第六十章皮膚病外科治療(共22頁)

1、第六十章 皮膚病的手術(shù)(shush)治療皮膚外科是隨著(su zhe)皮膚病學(xué)而發(fā)展的，它是皮膚病科學(xué)中不可缺少的重要組成部分。在皮膚病的診療過程中，掌握了皮膚病學(xué)知識(shí)、皮膚病理學(xué)知識(shí)，再加上皮膚外科學(xué)知識(shí)，會(huì)使我們對(duì)皮膚病的診斷和治療更加全面，能夠最大限度的解除病人的病痛。皮膚外科大致的分為治療皮膚疾病的普通(ptng)皮膚外科和以美容為目的的美容皮膚外科，如毛發(fā)移植、吸脂術(shù)、重瞼手術(shù)、換膚術(shù)等。皮膚外科由于其手術(shù)范圍相對(duì)較小，顯而易見，操作相對(duì)容易，因而其他的專科醫(yī)師也在進(jìn)行某些皮膚外科的治療，包括整形科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、手外科醫(yī)師等。而皮膚科醫(yī)師所具有的對(duì)皮膚生理學(xué)病理學(xué)的專業(yè)知

2、識(shí)，對(duì)皮膚病學(xué)和皮膚病理學(xué)的全面知識(shí)，使得我們?cè)谠\斷和治療皮膚病時(shí)能夠正確的選擇治療的方法，并能夠?qū)膊〉念A(yù)后有正確的判斷。在這里我們主要介紹普通皮膚外科學(xué)的基本知識(shí)?！拘g(shù)前評(píng)估】進(jìn)行任何外科治療前，完整的術(shù)前評(píng)價(jià)是非常重要的，包括：既往病史、藥物過敏史（尤其是對(duì)局麻藥的過敏），正在進(jìn)行的藥物治療（阿司匹林、法華令等），是否安裝心臟起搏器，以前外傷感染史，或最近植入體的有關(guān)用藥情況，或心內(nèi)膜炎史。一、皮膚病的診斷正確的診斷是皮膚外科治療的前提。只有正確的診斷或考慮全面的鑒別診斷才能使選擇的外科治療手段最適合病情。這要靠皮膚病學(xué)的專業(yè)知識(shí)以及其他非創(chuàng)傷性輔助診斷技術(shù)。盲目的進(jìn)行皮膚外科操作可能會(huì)

3、給病人帶來痛苦。二、其他疾病的診斷要了解病人的既往病史和系統(tǒng)病史。有時(shí)候皮膚病的表現(xiàn)僅僅是系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)之一，單純的外科治療皮膚病變對(duì)系統(tǒng)性疾病不一定有益。而有些機(jī)體其他的疾病對(duì)皮膚外科治療又構(gòu)成危險(xiǎn)，如凝血障礙疾病，內(nèi)置人工假體，心內(nèi)膜炎史，既往外傷感染史等。這關(guān)系到是否使用預(yù)防性抗生素。三、伴隨藥物的使用了解病人的用藥史非常重要。尤其是對(duì)局麻藥的過敏史?？鼓幬铮ò⑺酒チ?、法華令等）的使用。真正對(duì)局麻藥過敏的人很少，但血管迷走神經(jīng)反應(yīng)卻是常見的，要正確區(qū)分以備選擇局麻藥時(shí)參考。通常阿司匹林的藥效會(huì)持續(xù)1周，而華法令（warfarin，丙酮芐羥香豆素）的藥效維持24小時(shí)。手術(shù)前停用有關(guān)的藥

4、物要和病人的專科醫(yī)生討論，權(quán)衡利弊再做決定。四、知情同意術(shù)前和病人討論病情也是非常重要的步驟，包括疾病的診斷，可選擇治療的方法，各種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，治療操作中的可能出現(xiàn)的狀況和處理辦法。要傾聽病人對(duì)治療的看法，和病人討論他們所擔(dān)心的問題。某些復(fù)雜的治療要讓病人有充足的時(shí)間考慮或和家人商量。手術(shù)前一定要得到有病人簽名的手術(shù)知情同意書（見附錄）。這樣能夠讓醫(yī)患充分交流和合作，達(dá)到最佳治療效果，并減少醫(yī)療糾紛。五、預(yù)防性抗生素 (antibiotic prophylaxis)在進(jìn)行小的環(huán)鉆和刮除術(shù)活體檢查前，不使用抗生素。但在準(zhǔn)備較大的切除術(shù)或在黏膜進(jìn)行手術(shù)前要考慮給抗生素預(yù)防感染的發(fā)生（表1）。

5、在某些高度危險(xiǎn)的部位進(jìn)行手術(shù)前，在病人有心內(nèi)膜炎危險(xiǎn)時(shí)或最近接受假體植入治療的病人，盡管預(yù)防性抗生素使用是合理的，但文獻(xiàn)上指出，如果沒有特別的指征還是不建議在手術(shù)前后使用抗生素。先鋒霉素IV（頭孢氨芐，Cephalexin）是常用的抗生素，用量為手術(shù)前1小時(shí)，口服1g，或手術(shù)前幾分鐘肌肉注射1g，手術(shù)后6小時(shí)口服500mg。對(duì)青霉素過敏者可用大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類抗生素。表1. 皮膚外科(wik)使用預(yù)防性抗生素指征必須使用人工心臟瓣膜最近接受人工關(guān)節(jié)置換（6個(gè)月內(nèi)）既往有心內(nèi)膜炎史和風(fēng)濕熱史二尖瓣脫垂伴全收縮期雜音選擇性使用黏膜部位的手術(shù)在延期手術(shù)中，經(jīng)過24小時(shí)傷口開放免疫抑制病人【手術(shù)器械

