五官的病理機(jī)制和MRI鑒別診斷

1、五官的病理機(jī)制和MRI鑒別診斷眼及眼眶 適應(yīng)癥 MRI是一種較理想的眼部疾病檢查方法。優(yōu)點(diǎn)無輻射損傷，無痛苦，尤其適用于小兒及多次隨訪者。軟組織對比好，顯示眼眶解剖結(jié)構(gòu)清楚?？勺魅我馄矫娉上?，如平行于視神經(jīng)的傾斜面掃描。較少使用造影劑。某些眼部疾患具有特征性信號強(qiáng)度，如皮樣囊腫、黑色素瘤和血管畸形等，此MRI有利于定性。缺點(diǎn)：MRI對較小鈣化、新鮮出血及骨質(zhì)改變方面的顯示不如CT，眼內(nèi)有金屬異物的患者禁忌作此項(xiàng)檢查。眼及眼眶MRI檢查的適應(yīng)證有：眼球及眼眶外傷MRI對眶壁骨折及急性期出血的顯示不如CT，但MRI顯示眼眶內(nèi)病變較清楚，如眶內(nèi)血腫、視神經(jīng)損傷(尤其是管內(nèi)段及顱內(nèi)段)等，但外傷有順磁

2、性金屬異物者禁忌做MRI檢查。眼眶炎性疾病如眼眶蜂窩織炎與膿腫、眼眶炎性假瘤等，MRI可明確病變范圍，做出定性診斷。眼球疾病如視網(wǎng)膜脫離、滲出性視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜血管瘤病、脈絡(luò)膜黑色素瘤等?？魞?nèi)腫瘤如眶內(nèi)血管瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、視神經(jīng)腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、淋巴瘤、淚腺腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤等，MRI多平面成像可較好顯示腫瘤的位置及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。眼眶血管畸形如眼眶靜脈曲張、動靜脈血管畸形、頸動脈海綿竇瘺、眶內(nèi)動脈瘤等。突眼的查因?？糁芗叭砑膊±奂把劭羧绺北歉]病變、顱骨病變、顱內(nèi)及顱底病變對眼及眼眶。MRI檢查方法與技術(shù) 檢查注意事項(xiàng)檢查前應(yīng)取下患者身上的一切金屬物品，眼部應(yīng)注意洗干凈眼影等

3、化妝品。MRI為高磁場強(qiáng)度的檢查，因此對眼部有金屬異物者禁忌檢查，以防金屬異物在磁場中移動而損傷眼球。眼部肌但I(xiàn)檢查時(shí)一般要求閉眼，眼球固定不動，盡可能避免眼險(xiǎn)啟閉，減少眼球及眼險(xiǎn)運(yùn)動所致的偽影。線圈的選擇眼部MRI檢查通?？刹捎脴?biāo)準(zhǔn)的頭顱線圈或特殊的眼眶表面線圈，或兩者結(jié)合使用。頭部線圈檢查的視野大，可同時(shí)包括雙眼、眼眶及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，顯示病變與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系較好，且眼球運(yùn)動偽影相對較少，但眼部圖像偏小，顯示眼部精細(xì)結(jié)構(gòu)欠清晰。眼表面線圈分單眼或雙眼表面線圈，檢查視野小，信噪比高，能更清晰地顯示眼眶內(nèi)容的解剖細(xì)節(jié)，尤其是對眼球的結(jié)構(gòu)顯示更佳，但對眼球運(yùn)動敏感，特別是加權(quán)像有較多運(yùn)動偽影。此外，由

4、于信號強(qiáng)度與距線圈的距離成反比，因而會影響球后、眶尖及顱內(nèi)病變的顯示。一般對眼險(xiǎn)及眼球內(nèi)病變可選擇表面線圈，而對球后及眶周病變則可選用頭部線圈或眼線圈加頭部線圈。掃描平面及層厚的選擇橫斷、矢狀及冠狀面可從不同視角顯示眼及眼眶的解剖結(jié)構(gòu)與病灶，但多數(shù)根據(jù)病情需要選擇2個(gè)平面進(jìn)行檢查。最常用的成像平面是橫斷面，輔以冠狀面或矢狀面掃描。與視神經(jīng)平行的傾斜面掃描主要用于檢查視神經(jīng)的病變。橫斷面及矢狀面可顯示眶內(nèi)視神經(jīng)及眼外肌的全程，而冠狀面則有利于顯示位于眼眶上下壁的病變。掃描范圍上下應(yīng)包括眶上下壁，前后包括眼險(xiǎn)、眶尖及鄰近顱內(nèi)結(jié)構(gòu)如海綿竇、鞍區(qū)，層厚一般應(yīng)3mm，適當(dāng)間隔掃描。成像序列一次完整的MR

5、I檢查必須同時(shí)包括T1加權(quán)像及T2加權(quán)像，觀察病灶在T1及T2加權(quán)像的信號改變，以作出正確的診斷。自旋回波(SE)序列是臨床上最常用的脈沖序列，目前己部分被快速自旋回波序列如Turbo，F(xiàn)SE取代，后者圖像與SE序列圖像相仿，但成像速度明顯加快，適合眼部檢查；脂肪抑制技術(shù)在眼部檢查是較常用的技術(shù)，因高信號的球后脂肪易掩蓋對病灶的觀察，脂肪抑制后可降低球后脂肪的高信號，有利于病灶的觀察。增強(qiáng)掃描眼球及眼眶結(jié)構(gòu)在MRI平掃T1及T2加權(quán)像上有良好的信號差別，一般不需增強(qiáng)掃描，但有時(shí)為了鑒別診斷，增強(qiáng)掃描仍有一定的價(jià)值。正常MRI影像表現(xiàn)(圖3-1) 正常眼部MRI信號強(qiáng)度一般以大腦皮質(zhì)作為信號參照

6、，但有時(shí)為描述病變的信號改變，常將病變與眼外肌信號做比較。眼眶在MRI圖像上致密骨所含活動氫質(zhì)子極少，T1及T2加權(quán)像均呈低信號，而松質(zhì)骨內(nèi)含紅骨髓，因而T1及T2加權(quán)像均呈高信號。正常眶緣骨質(zhì)堅(jiān)厚，除致密骨外，尚有較少的松質(zhì)骨，T1及T2加權(quán)像為高信號。而眼眶四壁主要由較薄而致密骨板構(gòu)成，T1及T2加權(quán)像為低信號，加上眶壁旁的副鼻竇內(nèi)的氣體亦為低信號，因而MRI對眼眶輪廓和形態(tài)的顯示遠(yuǎn)不如CT敏感和準(zhǔn)確。視神經(jīng)視神經(jīng)由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突組成，從眼球后極穿出球壁經(jīng)過眼眶和視神經(jīng)管進(jìn)入視交叉。視神經(jīng)在T1加權(quán)像和T2加權(quán)像均為中等信號，其直徑約34mm，長度45mm，可分為4段：球內(nèi)段：長約

