎng)狀況良好。因此，對(duì)于存在PEW的CKD患者，基于肌肉消耗和分解代謝機(jī)制，采用可改善肌肉蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換、減少蛋白質(zhì)流失的營(yíng)養(yǎng)治療具有生存益處。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)：a酮酸+（極）低蛋白飲食成本效益佳中國(guó)13省市18歲以上人群分層隨機(jī)抽取50550人，調(diào)查47204人，CKD的總患病率為10.8%；根據(jù)2009年人口數(shù)計(jì)算，中國(guó)約有1.2億CKD患者，但其中僅有12.5%的人知道自己患有CKD。綜合世界各國(guó)的報(bào)告，CKD的患病率約為10%14%。在CKD的治療中，要綜合考慮治療的成本和收益，爭(zhēng)取以最小的成本帶

10、來(lái)最大的獲益。楊莉教授將從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析CKD營(yíng)養(yǎng)治療的成本效益。中國(guó)CKD的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，患者進(jìn)入透析治療后，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加35倍，而如果能采用適當(dāng)?shù)闹委熝泳廋KD患者進(jìn)入透析，一年可節(jié)約612萬(wàn)元的治療費(fèi)用。另一方面，對(duì)于CKD患者來(lái)講，提高生活質(zhì)量是治療目的的重中之重。患者調(diào)查結(jié)果顯示，CKD患者的生活質(zhì)量：腹膜透析患者V血液透析患者V透析前患者。因此，對(duì)患者來(lái)講，越晚進(jìn)入透析其生活質(zhì)量越好。楊莉教授將指出，對(duì)CKD患者，限制蛋白飲食治療是延緩?fù)肝龅囊粋€(gè)重要手段。楊莉教授采用CKD成本模型進(jìn)行分析表明，在正常飲食、低蛋白飲食、極低蛋白飲食+a-酮酸3種飲食方式下，極低蛋白飲食+a-酮酸組患者月平均成本顯著低于另外兩組。其原因?yàn)椋瑯O低蛋白飲食+a-酮酸延緩了患者GFR的下降，從而節(jié)約了醫(yī)療成本（結(jié)果尚未發(fā)表）。另外，極低蛋白飲食加用a-酮酸可以發(fā)揮如下作用：糾正酸中毒，減輕氮質(zhì)血癥；補(bǔ)充機(jī)體所缺必須氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝；改善脂代謝；升高血鈣，降低血磷，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；減少尿蛋白排泄，最終延緩CKD進(jìn)展。總之，限制蛋白飲食及加用a酮酸作為CKD患者保守治療的一部分，能夠有效改善與尿毒癥特異相關(guān)的代謝并發(fā)癥并保護(hù)健存腎單位的殘余功能，延緩腎衰竭的進(jìn)展速度，從而進(jìn)一步延緩?fù)肝鰰r(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。CK