6、】一、常用皮膚(p f)外科器械（表2）皮膚外科手術(shù)常使用#15刀片和3號(hào)刀柄（圖-1）。皮膚拉鉤能幫助我們擴(kuò)大手術(shù)視野(shy)又不傷及皮膚（圖-2）。刮匙是皮膚外科很有用的器械（圖-3）。表-2. 常用皮膚外科器械 （圖1-3）刀柄3#刀片15#刮匙3mm,5mm持針器分離剪皮膚拉鉤，雙齒止血鉗鑷子棉拭子無菌紗布縫合材料刀片最好使用消毒的一次性單獨(dú)包裝的碳鋼刀片，不要使用普通鋼制刀片。 圖-1. 手術(shù)刀片(a) 和刀柄 (b)圖-2. 皮膚拉鉤圖-3. 刮匙（有大小不同的口徑）二、縫線(fn xin)縫線的目的是保持傷口閉合直到修復(fù)達(dá)到(d do)成熟。在手術(shù)(shush)后12周內(nèi)傷口本

7、身的抗拉強(qiáng)度只有大約710%。在這個(gè)最脆弱的時(shí)期中由縫線提供支持。在第一個(gè)月傷口最容易裂開的危險(xiǎn)期中使用可吸收性、包埋、皮下縫線是非常重要的。淺表的傷口縫合能夠使表皮傷口邊緣精細(xì)的對(duì)合，因此來提高美容效果。表3列出了一些國內(nèi)有的縫線。表3. 常用皮膚縫合材料可吸收縫合線腸線 (gut, chromic)合成材料聚乙交酯纖維 (polyglycolic acid, Dexon)聚乳酸羥基乙酸（polyglactin 910, Vicryl 薇喬）聚二氧六環(huán)酮 (polydioxanone, PDS)聚甘醇碳酸(polytrimethylylene carbonate, Maxon)poligle

8、caprone 25, Monocryl不可吸收縫合線絲線 (silk)尼龍線 (nylon)聚丙烯線 (polypropylene)聚酯線 (polyester)聚丁烯酯線 (polybutester)三、電凝器電凝器在皮膚外科中很重要(zhngyo)。充分的止血對(duì)預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥和傷口的愈合非常重要。電凝止血主要針對(duì)皮下組織的小血管出血，一般不要用于縫合的創(chuàng)面從而不利于傷口的愈合。止血時(shí)要使用適當(dāng)?shù)墓β省．?dāng)病人安裝有起搏器時(shí)必須非常小心的使用電凝器，無論單極和雙極電凝裝置都可能產(chǎn)生問題。明智的辦法是和負(fù)責(zé)病人起搏器的心臟科醫(yī)生聯(lián)系，聽取他們的意見。同樣的，心臟科醫(yī)生也需要在手術(shù)后重新評(píng)估病人

9、的起搏器。【麻醉劑的選擇(xunz)】一、常用(chn yn)麻醉劑的性質(zhì)局部麻醉藥分成主要的兩大組：酯類和酰胺類。兩類結(jié)構(gòu)上都有一個(gè)芳香部分、一個(gè)酰胺部分，和一個(gè)中間鏈。酯類和酰胺類麻醉劑的化學(xué)區(qū)別在于和中間鏈的連接。酰胺類和酯類主要區(qū)別是他們的代謝部位不同。酯類在血漿中被擬膽堿酯酶水解，而酰胺類在肝臟中被微粒體氧化酶縮降解。酰胺類麻醉劑容易引起有肝臟疾病的病人中毒。表4 列出了酯類和酰胺類麻醉劑。利多卡因是目前最常用的局部麻醉劑，因?yàn)槠淦鹦Э旌投拘缘?。酯類一般不常用，是因?yàn)樗鼈內(nèi)菀滓疬^敏反應(yīng)。一般的原則是，長效麻醉劑的最大安全劑量低，而且起效時(shí)間長。對(duì)大多數(shù)一般的皮膚外科手術(shù)，用1%的利

10、多卡因；對(duì)神經(jīng)阻滯麻醉，2%非常有用。1%利多卡因最大安全劑量大約30cc（普通）或50cc（加腎上腺素）。布比卡因和依替卡因是長效的麻醉劑，但起效時(shí)間長。它們有時(shí)和利多卡因混合使用，來發(fā)揮它們各自的優(yōu)點(diǎn)，雖然混合使用的效果是不可預(yù)測(cè)的，推斷的優(yōu)勢(shì)僅僅是理論上的?；旌系穆樽硭幬锟赡苤伙@現(xiàn)其中某一種藥物的特性。表4. 常用局麻劑專利商標(biāo)名應(yīng)用起效持續(xù)最大劑量酯類（血漿代謝）Cocaine（可卡因）表面210分45分150mgProcaine（普魯卡因） Novocain（奴佛卡因）浸潤慢3045分500mg600mg (w.e)*Tetracaine（丁卡因）Pontocaine（潘妥卡因）表面

11、快短 20mg酰胺類（肝臟代謝）Lidocaine（利多卡因）Xyocaine（賽羅卡因）浸潤很快11.5小時(shí)4.5mg/kg7mg/kg (w.e)*Mepivacaine（甲哌卡因）Carbocaine（卡波卡因）浸潤320分22.5小時(shí)56mg/kgBupivacaine（布比卡因）Marcaine（麻卡因）浸潤210分可達(dá)7小時(shí)175mg225mg (w.e)*Etidocaine（依替卡因）Duranest浸潤35分510小時(shí)6mg/kg8mg/kg (w.e)* 麻醉劑中加腎上腺素二、麻醉劑添加劑加入血管收縮劑可以(ky)減少出血、減少(jinsho)麻醉劑的使用量、減少麻醉劑的吸