7、12mm，由于鞏膜在MRI T1加權(quán)像呈略低信號，因而穿過鞏膜的球內(nèi)段視神經(jīng)可辨認(rèn)?？魞?nèi)段：長約2530mn，自眼球后極至視神經(jīng)管眶口，這段視神經(jīng)長度超過眼球后極至視神經(jīng)孔實(shí)際距離，此乃因?yàn)橐暽窠?jīng)有輕度彎曲以適應(yīng)眼球轉(zhuǎn)動。在高信號的球后脂肪襯托下此段視神經(jīng)顯示清晰。骨內(nèi)段：位于視神經(jīng)管內(nèi)，長56mm。顱內(nèi)段：自視神經(jīng)管內(nèi)口至視交叉處，長約10mm。由于沒有骨性偽影干擾，MRI對管內(nèi)段和顱內(nèi)段顯示清楚。沿視神經(jīng)走行的斜位及矢狀斷面可顯示視神經(jīng)全長，冠狀位視神經(jīng)眶內(nèi)段則表現(xiàn)為眶內(nèi)正中偏上類圓形視神經(jīng)斷面，而視交叉則表現(xiàn)為垂體上方橫條影。視神經(jīng)周圍有三層鞠膜，即硬膜、蛛網(wǎng)膜和軟膜，由于硬膜下腔和蛛網(wǎng)

8、膜下腔在T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像呈高信號，則可將其與視神經(jīng)區(qū)分。眼外肌眼外肌包括4條直肌(上、下、內(nèi)、外直肌)、2條斜肌(上、下斜肌)和1條提上險(xiǎn)肌。4條眼外直肌均起源于眶尖處視神經(jīng)周圍的總?cè)h(huán)，上、下、內(nèi)、外直肌分別起自總?cè)h(huán)的主、下、內(nèi)、外側(cè)，沿眼球與眶內(nèi)側(cè)壁的間隙向前伸展至眼球前部，止于鞏膜。各肌之間有肌間筋膜相連，圍成錐體形，稱為肌圓錐。肌圓錐以視神經(jīng)孔為頂點(diǎn)，眼球?yàn)榈撞?，視神?jīng)位于其內(nèi)，因此可將眼眶內(nèi)間隙分為肌錐內(nèi)間隙和肌錐外間隙。上斜肌亦起源于總?cè)h(huán)，在上直肌與內(nèi)直肌之間前行至滑車，經(jīng)滑車向后外反折止于鞏膜；下斜肌起自眶底壁內(nèi)側(cè)，沿下直肌之下與眶底之間向后外方延伸，止于眼球后

9、外側(cè)；提上險(xiǎn)肌起自視神經(jīng)孔上方，向前行于上直肌之上止于上眼險(xiǎn)。MRI T1及T2加權(quán)像上眼外肌均為中等信號。橫斷面及矢狀面可顯示直肌全長，矢狀面顯示上、下直肌于同一層面上；而橫斷面則顯示內(nèi)、外直肌于同一層面；冠狀面可顯示直肌斷面，分別于眼眶內(nèi)壁四周，冠狀面顯示兩條斜肌最佳，上斜肌與上直肌鄰近，有時(shí)合稱為眼上肌群，下斜肌與下直肌關(guān)系密切，合稱為眼下肌群，冠狀面及矢狀面可區(qū)分上直肌與提上瞼肌。眼部血管眼動脈由頸內(nèi)動脈海綿竇段發(fā)出，與視神經(jīng)一起經(jīng)視神經(jīng)管入眶，在視神經(jīng)與上直肌之間越過視神經(jīng)至眼眶內(nèi)側(cè)向前行。眼的靜脈主要有眼上靜脈和眼下靜脈，前者起源于眼眶前內(nèi)側(cè)鼻根部，向后穿過肌錐行走于上直肌下，經(jīng)眶

10、上裂入海綿竇；后者起源于眶底前內(nèi)側(cè)，向后行于下直肌之上，一支入眼上靜脈，一支經(jīng)眶下裂入翼叢。血管內(nèi)快速流動的血液產(chǎn)生流空效應(yīng)，因而Tl及T2加權(quán)像呈管狀低信號，在高信號的脂肪及等信號肌肉及神經(jīng)襯托下常能顯示其走行，MRI橫斷面及矢狀面可顯示前后走行的眼動、靜脈主干，于眼球上層面，可見眼上靜脈在眼球后方呈向外拱的彎曲線形，約2mm粗細(xì)，冠狀面則對垂直于眼軸走行的分支血管顯示較好。信號，T2加權(quán)像為略高信號，MRI橫斷面及冠狀面均可清楚顯示。眼球由眼球壁(眼環(huán))及其內(nèi)容物組成：眼球壁厚約2mn，分為外、中、內(nèi)三層。外膜或纖維膜，由堅(jiān)韌的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，前1/6為角膜，后5/6為鞏膜，MRI Tl

11、及T2加權(quán)像均為低信號。角膜含五層組織，但因眼球活動偽影影響，MRI僅顯示為一層結(jié)構(gòu)。中膜或血管膜，后2/3為脈絡(luò)膜；中部為睫狀體，其前份有許多睫狀突，發(fā)出睫狀小帶與晶狀體相連；中膜最前部為虹膜，中央有圓形的瞠孔。MRI T1及T2加權(quán)像均為中等信號，內(nèi)膜或視網(wǎng)膜，又可分為外層的色素部和內(nèi)層的神經(jīng)部。MRI圖像上視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜密地結(jié)合在一起且T1、T2加權(quán)像信號相似，因而MRI難以區(qū)分視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜，但因鞏膜在T1及T2加權(quán)像均為低信號，因而鞏膜與視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜容易區(qū)分。晶狀體位于虹膜后方，玻璃體前方，呈雙凸鏡形，由65%的水和35%的蛋白質(zhì)組成，其周圍部稱晶狀體皮質(zhì)，其中蛋白質(zhì)以聚合狀態(tài)存在

12、，水分以結(jié)合水形式存在，T1及T2加權(quán)像均為中等信號，中央部為晶狀體核，含有較多密集的纖維層，TlWI呈中低信號，T2WI呈低信號。房水和玻璃體含有相似的成分，約99%為水，Tl值和T2值都長，因而Tl加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像呈高信號?？魞?nèi)脂肪眶內(nèi)脂肪與體內(nèi)其他部位脂肪一樣，球后脂肪T1加權(quán)像呈高信號，長T2加權(quán)像亦呈高信號，但沒有玻璃體信號高。在脂肪抑制圖像上，脂肪呈低信號，并可顯示脂肪組織內(nèi)的纖維隔膜，脂肪與視神經(jīng)和肌肉的信號差別明顯，易于分辨。淚腺位于眼眶前上方外側(cè)壁的淚腺窩內(nèi)，Tl加權(quán)像呈中等眼及眼眶病變眼眶隔前病變蜂窩織炎、基底細(xì)胞癌、肉 芽腫（Wegeners、TB、結(jié)節(jié)?。┘″F

