腹水診治研究進展講解課件

1、腹 水 (Ascites) 第1頁，共79頁。目 錄腹水概述（定義，病因，分類）腹水診斷（臨床表現(xiàn)、體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查）新收腹水病人的處理思路？臨床幾種典型腹水處理原則第2頁，共79頁。 腹水概述（定義，病因，分類）第3頁，共79頁。定 義正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，起潤滑、腸曲間及腸道蠕動作用。任何病理狀態(tài)下導致的腹腔液體量增加，超過200ml時稱為腹水。 第4頁，共79頁。200ml正常代謝的動態(tài)平衡中。中等量腹水1000ml移動性濁音。100ml腹水B超可測出。第5頁，共79頁。第6頁，共79頁。分 類國際腹水協(xié)會無并發(fā)癥的腹水(uncomplicated ascites

2、)難治性腹水(refractory ascites)第7頁，共79頁。腹 水 分 類 外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、膽汁性病因：肝源性、腎源性、胰源性、心源性、腫瘤性滲出性、漏出性高SAAG、低SAAG（Serum ascites albumin gradient，血清腹水白蛋白梯度）是指血清白蛋白與同日內(nèi)測的腹水白蛋白之間的差值，即SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白。 第8頁，共79頁。血清腹水白蛋白梯度 SAAG11g/L提示腹水為門脈高壓所致， SAAG11g/L則為非門脈高壓性腹水。 SAAG對腹水病因診斷的準確率遠高于由腹水蛋白總量(AFTP)定義的滲漏出液概念，二者分別為92%

3、100%及56%76%。第9頁，共79頁。第10頁，共79頁。腹水診斷（臨床表現(xiàn)、體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查）第11頁，共79頁。診斷：病 因75腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（10）、心功能不全（3）、結(jié)核（2）、胰腺炎（1）等； 應詢問肝病的危險因素：黃疸、肝炎病史；飲酒、吸毒、輸血、針灸等；家族史；腫瘤、心功能衰竭以及結(jié)核等過去史。第12頁，共79頁。診斷：臨床特征腹水可突然或逐漸發(fā)生，腹脹是患者的主要癥狀；許多患者由于腹圍增大才注意到腹水的發(fā)生，可伴有足背水腫；其他常見的癥狀有乏力、食欲減退以及營養(yǎng)狀況差；當腹部膨隆明顯、橫膈抬高、胸廓活動受限時，可出現(xiàn)呼吸困難。臨 床

4、特 征臨 床 特 征第13頁，共79頁。確定腹水的存在肝硬化體征：腹壁靜脈顯露、脾腫大、蜘蛛痣 陰囊水腫淋巴結(jié)：臍部，左鎖骨上淋巴結(jié)（癌腫轉(zhuǎn)移）頸靜脈充盈或怒張診斷：體格檢查第14頁，共79頁。常 規(guī)選 擇少 用腹水常規(guī)（細胞計數(shù)）細胞學檢查結(jié)核菌涂片+培養(yǎng)生化革蘭氏染色細菌培養(yǎng)白蛋白濃度腺苷脫氨酶甘油三酯淀粉酶診斷：實驗室檢查第15頁，共79頁。白細胞計數(shù)和分類：最有價值的單項試驗感染性腹水（白細胞大于500106/L、多核計數(shù)大于250）第16頁，共79頁。細胞學檢查：2/3惡性腫瘤相關(guān)性腹水陽性革蘭氏染色：腹水離心染色，細菌陽性率低LDH：惡性腫瘤升高淀粉酶：胰源性腹水第17頁，共79頁

5、。結(jié)核菌涂片+ 培養(yǎng)：陽性率低 細菌培養(yǎng)：較難甘油三酯：乳糜腹水第18頁，共79頁。特殊化驗檢查對腹水的鑒別腹水LDH與血清LDH之比正常為0.4,腹水有感染或腫瘤時為1.0左右。腹水腺苷脫氨酶（ADA）33 U/L對診斷有意義。結(jié)核性腹膜炎明顯升高。惡性腹水亦高。腫瘤標志物：CA199和CEA升高。 第19頁，共79頁。腹水常規(guī)檢查 包括腹水的顏色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗）等。第20頁，共79頁。 化學檢查 1、蛋白定量試驗 包括腹水總蛋白含量、SAAG（血清腹水白蛋白梯度）、FA（鐵蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各種蛋白的腹水血清含量比值等。 2、 腹水中葡