12、收、減輕(jinqng)毒性、并延長持續(xù)時(shí)間。腎上腺素是最常加入的血管收縮劑，一般的是1:100,000的濃度。更高的腎上腺素濃度會(huì)增加副作用，包括煩躁、焦慮、心動(dòng)過速、心悸和血壓升高。給原有心臟病的病人使用腎上腺素要很小心，可以用1:200,000或更小的濃度。對(duì)有嚴(yán)重心臟病的病人可以用苯腎上腺素（單純的-拮抗劑）代替腎上腺素。腎上腺素完全起效要在715分鐘后。盡管利多卡因起效非?？?，但還是要等10分鐘左右，待腎上腺素完全起作用。腎上腺素一定不能用于手指或腳趾，也不能用于龜頭。和一般人認(rèn)為的相反，腎上腺素用于鼻尖和耳是安全的。在大片皮瓣和皮膚移植時(shí)使用腎上腺素要小心，因?yàn)槟I上腺素會(huì)影響血液供

13、應(yīng)。三、麻醉劑的過敏反應(yīng)真正對(duì)酰胺類（如利多卡因）過敏是很少見的。所有過敏反應(yīng)中，少于1%的人是真正的過敏體質(zhì)，可能是由于麻醉劑中加入的防腐劑，尤其是paraben造成的。對(duì)酯類的過敏反應(yīng)實(shí)際上可能是對(duì)腎上腺素的反應(yīng)（心悸、頭昏、眼花）和/或者是對(duì)注射本身的迷走神經(jīng)反應(yīng)。酰胺類和酯類之間沒有交叉反應(yīng)。四、膨脹麻醉這一技術(shù)最早是用于吸脂手術(shù)，能夠注入大量稀釋的利多卡因（0.050.1%）。用這種溶液能夠?qū)Υ竺娣e的區(qū)域麻醉，其安全濃度可達(dá)3550mg/kg。表5給出膨脹麻醉的標(biāo)準(zhǔn)配方。表5. 膨脹麻醉1升 0.9% 氯化鈉溶液50ml 1% 利多卡因1 ml 1:1000腎上腺素12.5 ml 碳

14、酸氫鈉溶液最終濃度：0.05% 利多卡因，1:1,000,000腎上腺素【皮膚外科基本技術(shù)】一、活體組織檢查活檢方法的選擇依據(jù)皮損的形態(tài)、部位和美容要求而決定。炎癥性損害（例如皮炎）最好的方法是全層環(huán)鉆活檢，因?yàn)橐粋€(gè)表淺的活檢這會(huì)漏掉真皮深層的病理學(xué)證據(jù)。類似的，扁平和堅(jiān)硬的損害應(yīng)該用環(huán)鉆技術(shù)。隆起的、有蒂的和表淺的損害（疣、角化、皮贅、痣）可以削片、刮除和剪除。環(huán)鉆活檢的優(yōu)點(diǎn)是能夠得到的深達(dá)脂肪的標(biāo)本，但其大小受限制于環(huán)鉆的直徑。（一）削片活檢 用手術(shù)刀或剃須刀與皮膚近乎水平(shupng)的方向切削皮損送檢。典型(dinxng)的削片活檢其水平方向多于垂直方向，因此可以得到一個(gè)大的但是淺的

15、標(biāo)本（圖-4）。圖-4. 削片活檢削片活檢是一個(gè)獲得病變皮損標(biāo)本非常好的方法，它不會(huì)深達(dá)真皮。(a)-(f)顯示正確的方法。（二）刮除 刮匙有一個(gè)半銳利的切割邊緣，它很容易切入松脆的組織但它的銳利程度還不足以切入正常真皮。這樣(zhyng)刮匙就可以使淺表生長物從下方結(jié)實(shí)的真皮上“脫殼”樣分離。刮除引起正常組織的損傷最小而且產(chǎn)生最小的瘢痕。刮匙在皮膚活檢中較少使用。它最大的優(yōu)點(diǎn)是簡單和快速。刮匙適用于表淺的損害，最常用于突出的生長物，如疣、角化。刮除并不影響其后的治療。刮除作為活檢技術(shù)，最大缺點(diǎn)是得到的是不完全的組織。病理上不能確切得到侵襲的深度和邊界。使用刮匙的優(yōu)點(diǎn)是它可以作為一種最終的治療

16、手段。（三）剪刀活檢 是削片活檢的變化，適于表淺的、有蒂的和突出皮膚的生長物（皮贅、丘疹樣角化）。當(dāng)基底部很小時(shí)可以不用麻醉。用帶齒的鑷子輕輕夾住并提起皮損，用鋒利的虹膜剪（彎的比較好）從根部剪斷皮損，這樣能和周圍的皮膚平齊。（四）環(huán)鉆活檢 環(huán)鉆活檢使用特殊的皮膚打孔環(huán)鉆，能夠得到圓柱形的全層厚度皮膚標(biāo)本。環(huán)鉆活檢的優(yōu)點(diǎn)是可以得到全層的皮膚（表皮到脂肪），快速愈合，和好的美容效果（需要縫合修復(fù)）。缺點(diǎn)包括大小和深度的限制。環(huán)鉆活檢常用于診斷炎癥性皮膚病和某些腫瘤性的病。在診斷侵襲性鱗狀細(xì)胞癌或硬皮病型基底細(xì)胞癌時(shí)就要選擇環(huán)鉆活檢。環(huán)鉆活檢也可以提供用于組織培養(yǎng)、免疫熒光和電子顯微鏡標(biāo)本。環(huán)鉆的