13、外病變眶骨骨瘤、骨肉瘤、骨纖、巨細(xì)胞瘤、軟骨肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤副鼻竇額篩竇炎、黏液囊腫、鱗癌、淋巴瘤、黑色素瘤、漿細(xì)胞瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、肉芽腫、霉菌感染波及淚腺腫瘤上皮：混合腺瘤、囊腺癌 淋巴：淋巴瘤 炎癥淚腺炎、炎性假瘤 其他淋巴瘤、皮樣囊腫、脂肪瘤、血管畸形、頸動脈海綿竇瘺眼外肌病變Graves眼病(下內(nèi)外上)、眼眶 肌炎(內(nèi)外上下)、橫紋肌肉瘤(小兒)、淋巴瘤肌錐內(nèi)病變海綿狀血管瘤、炎性假瘤、血 管畸形、淋巴瘤、脂肪瘤、轉(zhuǎn)移瘤視神經(jīng)及鞘病變膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、視神經(jīng)炎眼球病變兒童：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 成人：黑色素瘤 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(Retinoblastoma) 概述 本病為起源于

14、視網(wǎng)膜的胚胎性惡性腫瘤，是兒童眼球內(nèi)最常見的惡性腫瘤，多見于3歲以下幼兒，偶可見于成年人，多數(shù)為單眼發(fā)病，約1/4病人雙眼先后發(fā)病。本病常有家族遺傳史。病理起自視網(wǎng)膜內(nèi)核層的腫瘤可向玻璃體內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀生長(內(nèi)生型)；起自視網(wǎng)膜外核層的腫瘤則在視網(wǎng)膜下間隙生長，引起視網(wǎng)膜剝離(外生型)；兼具以上兩型特點(diǎn)者為混合型；沿視網(wǎng)膜蔓延的彌漫生長型及苔蘚狀生長型極少見。腫瘤較大可沿視神經(jīng)擴(kuò)展，穿破眼球向眶內(nèi)生長，也可侵入顱內(nèi)。鈣化是診斷本病的主要依據(jù)之一，腫瘤鈣化率高達(dá)80%90%。肉眼觀腫塊呈灰白色，質(zhì)柔軟，常伴壞死及鈣化，鏡下本病主要特點(diǎn)是小圓形或橢圓形瘤細(xì)胞組成，主假菊花形排列。臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 患兒多因

15、瞳孔區(qū)呈黃色而就醫(yī)，臨床表現(xiàn)有白瞳癥和黃光反射、視力減退或消失繼發(fā)青光眼等。本病呈進(jìn)行性生長，其臨床發(fā)展過程可分為：眼內(nèi)生長期，繼發(fā)性青光眼期，眼外蔓延期，轉(zhuǎn)移期。尿液檢查香草基杏仁酸和高香草基酸排出增加。MRI表現(xiàn) 眼球內(nèi)實(shí)性腫塊，好發(fā)于眼球后半部，邊界較清，Tl加權(quán)像呈中低信號，T2加權(quán)像呈中等信號，較玻璃何低。腫瘤內(nèi)常有鈣化，鈣化較大時(shí)表現(xiàn)為T1及T2加權(quán)像均為低信號，但一般在T1加權(quán)像常不明顯；鈣化較小時(shí)MRI不能顯示。腫瘤較大致眼球增大、眼球突出，腫瘤可突破眼球向球外生長，可沿視神經(jīng)生長致阻神經(jīng)增粗，可經(jīng)視神經(jīng)孔進(jìn)入顱內(nèi)。Gd-DTPA增強(qiáng)掃描，腫瘤瘤體明顯強(qiáng)化。左側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(

16、CT)左側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(MR)診斷要點(diǎn) 本病多見于3歲以下兒童。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)有黃光反射、視力減退或消失、繼發(fā)性青光眼。MRI示眼球內(nèi)實(shí)體腫塊。因CT較MRI更易發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)鈣化灶，故對本病診斷。較MRI敏感，但MRI在顯示腫瘤蔓延、侵及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)、顯示視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)于CT。鑒別診斷本病需與其他有“白瞳癥的眼病鑒別，如原始玻璃體增生癥、眼內(nèi)炎、Coats病等，一般上述病變發(fā)病年齡較本病大，病灶均無鈣化。Coats病又稱滲出性視網(wǎng)膜炎，多見于68歲兒童，視網(wǎng)膜呈半月形或V形剝離，無鈣化。值得注意的是彌漫型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤與視網(wǎng)膜剝離及Coats病表現(xiàn)相似，但增強(qiáng)掃描后腫瘤有強(qiáng)化，而Coats病僅增

17、厚的視網(wǎng)膜輕度強(qiáng)化。脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤(Malignant Melanoma of Choroid)概述 脈絡(luò)膜黑色素瘤是成年人最常見的眼球內(nèi)惡性腫瘤起源于葡萄膜色素細(xì)胞常見于中、老年人平均發(fā)病年齡為50歲多單側(cè)發(fā)病。病理葡萄膜惡性黑色素瘤中85%左右發(fā)生于脈絡(luò)膜，其次為睫狀體及虹膜，其生長方式分局限型及彌漫型，前者因受鞏膜、玻璃膜限制早期呈扁平梭形，如穿破玻璃膜則在視網(wǎng)膜下迅速擴(kuò)大形成草狀；后者沿脈絡(luò)膜平面擴(kuò)展，發(fā)展慢，眼部無顯著隆起。大體觀病姓多呈棕色或黑色扁平斑塊，光鏡下可將腫瘤分為梭形細(xì)胞A型、梭形細(xì)胞B型及上皮樣細(xì)胞型，可單一或混合型，以混合型多見。臨床表現(xiàn)本病好發(fā)中老年，多單側(cè)發(fā)生

18、。因多見于脈絡(luò)膜外層后極部，故病人較早出現(xiàn)視物變形、視力減退以及視野缺損等。若腫瘤增大則出現(xiàn)眼壓增高、眼痛、頭痛、視力下降等。眼底鏡檢查見腫瘤呈扁平狀隆起，多數(shù)有色素呈灰黑色，少數(shù)呈無色素型，可見光滑隆起的視網(wǎng)膜剝離。MRI表現(xiàn)(圖3-2)早期受鞏膜和玻璃體的限制，腫塊呈扁平狀，僅表現(xiàn)為眼環(huán)局限性增厚；當(dāng)腫瘤較大突入玻璃體，則呈半球形或蘑菇形腫塊，腫塊進(jìn)一步增大外形不規(guī)則，可占據(jù)整個(gè)玻璃體腔。本病在如MRI圖像上，信號變化頗具特征，T1加權(quán)像呈高信號，T2加權(quán)像呈低信號，與其他腫瘤不同。這是黑色素的順磁性致T1、T2值縮短所致。少數(shù)黑色素瘤不含黑色素顆粒。T1及T2加權(quán)像均為中等信號。MRI