6、萄糖、膽固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、銅、及SA（唾液酸）的含量。第21頁，共79頁?；瘜W檢查 3、 酶活性測定 包括LDH（乳酸脫氫酶）、ASLR（腹水血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脫氨酶）等。 4、腫瘤標志物 CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及多種指標的聯(lián)合檢測。第22頁，共79頁?；瘜W檢查 5 、其他 包括-MG（-巨球蛋白）、心鈉素、AAT（1-抗胰蛋白酶）、FN（纖維連接蛋白）、LN（層粘蛋白）等 。第23頁，共79頁。細胞學檢查 1、細胞計數(shù) 漏出性腹水細胞數(shù)常500106/L。 2 、細胞分類 在抽取積液后立即離心沉淀，用沉淀物涂片作瑞氏染色，

7、腫瘤細胞應同時作巴氏染色和H-E染色檢查。 3、 脫落細胞檢查 是判斷良、惡性腫瘤及鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性腫瘤的重要依據(jù)。第24頁，共79頁。 寄生蟲檢查 乳糜性腹水需要離心后查找微絲蚴，阿米巴病應查找阿米巴滋養(yǎng)體。第25頁，共79頁。細菌學檢查 對于滲出液應經(jīng)無菌操作離心沉淀，沉淀物涂片革蘭染色，查找病原菌，并行細菌培養(yǎng)，如培養(yǎng)陽性行藥敏試驗 第26頁，共79頁。腹水的影像學檢查 X線檢查 結(jié)核性腹水者腹部平透有時可見腹內(nèi)鈣化點。胃腸鋇餐透視或鋇灌腸可見腸腔內(nèi)占位、腸壁浸潤及腸外受壓表現(xiàn)，但鋇餐透視檢查有誘發(fā)腸梗阻可能，宜慎用。第27頁，共79頁。腹水的影像學檢查 超聲波檢查 一般腹腔內(nèi)有300

8、ml左右液體即可探察出，胸膝位臍周探及無回聲區(qū)可發(fā)現(xiàn)少至100ml量的腹水。B超可鑒別腹水是游離狀還是分隔狀，排除卵巢囊腫、腹部膿腫和血腫；多普勒彩色超聲對診斷下腔靜脈阻塞有較大價值；B超還可以指導腹腔定位穿刺。腹水內(nèi)漂浮細微光點多提示為滲出性或癌性腹水。此外尚有原發(fā)病的影像學表現(xiàn)，如肝硬化病人脾大，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈擴張及腔內(nèi)血栓形成等。第28頁，共79頁。腹水的影像學檢查 CT檢查 診斷腹水的敏感性與B超相似，但在腹腔內(nèi)占位、臟器病變、腹膜后纖維化及腹水診斷困難時是必要的檢查方法。第29頁，共79頁。腹水的影像學檢查 血管造影 對于血管病變，如下腔靜脈梗阻需要行血管造影來確診 。第3

9、0頁，共79頁。 腹水的影像學檢查 淋巴管核素顯像 應作為乳糜性腹水的必要檢測方法，與傳統(tǒng)的淋巴系造影方法相比創(chuàng)傷小，利用99mTc標記的人血白蛋白顯示腹腔內(nèi)淋巴液積聚，同時可以提供淋巴液動力學特點。第31頁，共79頁。腹水檢查的腹腔鏡應用 對于診斷困難的腹水，行腹腔鏡檢查可以直接觀察病變部位；腹腔鏡直視活檢可以提高準確率，并減少出血等并發(fā)癥；腹腔鏡聯(lián)合B超檢查對結(jié)核、腫瘤等病變有較大臨床診斷價值。第32頁，共79頁。腹水的鑒別診斷 滲出液 漏出液病因 炎癥、腫瘤、化學或物理性刺激 非炎癥所致外觀 不定，可為血性、膿性、乳糜性等 淡黃，漿液性透明度 多混濁 透明或微混比重 1.018 30g/