17、操作技術(shù)見圖-5。圖-5. 環(huán)鉆活檢環(huán)鉆要垂直于皮膚表面。用彎剪刀從標(biāo)本根部剪斷組織。用皮膚拉鉤或針頭幫助固定環(huán)鉆標(biāo)本以提起和取出。（五）切除(qich) 切除活檢(hu jin)中使用的技術(shù)就是傳統(tǒng)的橢圓形（梭形）切除術(shù)，其操作(cozu)原則和真正的切除術(shù)完全一致。二、橢圓形切除術(shù)皮膚外科的基石就是橢圓形切除。這一技術(shù)所需要的技巧和判斷在其他幾乎所有高級(jí)皮膚外科操作中也很常用，例如皮瓣和皮膚移植。切除外科基本的規(guī)則是無論在閉合前或閉合中，都要把一個(gè)圓形的傷口變成一個(gè)梭形，因此當(dāng)缺損兩邊的皮膚靠近時(shí)，在皮膚的末端不能有多余的錐形物（“狗耳”）。（一）正常時(shí)橢圓形的垂直角度大約是30度，但是它

18、們可以根據(jù)病人皮膚的彈力、部位、下方的凹陷或隆起、或其他美容目的需要而改變（圖-6）。（二）止血(zh xu) 壓迫、電凝或血管結(jié)扎止血，使手術(shù)野內(nèi)干凈。（三）皮下分離(fnl) 皮下分離是充分松弛臨近皮膚的方法，使得在傷口兩邊被拉近時(shí)張力最小。皮下分離的量是不同的，根據(jù)缺損發(fā)生的部位和皮膚本身彈性程度而確定。在老年人，在皮膚特別松弛的部位可能就不需要做皮下分離。在沒有指征時(shí)，不應(yīng)當(dāng)做皮下分離，因?yàn)?yn wi)它會(huì)增加出血的危險(xiǎn)性。但是如果皮膚不夠松弛，不能夠在拉近時(shí)沒有張力，皮下分離就對(duì)獲得良好美容效果至關(guān)重要了。皮下分離的深度在身體的各個(gè)部位不同，參見表6。表6. 建議皮下分離的深度頭皮

19、在毛囊下方或帽狀腱膜下前額皮下組織深層注意：額肌顳部皮下組織淺層注意：神經(jīng)頰、頦皮下組織淺層嘴唇（黏膜）黏膜下、肌肉上鼻皮下組織中層或深層軟骨之上頸部皮下組織淺層軀干肌肉筋膜上任何水平四肢肌肉筋膜上任何水平手、足真皮下間隙組織中圖-6. 橢圓形切除經(jīng)典的橢圓是在兩端成30度角。但是當(dāng)橢圓設(shè)計(jì)在一個(gè)曲面上時(shí)，或皮膚特別的有富余時(shí)，30度的角可以修改。三、傷口閉合技術(shù)傳統(tǒng)的分層美容閉合包括真皮層間斷可吸收線縫合，和表皮層如聚丙烯或尼龍線的不可吸收線縫合。（一）正確的真皮皮下包埋縫合，參見圖-7。圖-7. 正確的真皮皮下包埋縫合（二）正確的皮膚(p f)縫合，參見圖-8。圖-8. 正確的皮膚縫合（三

20、）連續(xù)(linx)縫合 在沒有張力的傷口，連續(xù)縫合(fngh)非常有用。它們縫合簡單，拆線快速，參見圖-9。圖-9. 連續(xù)縫合（四）連續(xù)(linx)皮下縫合 連續(xù)皮下縫合在有深層縫合而對(duì)合好的情況下很實(shí)用?？p線在靠近表皮(biop)的真皮層中蛇行。在拆線時(shí)要很小心，因?yàn)橛锌赡茉诶欢藭r(shí)會(huì)從中間崩斷。參見(cnjin)圖-10。圖-10. 連續(xù)皮下縫合間斷縫合與連續(xù)縫合有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，兩類縫合的比較見表7。在應(yīng)用時(shí)要根據(jù)手術(shù)部位、皮膚張力情況、病人的整體健康狀況等選擇。表7. 連續(xù)和間斷縫合比較因素間斷連續(xù)平均張力能否止血能+/-選擇性拆線可不可縫合速度慢快在沒有皮下張力時(shí)使用可可外翻控制能否（

21、五）垂直(chuzh)褥式縫合 這是一種在有張力的部位很有用的縫合。它對(duì)傷口(shngku)邊緣的外翻很好。這些縫線不應(yīng)留置超過5天。(a)垂直褥式縫合。(b)垂直褥式縫合伴簡單間斷縫合，見圖-11。圖-11. 垂直褥式縫合(a)垂直褥式縫合。(b)垂直褥式縫合伴簡單間斷縫合.（六）身體各部位(bwi)縫線的選擇，見表-8。表8. 身體各部位縫線的選擇包埋表皮面部4-0，5-0 Vicryl5-0，6-0 聚丙烯線軀干3-0，4-0 Vicryl4-0，5-0 聚丙烯線四肢3-0，4-0 Vicryl3-0，4-0 Nylon4-0 聚丙烯線（七）拆線 這里是一個(gè)正常人在沒有嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥的

22、情況下的拆線時(shí)間。在很短的天數(shù)就拆線容易引起傷口的開裂。拆線的天數(shù)過長容易引起傷口的感染，也容易形成明顯的瘢痕。拆線的天數(shù)可參看表9。表9. 身體各個(gè)部位拆線時(shí)間天數(shù)：最少天數(shù)：最多面部36耳部710軀干510四肢510【傷口的愈合和瘢痕】一、一期愈合 通常是指術(shù)后縫合的傷口。傷口愈合的炎癥期大約開始在傷口切開后12小時(shí)，最高峰在36小時(shí)，通常在第五天消退。增生期最早開始在24小時(shí)后，高峰大約在第八天，但持續(xù)達(dá)4560天。最直接反映傷口抗拉強(qiáng)度的成熟期，是在手術(shù)后第六天就開始，最高峰大約在第二個(gè)月，在第六個(gè)月緩慢恢復(fù)到正常?？估瓘?qiáng)度是決定傷口能夠抵抗外力的因素，在術(shù)后第六天出現(xiàn)，繼續(xù)上升到大約