19、DTPA增強(qiáng)掃描腫瘤呈均勻一致強(qiáng)化。腫瘤合并出血、壞死時(shí)，信號不均勻，如合并視網(wǎng)膜剝離則T2加權(quán)像呈中低信號，T2加權(quán)像呈高信號。 黑色素瘤左眼黑色素瘤肝臟轉(zhuǎn)移(示信號特征:T1高信號、T2低信號)診斷要點(diǎn)本病多見于中老年人，單側(cè)發(fā)病。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為視力下降、視野缺損、眼壓增高，眼底可見腫瘤呈灰黑色。MRI具有特征性信號變化，T1加權(quán)像呈高信號，T2加權(quán)像呈低信號，較CT有特異性。鑒別診斷眼球內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤常累及葡萄膜，病灶亦可呈扁平狀，但MRI因黑色素瘤特征性信號可轉(zhuǎn)移瘤鑒別。Coats病Coats病并視網(wǎng)膜下出血時(shí)，由于出血信號復(fù)雜，急性期高鐵血紅蛋白在T1WI呈中等信號，T2WI呈中等或高信號

20、（信號不均勻！），與惡性黑色素瘤信號不同（信號均勻）。眶內(nèi)血管瘤(Angioma of the Orbit)概述眼眶血管瘤是眶內(nèi)較常見的良性腫瘤，占眶內(nèi)占位性病變的第二位，僅次于淚腺腫瘤。為先天發(fā)育畸形，病變發(fā)展緩慢，以海綿狀血管瘤最多見，多發(fā)于3050歲青壯年，女性多見。病理以海綿狀血管瘤最常見，真次是毛細(xì)血管瘤和淋巴血管瘤。海綿狀血管瘤主要由充滿血液的血竇和纖維間質(zhì)構(gòu)成，外有完整的包膜，常形成局限性腫塊，瘤內(nèi)纖維間質(zhì)多少不等，瘤內(nèi)可出血、栓塞、含鐵血黃素沉著及鈣化等。臨床表現(xiàn)腫瘤多在肌圓錐內(nèi)，早期即可出現(xiàn)眼球突出，若腫瘤位于眶尖部則早期出現(xiàn)視力減退，腫瘤較大時(shí)可出現(xiàn)眼球運(yùn)動障礙、眼球移位、

21、視力下降等。MRI表現(xiàn)(圖3-3)本病多發(fā)生在肌圓錐內(nèi)，也可見于肌圓錐外，呈圓錐形或卵圓形，邊界清楚。與眼外肌相比，T1加權(quán)像腫瘤呈等信號，質(zhì)子密度及T2加權(quán)像為高信號；若血管鈣化、栓形成及出血，可使信號不均勻。腫瘤有一清楚薄壁包膜，Tl及T2加權(quán)像均為低信號。Gd-DTPA增強(qiáng)掃描腫瘤明顯強(qiáng)化。多數(shù)可見視神經(jīng)受壓移位或腫瘤包繞視神經(jīng)，眼外肌移位，冠狀面掃描更有利于判腫瘤與視神經(jīng)的位置關(guān)系。MRI診斷要點(diǎn)本病為先天發(fā)育畸形，多在3050歲發(fā)病。眼球突出為主要臨床癥狀。MRI示球后圓形或類圓形邊界清楚腫塊，Tl加權(quán)像等信號，T2加權(quán)像高信號，增強(qiáng)描明顯強(qiáng)化。腫塊位于肌圓錐內(nèi)，視神經(jīng)常有移位。雙側(cè)

22、球后血管瘤(CT)鑒別診斷少數(shù)海綿狀血管瘤與視神經(jīng)粘連，應(yīng)與視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、視神經(jīng)腦膜瘤相鑒別(見視神經(jīng)膠質(zhì)瘤)。海綿狀血管瘤與其他類型眶內(nèi)血管瘤鑒別如毛細(xì)血管瘤、淋巴管瘤及纖維血管瘤。視神經(jīng)膠質(zhì)瘤(Glioma of Optic Nerve)概述本病多見于10歲以下兒童，以46歲最多見發(fā)生于成年人者其惡性程度較兒童本病常單側(cè)發(fā)病，發(fā)展緩慢約1/3病人患有神經(jīng)纖維瘤病。病理本病由視神經(jīng)膠質(zhì)和纖維結(jié)締組織構(gòu)成。兒童視神經(jīng)膠質(zhì)瘤多為毛細(xì)胞星形細(xì)胞而成人則多為膠質(zhì)細(xì)胞型，且具有浸潤性。本病好發(fā)于視神經(jīng)、視交叉和視束，眶內(nèi)視醫(yī)膠質(zhì)瘤在視神經(jīng)銷內(nèi)沿縱軸生長，多呈梭形或紡錘形，也可呈管狀，位于視神經(jīng)管兩曾可

23、呈啞鈴形。臨床表現(xiàn)臨床主要表現(xiàn)為患眼視力下降及眼球突出多伴視乳頭水腫或萎縮累及顱內(nèi)則出現(xiàn)下丘腦異常癥狀及梗阻性腦積水。MRI表現(xiàn)在兒童本病常偏良性，因受硬膜限制，腫瘤表現(xiàn)為患側(cè)視神經(jīng)局部增粗呈紡錘形或梭形，也可呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚。與腦白質(zhì)相比，腫瘤在TlWI呈等信號，T2WI呈高信號，可見中央壞死，部分腫瘤邊緣T1WI可見條狀腦脊液聚集的低信號，T2WI腦膜及增生的細(xì)胞為等信號或低信號，腫瘤為高信號。腫塊位于肌圓錐中央，與視神經(jīng)融合、相連不能區(qū)分。腫瘤較大可沿視神經(jīng)管進(jìn)入顱內(nèi)。增強(qiáng)掃描腫瘤明顯強(qiáng)化，更易于顯示腫瘤浸潤范圍及顱內(nèi)侵犯情況。視交叉腫瘤以冠狀面顯示較好表現(xiàn)為上下徑大于6mm病側(cè)結(jié)節(jié)狀