10、L 500 x106/L 0.5 0.6 200Iu 500106/L，多型核白細胞50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性可以確診； 第34頁，共79頁。血性腹水 常見病因 消化系統(tǒng)疾病如結(jié)核性腹膜炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌，其他系統(tǒng)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移，血液病，婦科腫瘤，慢性腎功能不全，紅斑狼瘡等都可引起血性腹水。實驗室檢查特點 腹水中紅細胞計數(shù)10109/L稱為血性腹水。癌性腹水紅細胞常100109/L或紅細胞與白細胞比值10。第35頁，共79頁。由癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、種植引起。常見的原發(fā)癌起源于卵巢、結(jié)直腸、胃、胰、乳腺。次常見的有淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。腹水癌細胞陽性見于90病例。腹水中LDH增高，腹

11、水LDH/血清LDH1。腹部影像檢查和腹腔鏡也有診斷意義。 癌性腹水第36頁，共79頁。癌性腹水 實驗室檢查特點 癌性腹水的檢查方法多樣，研究進展很快。 1、癌性腹水比重1.018，ASLR(腹水血清LDH比率)0.5，SAAG（血清腹水白蛋白梯度）500g/L，溶菌酶5ng/ml提示惡性腹水，膽固醇1.21mmol/L時腫瘤的可能性大，二者聯(lián)合檢測可將診斷準確率提高到88%。CA（糖類抗原）是腫瘤表面的抗原，其中具有代表性的包括CA19-9、CA125、CA242和CA724等。單一指標的診斷準確率、敏感性和特異性均不理想，聯(lián)合檢測多個指標有更高的診斷價值。第38頁，共79頁。癌性腹水 實驗

12、室檢查特點 3、 端粒酶：端粒酶的激活是腫瘤的顯著生物學特征，端粒酶陽性對鑒別良、惡性腹水的敏感性和特異性分別為76%和95.7%，診斷效能優(yōu)于CEA 。第39頁，共79頁。癌性腹水 實驗室檢查特點 4、VEGF（血管內(nèi)皮生長因子） VEGF水平在惡性腹水中比良性腹水有顯著性升高，它在惡性腹水中的濃度較同一病人血清中濃度升高60倍以上。對于良惡性腹水的鑒別及腫瘤轉(zhuǎn)移，特別是卵巢癌的診斷有重要價值 。 第40頁，共79頁。癌性腹水 實驗室檢查特點 5、細胞學檢查：核仁組成區(qū)嗜銀染色（Ag-NOR）：在正常或良性病變的細胞核內(nèi)，Ag-NOR顆粒少，中等大小，形態(tài)規(guī)則的圓形或橢圓形；在惡性腫瘤細胞核

13、中，Ag-NOR顆粒增多，大小不一，形態(tài)欠規(guī)則，因此，Ag-NOR可鑒別良惡性腹水細胞。 第41頁，共79頁。癌性腹水 實驗室檢查特點 腹水DNA、染色體檢查：應用流式細胞儀可以檢測腹水細胞DNA多倍體及DNA含量，惡性腹水中細胞DNA含量和DNA多倍體均增加。高分辨染色技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)惡性腹水中染色體的多倍體及染色體缺失、畸變。免疫組化技術(shù)：發(fā)展迅速，利用各種單克隆抗體檢測腫瘤細胞及其來源。 第42頁，共79頁。由于淋巴液漏入腹腔所致病因：惡性腫瘤， 特別是淋巴瘤 腹部手術(shù)、損傷 絲蟲病 先天性淋巴管擴張 乳糜腹水第43頁，共79頁。乳糜性腹水腹水乳白色，不透明，相對密度多在1.012-1.02