23、第45天，并隨著傷口成熟過程緩慢增強(qiáng)達(dá)一年之久。二、二期愈合(yh) 經(jīng)常選擇的傷口閉合的方法并不能完全修復(fù)。二期愈合是一個(gè)自身的修復(fù)過程，是由纖維細(xì)胞和成肌纖維細(xì)胞的收縮活動(dòng)所完成的。這樣的收縮過程每天進(jìn)行0.75毫米。圓形傷口比矩形(jxng)或星型傷口收縮慢。許多因素影響傷口愈合，據(jù)報(bào)道最重要的因素是病人的年齡。一般來講，年輕人愈合得好，但更容易形成增生性斑痕；而老年人，尤其是那些有日光照射歷史的人，美容(mirng)效果更好。表皮的愈合在潮濕的環(huán)境下最好。當(dāng)傷口暴露于空氣中，創(chuàng)面變干并將延緩表皮的生長。濕潤傷口快速愈合已經(jīng)被證明提高愈合速度達(dá)50%。三、瘢痕 膠原合成是許多很小的亞單位

24、通過編排逐漸形成復(fù)雜的索狀結(jié)構(gòu)。原膠原多聚體的亞單位形成膠原纖維本身。一旦膠原纖維形成，他們通過賴氨酰氧化酶交聯(lián)形成成熟膠原。傷口愈合的早期階段過后，此時(shí)膠原已經(jīng)重建，新上皮已經(jīng)移動(dòng)到傷口基底以上。在組織修復(fù)的六個(gè)月內(nèi)，瘢痕組織高速發(fā)展。大概是為對(duì)抗開裂，瘢痕機(jī)制好像過度代償，會(huì)有增生性瘢痕出現(xiàn)。隨著時(shí)間的推移，瘢痕膠原重塑，使得在早期階段出現(xiàn)增厚、難看的紅色凸出組織，一年后會(huì)變平，萎縮或變白。基本上成熟階段是一個(gè)膠原產(chǎn)生和破壞的平衡階段?！臼中g(shù)并發(fā)癥】外科并發(fā)癥是不可避免的。無論醫(yī)生多么熟練，無論病人多么服從，副作用和沒有預(yù)料到的情況總會(huì)出現(xiàn)的。一個(gè)很重要的預(yù)防步驟是知情同意。病人和醫(yī)生都必

25、須認(rèn)識(shí)到，無論如何簡單的手術(shù)，都帶有不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)。4種最常見的并發(fā)癥，可以像多米諾骨牌樣連續(xù)發(fā)生：出血可以導(dǎo)致血腫，這會(huì)導(dǎo)致感染；接著可以導(dǎo)致壞死，可能會(huì)接著出現(xiàn)傷口裂開一、出血出血的問題是診所外科中最常遇到的并發(fā)癥。出血的問題可以通過認(rèn)真術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備得以預(yù)防。術(shù)中出血可以根據(jù)情況處理直到手術(shù)區(qū)域干燥為止，術(shù)后出血通?？梢酝ㄟ^仔細(xì)的止血得以預(yù)防。處理：（一）早期手術(shù)后出血 大部分的出血發(fā)生在手術(shù)后6小時(shí)。血液可能通過縫線滲出并浸濕敷料，或者聚集在縫線下傷口的死腔里形成膨脹性的血腫。如果血腫很小，可以通過傷口對(duì)合線的一個(gè)小口擠出來或吸出來，但通常的是要完全的拆開縫線以清除血腫并找到出血來源。

26、（二）晚期手術(shù)后出血 有時(shí)如果血腫很小，或隱秘發(fā)展，病人可能沒有察覺或報(bào)告。血腫可能在手術(shù)后57天拆線時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。如果沒有傷口張力加大或影響正常愈合的證據(jù)，可以讓血腫在那里慢慢吸收。二、感染在門診的皮膚外科手術(shù)的發(fā)生感染少見(13%)。但是當(dāng)傷口感染確實(shí)發(fā)生時(shí)，它會(huì)造成愈合時(shí)間延長和破壞最終的美容效果。感染率會(huì)基于不同因素而變化，包括手術(shù)的復(fù)雜程度、傷口污染程度、手術(shù)技術(shù)和宿主因素。某些解剖部位比較容易產(chǎn)生皮膚感染，包括會(huì)陰部、腋下和下肢?？偟膩碚f頭部和頸部的皮膚手術(shù)會(huì)相當(dāng)好，因?yàn)橛胸S富的血液循環(huán)，但是鼻周圍部位會(huì)增加感染的危險(xiǎn)性，因?yàn)楸遣靠赡艽嬖谄咸亚蚓Ｖ委煟喝绻?rgu)有流出物，要作革

27、蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。很多時(shí)候傷口只有發(fā)紅和發(fā)炎但是沒有膿性分泌物。大多數(shù)人感染是由于金黃色葡萄球菌引起的。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)最好的抗生素治療包括一個(gè)抗青霉素酶的青霉素或紅霉素（除非感染是來源于醫(yī)院）。在大多數(shù)情況下，如果有感染就需要拆除縫線?？p線通過影響正常宿主的抵抗力而容易引起(ynq)感染。如果出現(xiàn)一個(gè)膿腫，一定要引流并且這個(gè)區(qū)域要沖洗。三、傷口(shngku)壞死，或組織死亡是由于循環(huán)障礙和組織缺血造成。最主要的引起組織缺血和壞死的原因是傷口邊緣過度的張力。這包括縫線打結(jié)過緊，不充分或者不恰當(dāng)?shù)钠は路蛛x，一個(gè)膨脹的血腫，和感染有關(guān)的水腫和腫脹，或者只是單純的傷口邊緣被過大的張力牽拉在一