24、增大或雙側(cè)球形增大，腫塊常向鞍上池?cái)U(kuò)展，侵犯第三腦室致腦積水。雙側(cè)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤常是神經(jīng)纖維瘤病的可靠依據(jù)。視神經(jīng)膠質(zhì)瘤診斷要點(diǎn)本病多見于10歲以下兒童，單側(cè)發(fā)病，生長緩慢。臨床表現(xiàn)主要為視力下降及眼球突出。MRI示視神經(jīng)紡錘形或梭形增粗，T1WI等信號，T2WI高信號，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，與視神經(jīng)融合不能區(qū)分。CT顯示視神經(jīng)管擴(kuò)大及骨質(zhì)改變較好，而MRI顯示病變范圍優(yōu)于CT。鑒別診斷視神經(jīng)腦膜瘤 視神經(jīng)膠質(zhì)瘤與視神經(jīng)腦膜瘤均可致視神經(jīng)增粗，形成梭形或結(jié)節(jié)狀腫塊。其主要鑒別點(diǎn)見表3-1。 表3-1視神經(jīng)膠質(zhì)瘤與視神經(jīng)腦膜瘤鑒別要點(diǎn)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤視神經(jīng)腦膜瘤發(fā)病年齡多見于兒童多見于中年女性視神經(jīng)增精，

25、紡錘形多見鞘膜增粗，結(jié)節(jié)狀多見信號特征T1WI腫瘤邊緣有帶狀腦脊液樣低信號增強(qiáng)掃描呈“軌道征”(未強(qiáng)化的視神經(jīng)被強(qiáng)化)鈣化有無侵犯范圍腫瘤沿視神經(jīng)管可累及視交叉達(dá)顱內(nèi)腫瘤沿視神經(jīng)管達(dá)視交叉之前視神經(jīng)腦膜瘤視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎亦可致視神經(jīng)增粗，但常不如視神經(jīng)膠質(zhì)瘤明顯，且均勻一致，臨床病史亦不同。此外，視神經(jīng)炎可為多發(fā)性硬化的早期改變，若MRI示腦室周圍中央則可確定本病。海綿狀血管瘤視神經(jīng)膠質(zhì)瘤與眶內(nèi)血管瘤均屬肌圓錐內(nèi)腫瘤，但海綿狀血管瘤侵與視神經(jīng)則神經(jīng)則多可除外視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，如不能查見視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，如不能查見視神經(jīng)且有視神經(jīng)管擴(kuò)大多支持神經(jīng)膠質(zhì)瘤。本病尚需與炎性假瘤、甲狀腺眼病及視神經(jīng)挫傷等鑒別。

26、一般炎性假瘤、甲亢性眼了視神經(jīng)增粗外，更明顯變化為眼外肌肥大及眼眶內(nèi)其他軟組織改變。淚腺腫瘤(Tumor of Iacrimal Gland)概述淚腺腫瘤是原發(fā)眶內(nèi)肌圓錐外最常見的腫瘤，多數(shù)起源于淚腺窩內(nèi)，腫瘤多來自上皮細(xì)胞，以淚腺混合瘤最常見，占50%，淚腺癌次之，約占30%。淚腺混合瘤(Mixed Tumor of lacrimal gland)80%為良性，約20%為惡性，常見于3550歲中年人，男性較女性多見，病程緩慢。淚腺癌又稱圓柱狀腺癌，多見于3045歲，女性多見，病程短，發(fā)展快。病理淚腺混合瘤起源于腺管上皮及肌上皮細(xì)胞，因具有多形性故稱淚腺混合瘤或淚腺多性腺瘤(Pleomorph

27、ic adenoma)，良性者多有完整包膜，邊緣光滑，瘤內(nèi)可見粘液樣變、鈣及骨化。鏡下瘤細(xì)胞由上皮成分及粘液樣間質(zhì)構(gòu)成，間質(zhì)中有粘液樣物質(zhì)、透明變，性、骨及骨樣物質(zhì)。圓柱狀腺癌起源于淚腺導(dǎo)管上皮，腫瘤多元包膜或包膜不完整，瘤內(nèi)可有出血及壞，鏡下腫瘤由惡性上皮細(xì)胞及含有粘液物質(zhì)的囊腔構(gòu)成，故又稱腺樣囊狀癌(adenoid cystic carcinoma)。臨床表現(xiàn)淚腺混合瘤早期可無癥狀，隨著腫瘤生長則出現(xiàn)眼球向鼻下方突出，向上及向外轉(zhuǎn)動限，于眼眶上方可觸及一硬而規(guī)則腫塊，與皮膚和骨壁游離，與眼球無粘連。淚腺癌起病快，腫瘤浸潤性生長，較易侵犯視神經(jīng)并累及眶骨，故病人以疼痛為主要狀，有頭痛及眼痛，

28、迅速出現(xiàn)眼球突出、眼球運(yùn)動障礙、視力減退。MRI表現(xiàn)(圖3-4)眼眶外上象限淚腺窩內(nèi)邊界清楚結(jié)節(jié)狀腫塊。與眼肌相比，TlWI呈等信號，T2WI呈中等或高信號，信號多均勻，增強(qiáng)掃描有中等強(qiáng)化。腫塊位于肌圓錐外，眼球向前內(nèi)下方突出，外直肌向內(nèi)側(cè)推移，腫塊較大時(shí)眶骨變形破壞，淚腺窩擴(kuò)大。惡性者腫塊邊緣不清，信號不均勻，內(nèi)有壞死，TlWI呈中低混雜信號，T2WI呈高信號，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，并可見眶壁破壞，腫瘤侵入顱內(nèi)。診斷要點(diǎn)臨床特點(diǎn)為眼球向鼻下方突出，在外上方淚腺窩內(nèi)可觸到腫塊。MRI表現(xiàn)為眼眼外上加目橢內(nèi)腫塊，邊界清建，T1WIK中等信號，T2WI高信號，增強(qiáng)后中等度強(qiáng)化。惡性者病灶邊界不清，信

29、號不均勻，內(nèi)部有壞死，增強(qiáng)后強(qiáng)化不均勻，眶壁破壞。MRI對眶壁骨質(zhì)破壞的顯示不如CT敏感，但顯示腫瘤范圍及鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯方面較CT更為直觀。鑒別診斷淚腺增大除淚腺腫瘤外，還可由炎癥、淋巴瘤和囊腫等引起，需鑒別，此外眼眶外上方其他腫瘤亦可與淚腺腫瘤混淆。淚腺混合瘤與淚腺癌及炎性假瘤的鑒別見表32-2。淚腺炎淚腺炎可致淚腺增大，急性淚腺炎多見于青少年，局部腫脹疼痛，MRI示淚腺增大，但仍保持其正常形狀，鄰近鞏膜、外直肌增厚，慢性淚腺炎增大的淚腺呈楔形或逗號形，后部呈角狀，邊界清楚，系統(tǒng)性病變所致者雙側(cè)淚腺均增大。表3-2淚腺區(qū)良、惡性腫瘤與炎性假瘤的鑒別點(diǎn)良性惡性炎性假瘤臨床多無疼痛常有眼痛、頭痛