14、1。靜置分三層，上層呈乳酪樣，中層為水分，下層為不透明或淡黃色沉渣?？偣腆w含量達4%。鏡檢有脂肪小球，蘇丹III呈紅色，乙醚試驗陽性。白細胞計數(shù)5109/L，以淋巴細胞為主?？偟鞍琢?0 g/l，脂肪含量4-40 g/l，主要為三酰甘油（甘油三酯），少量為膽固醇與磷脂，多因廣泛的腸系膜淋巴管或乳糜管破裂所致，以惡性腫瘤引起者最多，其中淋巴瘤約占半數(shù)。其次為絲蟲病、腹膜結(jié)核、慢性胰腺炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等。第44頁，共79頁。國內(nèi)報道乳糜性腹水的病因中，肝硬化門靜脈高壓約占50%，其中惡性腫瘤約占30%。對肝硬化腹水及肝硬化乳糜性腹水患者口服14C或3H標記的中-長鏈脂肪酸進行測試，證明乳糜性腹水

15、中的乳糜微粒主要來源于腸淋巴，并認為肝硬化腹水中也有少量乳糜微?？赡軓哪c淋巴管溢入腹腔。肝硬化伴有乳糜性腹水者均有門靜脈高壓癥，經(jīng)腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術(shù)后，門脈壓力減低，乳糜性腹水最終消失，說明肝硬化乳糜性腹水產(chǎn)生與門靜脈高壓有關(guān)。第45頁，共79頁。乳糜樣腹水屬漏出液，乳白色，靜置后分層不明顯，相對密度1.012，乙醚試驗陰性，總固體量占2%，主要為卵磷脂，鏡檢無脂肪小球，脂肪染色陰性，含有很多變性白細胞與纖維顆?；蚰[瘤細胞?？偟鞍琢?0g/l，脂肪含量20g/l。乳糜樣腹水系癌腫或囊腫細胞脂肪變性或漏出液中含有大量膽固醇所引起。見于腹膜癌病、腹部結(jié)核、慢性腎炎、腎病綜合征等，其中75

16、%以上為惡性腫瘤，且半數(shù)為惡性淋巴瘤。第46頁，共79頁。 臨床幾種典型腹水處理原則！第47頁，共79頁。血漿膠體滲透壓減低（低蛋白血癥）門靜脈壓力增高淋巴流量增加、回流受阻腎臟有效循環(huán)血量減少腹膜血管通透性增加 肝硬化腹水第48頁，共79頁。肝硬化腹水治療獲得負鈉平衡（限鹽、利尿劑）去除腹水和擴容減輕肝竇內(nèi)壓和擴容（TIPS）糾正外周血管擴張和擴容（血管收縮劑白蛋白）第49頁，共79頁。臥床休息。（非嚴格性）戒酒。限制Na攝入：0.75g/d限制水分攝入:每日小于1500 ml，頑固性腹水500700ml。對稀釋性低血鈉而且鈉130 mmol/L尤應限水。出入平衡，調(diào)節(jié)。記出入量，稱體重，量

17、腹圍。一般治療第50頁，共79頁。利尿劑的應用 安體舒通起效慢，2-4周充分作用保鉀起始60mg/d最大量 400mg/d 速 尿起效快排鉀起始40mg/d最大量160mg/d調(diào)節(jié)兩者比例100/40，使血鉀水平保持正常第51頁，共79頁。噻嗪類：雙氫克尿噻，直接引起腎血管收縮，尿素氮排泄減少，易誘發(fā)肝腎綜合癥、肝性腦病，不主張首選。利尿劑的應用第52頁，共79頁。腹水病人稀釋性低鈉每日尿鈉排泌量：每日口服鈉量88mmol，腎外排泌10mmol，故尿鈉排量應在78mmol以上。腹水病人常見稀釋性低鈉。血鈉在125mmol/L以上時可不予處理，當血鈉低于120mmol/L時，可適當補鈉。第53頁