28、起。預(yù)防：正確使用皮下包埋縫線將有助于在放置表皮縫線前減少傷口的張力。吸煙者特別會(huì)增加組織缺血和壞死的危險(xiǎn)，尤其在做皮瓣或皮膚移植后。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)烈的告誡病人在手術(shù)前23天停止或減少吸煙并且至少在手術(shù)后57天不要吸煙。四、傷口分開，或裂開通常是由于感染或出血引起。感染和出血都可以引起腫脹、水腫和傷口的張力。另外，這些并發(fā)癥可能需要提前拆除縫線，也導(dǎo)致裂開。對(duì)傷口的直接創(chuàng)傷或過度活動(dòng)也會(huì)導(dǎo)致傷口裂開。在有張力的區(qū)域沒有使用深層的縫線，在表皮縫線拆除后也會(huì)造成裂開。處理：傷口裂開的處理要看原因和時(shí)間。在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)因創(chuàng)傷造成干凈的開裂，可以立即再縫合。由于感染并發(fā)的裂開應(yīng)當(dāng)二期愈合，晚期裂開（24小時(shí)

29、后）如果不希望再縫合也可以二期愈合?！綧ohs外科介紹】1930年代，美國Frederic E. Mohs發(fā)展了一種新的皮膚腫瘤切除手術(shù)，即運(yùn)用顯微鏡在三維方向確定完整的皮膚腫瘤切除邊緣。運(yùn)用分層切除技術(shù)加上顯微鏡下的觀察，能夠最大限度的切除腫瘤，并且最大限度的保留正常皮膚組織。這種技術(shù)最適用于處理面部的腫瘤，因?yàn)樵诿娌勘Ａ舯M可能多的正常皮膚對(duì)保持功能和恢復(fù)美容非常重要。Mohs外科也是必須由掌握了皮膚病學(xué)、皮膚病理學(xué)和皮膚外科學(xué)知識(shí)和技術(shù)的皮膚外科醫(yī)師操作的治療方法。傳統(tǒng)的橢圓形切除術(shù)的標(biāo)本在鏡下是觀察某一個(gè)方向的縱切面，而腫瘤常常是呈不規(guī)則的蟹形生長的，即使切除肉眼所見腫瘤的周圍0.51.

30、0cm的邊界，仍不能確保完全的切除了腫瘤。使用這種技術(shù)切除的腫瘤治愈率達(dá)95以上，其復(fù)發(fā)率是所有的皮膚腫瘤治療技術(shù)中最低的。現(xiàn)代最常用的方法是利用冰凍組織病理切片技術(shù)，可以很快的得到結(jié)果。所以除了很大的切除，一般的Mohs手術(shù)可以在門診進(jìn)行。基本操作步驟：一、底面呈碟樣的切除腫瘤，在卡片上標(biāo)注切除腫瘤的部位和方向。二、根據(jù)需要分割標(biāo)本，在分割縱切面上用不同顏色的染料染色。并在卡片上標(biāo)記。三、翻轉(zhuǎn)標(biāo)本，包埋在冰凍切片包埋液中。四、切片，染色，封片。五、顯微鏡下觀察。根據(jù)觀察結(jié)果在卡片上標(biāo)記殘留的腫瘤。這樣就完成了一個(gè)Mohs手術(shù)切除過程，稱之為一“層”。根據(jù)卡片標(biāo)記的殘留腫瘤部位，在腫瘤上有針對(duì)

31、性的擴(kuò)大切除。再從步驟(1)到(5)的進(jìn)行下一層的切除。直到顯微鏡下見不到腫瘤。六、進(jìn)行皮膚缺損的修復(fù)。有時(shí)腫瘤切除后遺留的缺損比較大，有些需要皮膚外科(wik)醫(yī)師進(jìn)行整形重建技術(shù)修復(fù)，必要時(shí)也可以和整形科醫(yī)師聯(lián)合，特殊復(fù)雜的病例可以由他們接手治療。在Mohs手術(shù)過程中，實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)本處理非常重要(zhngyo)，只有正確和準(zhǔn)確的操作才能保證手術(shù)的成功?！酒つw(p f)外科實(shí)踐中的風(fēng)險(xiǎn)管理】皮膚外科中的操作將會(huì)留下永久性瘢痕，這種永久性瘢痕所有人都會(huì)看到。和美容操作有關(guān)的醫(yī)療-法律風(fēng)險(xiǎn)與為診斷治療皮膚腫瘤而進(jìn)行的外科操作不同。對(duì)為診斷和治療腫瘤而操作的效果不滿意而提起投訴或法律訴訟情況很少見。

32、但是對(duì)皮膚美容手術(shù)的結(jié)果不滿意而提起的法律訴訟就比較多。為了盡可能的減少這方面的問題，我們提一些建議。要和病人一起考慮有關(guān)的診斷、治療、其他可選擇的治療方法、相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和利益。在這種情況下，有必要解釋治療失敗所造成的影響。病人和醫(yī)生對(duì)瘢痕的認(rèn)知是很不同的，但要給病人強(qiáng)調(diào)，瘢痕是一個(gè)正常愈合過程的結(jié)果，病人本身的體質(zhì)和醫(yī)生的技術(shù)一樣會(huì)影響最終的效果。最終的結(jié)果不是是否留有瘢痕的問題，而是如何使瘢痕不明顯。作為一個(gè)關(guān)心病人的醫(yī)生，你考慮迅速做出診斷，并選擇一個(gè)有效的和先進(jìn)的治療方法。如果病人理解這些是你的動(dòng)機(jī)，則不論結(jié)果如何，法律訴訟的機(jī)會(huì)就少，但要全面的告訴病人你準(zhǔn)備進(jìn)行操作的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)和效果。當(dāng)