30、可有眼痛或頭痛眼球突出向鼻側(cè)下方，輕度向鼻下方，明顯不定淚腺區(qū)腫塊境界清楚邊界不清淚腺增大，形態(tài)正常眼外肌推壓推壓眼外肌肥大，眼環(huán)增厚、視神經(jīng)增粗眶壁淚腺窩局部擴(kuò)大、無骨質(zhì)破壞淚腺窩眶骨早蝕樣破壞眼眶擴(kuò)大，骨質(zhì)無破壞MRI信號T1WI均勻等信號，T2WI高信號，均勻增強(qiáng)不均勻、有壞死，不均勻增強(qiáng)淚腺信號均勻激素治療無效無效?？删徑庋劭粞仔约倭?Inflammatory Pseudo-tumor of the Orbit)概述炎性假瘤是一種非特異性慢性增殖性炎癥，因具有真性腫瘤的癥狀而得名。本病原可發(fā)生于各年齡組，以男性多見。在眼眶疾病中較常見，約占眼球突出病因的，多為單側(cè)，也可為雙側(cè)。病理本病

31、可能與免疫反應(yīng)有關(guān)，一般無特異性或局部特定原因，其病理特點(diǎn)是眼眶組織腫豆，鏡下為慢性非肉芽腫性炎癥，炎癥細(xì)胞以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為多，可，常伴纖維結(jié)締組織增生、血管增生、管壁變性等改變，病變可發(fā)生于眼眶，侵犯任何組織，可局限于某一區(qū)域或多部位彌漫性侵犯。組織學(xué)分型尚不統(tǒng)一，一般可分為六型：彌漫炎癥型，慢性肉芽腫型，膠原組織增生，慢性淚腺炎型，肌肉炎型和腺管炎型。臨床表現(xiàn)一般為突然發(fā)病，有炎癥表現(xiàn)，早期有眼痛伴流淚、結(jié)膜水腫、眼球突出。繼而出現(xiàn)眼球自正前方中度突出，眼險(xiǎn)、結(jié)膜水腫加劇，眼球運(yùn)動障礙，視力下降。在眶下壁、下部、眶上緣可觸及腫塊。多數(shù)病例經(jīng)激素和抗炎治療可自行消退，但停藥后又可反復(fù)發(fā)作

32、，此為與眼眶腫瘤不同之處。MRI表現(xiàn)(圖3-5)炎性假瘤可有多種多樣的表現(xiàn)，但無特異性，眼環(huán)、淚腺、眼外肌、眶內(nèi)脂肪、視神經(jīng)可雙側(cè)同時(shí)受累。大多數(shù)病變局限于一側(cè)，少數(shù)也可雙側(cè)同時(shí)受累。彌漫炎癥型病變范圍彌漫無明確腫塊，眼球壁、眼外肌、淚腺、視神經(jīng)可有不同程，表現(xiàn)為眼外肌增粗，淚腺增大腫脹，眼環(huán)增厚，視神經(jīng)增粗，眶內(nèi)結(jié)構(gòu)分界不清，邊界模糊，病變區(qū)TlWI為中低信號，T2WI呈中高信號，球后可見長T1和長T2炎性反應(yīng)區(qū)。腫塊型除上述彌漫型表現(xiàn)外，可見到邊界清楚的炎性組織形成的腫塊，多位于肌圓錐內(nèi)外，T1WI呈略低信號，T2WI呈高信號，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。若腫塊瘢痕化或以纖維組織為主時(shí)則T1WI及T2

33、WI均為低信號。淚腺炎型病變局限于淚腺附近，表現(xiàn)為淚腺腫大，邊界清楚，可超出眶緣之外，但無局部骨質(zhì)破壞，T1WI為中低信號，T2WI呈中等信號，MRI冠狀面可見腫大的淚腺壓迫眼球使其向內(nèi)下輕度移位。肌炎型表現(xiàn)為眼外肌增粗、肥大，可累及一條或數(shù)條眼肌，以下直肌和內(nèi)直肌多見，一般為整條眼肌包括肌臆部分彌漫性肥大，并以肌臆近眼球處為主是其特點(diǎn)，邊緣多模糊，呈不規(guī)則形，TlWI皇等信號，T2WI呈等或略高信號。診斷要點(diǎn)本病原因不明，多為單側(cè)，也可為雙側(cè)。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為突然發(fā)病，眼痛伴眼球突出，對激素治療敏感。MRI表現(xiàn)特點(diǎn)為眼外肌包括肌腿部分彌漫性增粗、淚腺增大、眼環(huán)增厚、視神經(jīng)增粗，有時(shí)可見到局灶性

34、腫違犯。MRI多平面成像可較好地顯示哐內(nèi)結(jié)構(gòu)的病變情況。鑒別診斷Graves眼病(參見Graves眼病)腫塊型炎性假瘤需與眶內(nèi)惡性腫瘤鑒別，一般前者病變發(fā)展緩慢，病程長，腫塊周圍脂肪間隙存在，無骨質(zhì)破壞；而后者為惡性，發(fā)展快，病程短，常有骨質(zhì)破壞。彌漫型炎性假瘤需與蜂窩織炎、膿腫鑒別，一般蜂窩織炎臨床癥狀重，病程短而急，有眶骨結(jié)構(gòu)破壞。淚腺炎型炎性假瘤需與淚腺腫瘤鑒別(參見淚腺腫瘤)。眼球突出(exophthalmos)斷切面上，測量眼球前緣中點(diǎn)至兩側(cè)額突間連線的垂直距離，此距離正常人小于21mm，超過21mm或雙側(cè)相差大于2mm應(yīng)屬異常，可考慮有眼球突出。引起眼球突出的原因很多，常見有：炎癥

35、性眼球突出由眶內(nèi)占位性炎性組織或由鼻竇炎癥所引起，如炎性假瘤、眼蜂窩織炎、眼眶壁的骨膜炎癥等。非炎癥性眼球突出主要由眼眶或眼球內(nèi)各種腫瘤所致，如眶內(nèi)血管瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、視神經(jīng)腦膜瘤、神經(jīng)黯瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等。眼球突出(exophthalmos)內(nèi)分泌性眼球突出為全身性疾病，分為甲狀腺毒素，性眼球突出和促甲狀腺素，性眼球突出。前者一般認(rèn)為為自身免疫紊亂所致：后者因促甲狀腺素外泌增多，基礎(chǔ)代謝亢進(jìn)，球后組織水腫，眼外肌增厚，眼內(nèi)壓增加所致。搏動性或間歇性眼球突出主要由海綿竇動靜脈瘺、眼內(nèi)動脈瘤、眼內(nèi)靜脈曲張等引起。外傷性眼球突出。假性眼球突出地人CT或MRI未發(fā)現(xiàn)眼球及眼眶內(nèi)病變。Graves