18、，共79頁。補充白蛋白根據(jù)檢查結(jié)果決定，過低者可考慮；一般10g/d。對無低蛋白血癥者補充，可能引起血容量驟生，致食管靜脈破裂出血。增加腹水內(nèi)蛋白的漏出，增加腹水滲透壓。第54頁，共79頁。難治性腹水的定義對限鹽飲食和高劑量利尿劑(每日400mg螺內(nèi)酯，160mg呋塞米)無應答。在治療性腹腔放液后腹水迅速增加。第55頁，共79頁。難治性腹水的治療多次治療性放腹水； 肝移植；TIPS術(shù)(經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù))； 腹腔靜脈分流術(shù)。第56頁，共79頁。排放腹水： 利尿劑無效，腹脹明顯，腹水量多者；頑固性腹水。保證循環(huán)容量的，同時補充膠體溶液； 可用白蛋白，低分子右旋糖酐等擴容（一次抽腹水如果500

19、/3。多形核白細胞（PMN）50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性者，可確診。第62頁，共79頁。自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷標準腹水白細胞300 /3 ，多形核白細胞（PMN）50%，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可診斷SBP。腹水白細胞300 /3 ，多形核白細胞（PMN）25%，即使無臨床表現(xiàn)，高度懷疑SBP，并按SBP治療。第63頁，共79頁。自發(fā)性細菌性腹膜炎 自發(fā)性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）近年前瞻性資料報告肝硬化腹水患SBP的發(fā)生率為24%，國內(nèi)資料為11%，其發(fā)病機理為：宿主防御機制的削弱。門脈高壓致側(cè)枝循環(huán)形成，細菌直接繞過肝臟進入

20、體循環(huán)。腸道細菌移位：腸粘膜瘀血水腫，粘膜屏障受損，通透性增加。其他途徑的感染機會增多：呼吸道、泌尿道的感染增加。 第64頁，共79頁。自發(fā)性細菌性腹膜炎的治療SBP的治療不應等待細菌培養(yǎng)的結(jié)果，而應根據(jù)腹水中PMN絕對計數(shù)升高，病人有發(fā)熱、腹痛或不可解釋的肝性腦病等經(jīng)驗性給予抗生素治療。經(jīng)驗性抗生素治療時，應使用相對廣譜的抗生素，如三代頭孢類等。 5天的治療同10天的治療效果是一樣的。應用抗生素的同時，補充白蛋白，可降低死亡率。第65頁，共79頁。下列情況應警惕繼發(fā)性腹水感染下列情況應警惕繼發(fā)性腹水感染。腹水蛋白10 g/L,葡萄糖225U/L或高于血LDH上限。腹水膽紅素102.6 umo

21、l/L(6mg/dl)或高于血中膽紅素水平。腹水中淀粉酶高于血淀粉酶水平的5倍以上。腹水細菌培養(yǎng)有多種細菌生長。經(jīng)治療后，SBP如果抗菌素適當，48小時后腹水PMN應明顯減少，細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。而繼發(fā)性腹水感染PMN減少不明顯，細菌培養(yǎng)難轉(zhuǎn)陰。 第66頁，共79頁。繼發(fā)性腹膜炎的鑒別當發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水患者腹水中PMN計數(shù)250/mm3(0.25109/L)；應當進一步檢測總蛋白、LDH、糖及革蘭氏染色以鑒別自發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。第67頁，共79頁。繼發(fā)性腹膜炎的鑒別如患者腹水中PMN計數(shù)250/mm3，則應經(jīng)驗性給予抗生素治療，例如靜脈注射頭孢噻肟（cefotaxime）2g，q8h。病人腹水中PMN計數(shù)少于250/mm3（即0.25 x 109/L），但有感染的癥狀體征(體溫37.8，或有腹痛、觸痛)，也應當接受經(jīng)驗性抗生素治療，并等待細菌培養(yǎng)結(jié)果。第68頁，共79頁。肝腎綜合征主要診斷標準 進展性慢性或急性肝功能衰竭伴門脈高壓；血清肌酐大于1.5mg/dL，或24小時肌酐清除率小于40ml/分。無休克、細菌感染、近期未用腎毒性藥物、沒有大量的經(jīng)胃腸道或經(jīng)腎的液體丟失；在停用利尿劑并用等滲鹽水1.5L擴容后腎功能無持續(xù)改善；尿蛋白低于500mg/dL，無B超證據(jù)存在尿路阻塞，或