33、手術(shù)的所有方面都討論過，并確定病人沒有其他問題后，就要簽署一份標(biāo)準(zhǔn)的知情同意書（見附錄）。各種有關(guān)的文件是很重要的。記錄所有和病人交談的重點(diǎn)，并記錄操作本身。操作記錄盡量詳細(xì)，使得以后醫(yī)生本人或其他醫(yī)生能夠確切的理解曾經(jīng)進(jìn)行的操作。要妥善保管相關(guān)的文件和記錄。照像是皮膚外科學(xué)中重要的組成部分。它記錄原始皮損的形態(tài)，術(shù)中、術(shù)后和恢復(fù)后的改變。對(duì)于提高我們的技藝、輔助教學(xué)和學(xué)術(shù)交流有非常重要的意義。如果不用于商業(yè)目的，由照片引起的法律訴訟是比較少的。但如果是面部的照像則要謹(jǐn)慎的處理。一般在使用面部照片時(shí)常遮蓋人像的雙眼。如果可能的話，盡量不要展示整個(gè)面部的照片。對(duì)于特別挑剔的病人可考慮簽署照片使用

34、的附加知情同意書（見附錄）。如果有關(guān)照片將用于商業(yè)目的，則應(yīng)求助于法律專業(yè)人士。隨著民眾法律意識(shí)的提高，隨著新的治療手段的發(fā)展，有關(guān)皮膚外科的法律訴訟也會(huì)隨之增加。這就要求我們要真正的從病人的利益出發(fā)，提高自己的技術(shù)水平，敏銳的發(fā)現(xiàn)新問題，將有關(guān)的問題解決在訴訟發(fā)生之前。【成功開展皮膚外科的非手術(shù)技術(shù)因素】手術(shù)技術(shù)精湛與否是評(píng)價(jià)皮膚外科醫(yī)師的一項(xiàng)重要指標(biāo)，然而單純的手術(shù)技術(shù)因素不足以保證皮膚外科的成功開展，還有許多環(huán)節(jié)會(huì)對(duì)手術(shù)的過程、結(jié)果以及皮膚外科這一學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生巨大影響。下面試舉幾例說明非手術(shù)技術(shù)因素在皮膚外科開展過程中的重要性。在手術(shù)過程中，醫(yī)生無疑是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。醫(yī)生必須具備精

35、湛的技術(shù)，但是除此以外對(duì)醫(yī)生本身的要求還有許多，諸如責(zé)任心，與患者的溝通能力，預(yù)期突發(fā)事件的靈敏性，以及處理問題的靈活、果斷性等，甚至手術(shù)當(dāng)時(shí)醫(yī)生的身體、精神狀態(tài)，都會(huì)直接影響到手術(shù)的結(jié)果。故而皮膚外科醫(yī)生在鉆研手術(shù)技術(shù)之余，還要關(guān)注自己其它方面能力的培養(yǎng)和狀態(tài)的調(diào)整，在主觀上刻意要求自己全方位應(yīng)對(duì)皮膚外科職業(yè)對(duì)醫(yī)生的要求?；颊呤鞘中g(shù)的對(duì)象，其對(duì)手術(shù)成效的影響常常被忽視。有些患者對(duì)手術(shù)效果的期待值過高，或者對(duì)手術(shù)缺乏信心。例如以美容為目的淺表腫物切除(qich)，患者往往對(duì)手術(shù)效果有過高的期盼，使得手術(shù)效果的最終評(píng)價(jià)大打折扣。還有些患者對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不認(rèn)同，或不能主動(dòng)配合手術(shù)。例如兒童和過度緊張的

36、患者，也會(huì)對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生不利影響。因此手術(shù)之前醫(yī)生一定要做好患者的術(shù)前教育及溝通工作，以便讓患者在心理和生理上都達(dá)到一個(gè)適應(yīng)手術(shù)的最佳狀態(tài)，讓患者成為手術(shù)成功的加分因素。手術(shù)過程實(shí)際上是一個(gè)流程的問題。許多醫(yī)生把大量(dling)精力投入到皮瓣成形等技巧方面，卻忽視了流程中許多重要的環(huán)節(jié)。比如前面提到的術(shù)前評(píng)估和術(shù)后隨診。重視手術(shù)流程，還有體現(xiàn)在提高工作效率，保證工作質(zhì)量方面。就如同“肯德雞”、“麥當(dāng)勞”在規(guī)范化流程下保證了不同時(shí)間、不同地點(diǎn)卻同一味道同一效率，皮膚外科規(guī)范化流程保證了手術(shù)質(zhì)量(zhling)的同一性、高效性。作為皮外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己手術(shù)室的具體情況制定具有自己特點(diǎn)的規(guī)范化工

37、作流程。一支優(yōu)良的護(hù)理、技術(shù)員隊(duì)伍對(duì)于成功開展皮膚外科也非常重要。手術(shù)室護(hù)士平時(shí)起到大管家的作用，她要負(fù)責(zé)手術(shù)室的維護(hù)、手術(shù)室與醫(yī)院其它部門的溝通、手術(shù)室許多資料的整理歸納等；手術(shù)前后，護(hù)士還能協(xié)助醫(yī)生與患者溝通，幫助醫(yī)生完成某些醫(yī)療處理；在手術(shù)過程中護(hù)士還是醫(yī)生的得力臺(tái)上助手；對(duì)于Mohs顯微外科手術(shù)、植發(fā)手術(shù)來說，護(hù)士和技術(shù)員更是起到了關(guān)鍵技術(shù)支持作用?？傊瑳]有一支得力的護(hù)士、技術(shù)員隊(duì)伍，手術(shù)室就無法正常開展工作，所以說皮膚外科手術(shù)相關(guān)的人力因素不只是醫(yī)生和患者。除了人員因素以外，手術(shù)成功與否還得益于硬件的配置。從手術(shù)床到手術(shù)燈，從刀剪線等手術(shù)器械到電凝器，無一不對(duì)手術(shù)質(zhì)量具有重要影響。