36、眼病概述Graves病或甲狀腺眼病是引起眼球突出的最常見原因之一，本病多見于中年女性，發(fā)病機(jī)制不明，一般認(rèn)為與甲狀腺功能異常和自身免疫功能失調(diào)有關(guān)，但眼病與激素失調(diào)之間無明確正相關(guān)。臨床上可表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺功能低下或甲狀腺功能正常，有人將有甲狀腺功能異常者稱為Graves病眼病，而甲狀腺功能正常者稱眼型Graves病。病理本病主要病理表現(xiàn)為眼外肌肥厚及眶內(nèi)脂肪增多。大體觀多條眼外肌對稱性肥大，呈梭形，以眼外肌起點(diǎn)較為突出，通常不累及肌腮止點(diǎn)，此點(diǎn)可與炎性假瘤所致眼肌肥大區(qū)別。鏡下可見眼外肌間質(zhì)炎性水腫、淋巴細(xì)胞浸潤，但無淋巴濾泡增生，此點(diǎn)可與炎，性假瘤鑒別，病變可累及眶脂體、視神經(jīng)

37、和淚腺。臨床表現(xiàn)本病臨床特點(diǎn)是雙側(cè)無痛性突眼、上險(xiǎn)退縮、復(fù)視、眼球運(yùn)動障礙等，視力一般不受影響，若眶尖部眼外肌肥厚，壓迫視神經(jīng)則可有視力下降，血中甲狀腺激素水平檢查以及各種甲狀腺功能檢查與眼眶病變的發(fā)生和嚴(yán)重程度之間無直接關(guān)系，少數(shù)病例為單側(cè)突眼。MRI表現(xiàn)(圖3-6)多數(shù)表現(xiàn)為雙側(cè)多條眼外肌增粗，以下直肌和內(nèi)直肌最常見，其次是上直肌和外直肌，眼外肌增厚可達(dá)正常體積的35倍，呈梭形腫脹，一般以肌腹增厚為主，而肌臆及肌附著點(diǎn)正常與正常眼外肌相比，增厚的眼外肌TlWI呈中低信號或等信號，T2WI呈中等信號或中高信號，增強(qiáng)掃描增厚的眼外肌輕度強(qiáng)化，這種信號改變與其他原因所致的眼外肌肥厚無明顯差別。球

38、后脂肪體積增加致眶隔前移，眼球突出，若眶尖部眼外肌增厚常壓迫視神經(jīng)，使視神經(jīng)水腫、增粗，少數(shù)病例合并淚腺增大及眼上靜脈擴(kuò)張。診斷要點(diǎn)本病多見于中年女性，大多為雙側(cè)。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為雙側(cè)無痛，性眼球突出、上瞼退縮。MRI示雙側(cè)多條眼外肌肥大，以肌腹增厚為主，肌睫及肌附著點(diǎn)正常。鑒別診斷 本病主要與眼眶炎性假瘤所致的眼外肌增粗相鑒別。見表3-3內(nèi)分泌性突眼炎性假瘤范圍多數(shù)為雙側(cè)，6%9%單側(cè)多為單側(cè)，10%15%雙側(cè)臨床表現(xiàn)女性多見，逐漸發(fā)病，無痛性突眼，上瞼退縮眼球運(yùn)動障礙出現(xiàn)較晚，對激素反應(yīng)不一無性別關(guān)系，突然發(fā)病。有疼痛、突眼，無上瞼退縮，眼球運(yùn)動障礙出現(xiàn)較早，激素治療反應(yīng)敏感眼外肌眼外肌增厚

39、，梭形，外形清楚，以肌腹增厚為主，肌腱附著正常眼外肌境厚，外形不清，或不規(guī)則，肌腱附著處常增厚眼球壁無改變可增厚淚腺一般無改變，少見增大常見不規(guī)則增大視神經(jīng)可拉直，少見增粗常見不規(guī)則增粗視網(wǎng)膜剝離(detachment of retina)視網(wǎng)膜剝離是指視網(wǎng)膜內(nèi)外二層之間的分離，分離后液體在二層之間隙聚積稱視網(wǎng)膜下積液。視網(wǎng)膜剝離分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性視網(wǎng)膜剝離多見于高度近視、白內(nèi)障手術(shù)后、眼外傷等。因視網(wǎng)膜變性或玻璃牽拉致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層發(fā)生裂孔，液化的玻璃體經(jīng)此孔進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下，造成視網(wǎng)膜剝離。繼發(fā)性視網(wǎng)膜剝離指炎癥、腫瘤等滲出而引起的非裂孔性視網(wǎng)膜剝。臨床上原發(fā)性視網(wǎng)膜剝離最

40、早癥狀為眼前有黑點(diǎn)、閃光感，視網(wǎng)膜剝離區(qū)域視野缺損，累及黃斑部則視力減退。鏡下可見視網(wǎng)膜青灰色隆起，彎曲血管爬行其上，并可見裂孔，繼發(fā)性視網(wǎng)膜剝離除有上述癥狀外，還有原發(fā)病變的一系列癥狀。MRI能較好地評價(jià)視網(wǎng)膜剝離的程度及明確大部分引起視網(wǎng)膜剝離的原因。MRI可顯示視網(wǎng)膜下積液的形態(tài)，通過積液的信號改變確定積液的性質(zhì)，增強(qiáng)掃描有助于鑒別引起視網(wǎng)膜剝離的原發(fā)病變。Coats病概述Coats病又稱滲出性視網(wǎng)膜炎或視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(retinal telangiectasis)。是一種以視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張伴視網(wǎng)膜下大量滲出為特點(diǎn)的視網(wǎng)膜病變。本病原因不明，見于青少年及兒童，男性較多見，常單眼發(fā)

41、病。病理病變主要位于視網(wǎng)膜外層，呈局灶性黃白色斑塊，其基本病理改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜組織增厚，并有壞死性變性及血清纖維蛋白性滲出物，還有紅、白細(xì)胞、膽固醇結(jié)晶、吞噬細(xì)胞等。視網(wǎng)膜下滲出物可致部分或全部視網(wǎng)膜剝離，剝離的視網(wǎng)膜下充滿蛋白滲出液和出血，晚期視網(wǎng)膜滲出被結(jié)締組織包圍并機(jī)化，繼而形成瘢痕，成為增殖性視網(wǎng)膜炎。臨床表現(xiàn)本病發(fā)展緩慢，病初常無自覺癥狀而被忽視，后多因視力減退、斜視及瞳孔區(qū)白色反應(yīng)而就診。眼底檢查見視網(wǎng)膜外層大片滲出、散在膽固醇結(jié)晶、出血及畸形血管。MRI表現(xiàn)視網(wǎng)膜下積液的形態(tài) 一般主半月形或雙凸透鏡形狀，整個(gè)視網(wǎng)膜下積液則呈不規(guī)則環(huán)狀，外基底面光滑，內(nèi)側(cè)面粗大鋸齒狀，在橫斷面經(jīng)眼球赤