38、手術(shù)相關(guān)藥品的合理配制與保存也直接會(huì)影響到手術(shù)的效果。皮膚外科作為一門學(xué)科，要滿足患者的需求，使患者滿意，而且還應(yīng)該通過醫(yī)教研等形式達(dá)到學(xué)科可持續(xù)發(fā)展的目的。為了滿足醫(yī)教研的需要，除上述因素以外，還有許多圍手術(shù)管理內(nèi)容也顯得非常重要。比如病歷、影像資料的管理；手術(shù)室衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)，等等。皮膚外科的正常運(yùn)轉(zhuǎn)、成功發(fā)展是依靠許多必要條件的，手術(shù)技術(shù)只是其中一個(gè)方面。皮膚外科的實(shí)施是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，只有全面達(dá)標(biāo)才能讓患者滿意，才能使學(xué)科可持續(xù)發(fā)展，否則在木桶原理下，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的欠缺都可能導(dǎo)致不可估量的負(fù)面作用?！靖戒洝恳?、皮膚活檢技術(shù)的選擇二、基底細(xì)胞癌的診斷和處理原則三、鱗狀細(xì)胞癌的診斷和處理原則

39、四、皮膚外科并發(fā)癥的處理原則五、皮膚外科術(shù)前評(píng)估六、外科手術(shù)知情同意書七、皮膚外科手術(shù)記錄八、附加知情同意書一、皮膚活檢技術(shù)的選擇二、基底細(xì)胞癌的診斷和處理原則三、鱗狀細(xì)胞癌的診斷和處理原則四、皮膚外科并發(fā)癥的處理原則五、皮膚外科(wik)術(shù)前評(píng)估北京大學(xué)第一醫(yī)院皮 膚 外 科 術(shù) 前 評(píng) 估 病歷(bngl)號(hào)：姓名性別年齡民族婚姻職業(yè)工作單位（郵編）家庭住址（郵編）聯(lián)系電話臨床診斷：皮損部位：皮損大小：發(fā)病時(shí)間、發(fā)展過程及癥狀：術(shù)前病理診斷：(續(xù)頁)北京大學(xué)第一醫(yī)院皮 膚 外 科 術(shù) 前 評(píng) 估(續(xù)前頁)皮損既往治療過程：過敏史：用藥史（阿司匹林、非甾體消炎藥、華法令等）：輸血史：吸煙史：

40、嗜酒精史：傳染疾病史（包括病毒性肝炎、性病等）：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史（TIA、中風(fēng)、癲癇等）：肝病、腎病史、結(jié)締組織病史：呼吸系統(tǒng)疾病史：心臟疾病史（心梗、心絞痛、心律失常、雜音、起搏器等）：內(nèi)分泌疾病史（糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病等）：高血壓病史：出血性疾病史：手術(shù)史：瘢痕體質(zhì)：青光眼：移植物：其它:問診醫(yī)師簽字： 年 月 日（若有以上情況(qngkung)請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫，若無請(qǐng)畫）六、外科手術(shù)知情(zh qng)同意書北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚(p f)外科手術(shù)知情同意書患者姓名 性別（男 女） 年齡 臨床診斷： 患者因病情需要行皮膚外科手術(shù)。由于患者個(gè)體差異、患者個(gè)人審美觀點(diǎn)相異，以及圍手術(shù)期諸

41、多因素的影響和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平所限，皮膚外科手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，需要患者及家屬了解在此過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（副作用）：并發(fā)癥：1、麻醉意外（如過敏反應(yīng)等）；2、術(shù)中出血、組織損傷；術(shù)后出血、感染；3、部分患者復(fù)發(fā)，治療無效； 4、傷口愈合不良，瘢痕形成；刀口長度大于皮損直徑；整形美容效果不滿意；5、少數(shù)病人治療中因精神緊張而發(fā)生心腦血管意外、心臟驟停等；6、其它：少見及難以預(yù)測(cè)的副作用和并發(fā)癥。上述情況如出現(xiàn)，醫(yī)生會(huì)積極采取救治措施，多數(shù)病人經(jīng)對(duì)癥治療可恢復(fù)，極少數(shù)病人出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。作為皮膚外科醫(yī)師，我們會(huì)盡最大努力完成好手術(shù)，盡職盡責(zé)。為了觀察療效、積累經(jīng)驗(yàn)、總結(jié)病例，在手術(shù)前后或治療過程中我們將開展醫(yī)學(xué)攝影，希望取得患者的配合，我們會(huì)注意隱私權(quán)的保護(hù)。請(qǐng)患者或家屬了解上述情況，確認(rèn)同意手術(shù)，并接受由此可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名： 年 月 日患者意見：（同意選 ，不同意選）1、我同意接受北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科醫(yī)師為我所做的皮膚外科手術(shù)，并愿意承擔(dān)相應(yīng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2、我同意術(shù)前、術(shù)后及手術(shù)進(jìn)程中對(duì)本人手術(shù)部位進(jìn)行醫(yī)學(xué)攝影，同意醫(yī)院和醫(yī)師在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用這些攝影資料，但不得公開我的姓