42、道平面上，積液量較多或視網(wǎng)膜剝離范圍較廣者可形成“V字形，尖端指向視神經(jīng)乳頭，這是由于該處視網(wǎng)膜連接較其他部分緊密不易剝離的緣故。視網(wǎng)膜下積液的信號與滲出液的性質(zhì)有關(guān)。蛋白含量較低時(shí)T1WI為低信號，T2WI為高信號；蛋白含量較高時(shí)TlWI呈高信號或中等信號，T2WI為高信號；伴出血時(shí)真信號與出血時(shí)間有關(guān)，慢性出血的Tl及T2加權(quán)像均為高信號，含鐵血黃素沉著則T1及T2加權(quán)像均為等或略低信號。增厚的視網(wǎng)膜呈線狀介于玻璃體與視網(wǎng)膜下積液之間，T1WI及T2WI均呈等/略低信號。增強(qiáng)掃描后增厚的視網(wǎng)膜有輕度強(qiáng)化，視網(wǎng)膜下積液無強(qiáng)化。診斷要點(diǎn)本病多見于男性少年，單眼發(fā)病。臨床表現(xiàn)有視力減退、斜視、瞳

43、孔區(qū)白色反光，眼底檢查見視網(wǎng)膜外層大片黃白色滲出病灶，散在膽固醇結(jié)晶，假血管瘤及視網(wǎng)膜剝離。MRI可較好地顯示視網(wǎng)膜下積液的形態(tài)及性質(zhì)，晚期可見增厚的視網(wǎng)膜。鑒別診斷視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(參見視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤)視網(wǎng)膜血管瘤 視網(wǎng)膜血管瘤可引起視網(wǎng)膜剝離和視網(wǎng)膜下積液，但視網(wǎng)膜血管瘤本身呈軟組織腫塊，T1WI等信號，T2WI高信號，鑒別主要靠增強(qiáng)掃描，可見瘤體強(qiáng)化，而Coats病無強(qiáng)化。黑色素瘤 黑色素瘤具有特征性信號改變，TlWI高信號，T2WI低信號，一般易鑒別。但注意Coats病伴出血時(shí)，在急性期由于高鐵血紅蛋白在TlWI為高信號，T2WI可為低信號，造成鑒別困難，但增強(qiáng)掃描后瘤體有強(qiáng)化，而Coa

44、ts病無強(qiáng)化。頸動脈一海綿竇簍(Carotid Cavernous Sinus Fistula) 概述 本病是由于頸內(nèi)動脈或頸外動脈分支與海綿竇之間異常交通而引起的神經(jīng)眼科綜合征。其病因多為外傷性(如顱底骨折)，也可為自發(fā)性，后者常繼發(fā)于動脈粥樣硬化、頸內(nèi)動脈瘤等。病理當(dāng)動脈與海綿竇交通時(shí)，動脈血灌注海綿竇致海綿竇擴(kuò)大，壓力升高，動脈血逆流至眶內(nèi)，靜脈回流受阻，引起靜脈擴(kuò)張、眶內(nèi)組織及眼外肌水腫等。臨床表現(xiàn)本病突出的臨床表現(xiàn)是搏動性突眼，眼瞼、球結(jié)膜高度水腫，眼球運(yùn)動障礙及血管雜音，壓迫同側(cè)頸動脈則搏動和雜音消失，眼底檢查可見視網(wǎng)膜靜脈回流受阻。MRI表現(xiàn)眼上靜脈擴(kuò)張?jiān)龃?，直徑大?mm，呈彎

45、曲條狀，位于視神經(jīng)與上直肌之間。海綿竇明顯擴(kuò)張、增粗，由于流空效應(yīng)，擴(kuò)張的眼上靜脈與海綿竇均呈低信號。眼外肌充血增厚，呈長T1、長T2信號，與Coats病所致的眼外肌增厚信號不同。此外可見視神經(jīng)增粗、眼環(huán)增厚。MRI可顯示并發(fā)的血栓形成，此時(shí)眼上靜脈及海綿竇內(nèi)流空信號消失，代之以血栓的短T1、長T2信號。外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺，3D/PCA診斷要點(diǎn)本病多由外傷所致。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為搏動性眼球突出、血管雜音。MRI示眼上靜脈擴(kuò)張，海綿竇擴(kuò)大。 鑒別診斷本病應(yīng)與其他引起眼上靜脈擴(kuò)張的疾病鑒別;本病尚應(yīng)與Graves眼病、炎性假瘤、眶尖腫塊壓迫等鑒別：參見各疾病。頸動脈-每綿體竇瘺鑒別診斷頸內(nèi)動脈-海

46、綿竇瘺眶內(nèi)靜脈曲張頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤病因多外傷性先天性先天性病理頸內(nèi)動脈與海綿竇之間異常交通靜脈壁薄弱、擴(kuò)張頸內(nèi)動脈海綿竇段擴(kuò)張臨床搏動性突眼，眼瞼、球結(jié)膜高度水腫，眼球運(yùn)動障礙幼兒多見，間歇性突眼可無癥狀，破裂后與頸內(nèi)動脈海綿竇瘺一致MRI眼上靜脈擴(kuò)張，患側(cè)海綿竇擴(kuò)大眼內(nèi)靜脈迂曲擴(kuò)張?jiān)鰪?qiáng)后海綿竇處高信號圓形影鼻及鼻竇 適應(yīng)證 外鼻及鼻腔基本上可由臨床直接查見，但鼻竇及其周圍深在的結(jié)構(gòu)則有賴于影像學(xué)檢查，MRI具有較好的軟組織分辨率，可較好反映軟組織的特性，有時(shí)可區(qū)分積液的性質(zhì)，區(qū)別炎癥與腫瘤，鑒別纖維瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)；另一方面，MRI多平面成像可同時(shí)顯示鼻和鼻竇與周圍結(jié)構(gòu)，如眼眶、翼愕窩、

47、顳下窩、顱底和顱內(nèi)情況，能清晰地勾繪出病變的侵犯范圍，提高對病變的定位、定量和定性能力。但MRI對骨及鈣化的顯示不如CT。先天異常 如鼻腔閉鎖，鼻中線囊腫，腦膜或腦膜腦膨出等。外傷 肌MRI對骨折顯示較差，故急性外傷病人不能配合者優(yōu)先考慮CT，但MRI可顯示粘膜的腫脹，鼻竇積血，軟組織挫傷等。炎癥 如鼻竇急慢性炎癥，肉芽腫性炎癥，炎性息肉等。腫瘤及腫瘤樣病變 如囊腫，良性乳頭狀瘤，血管瘤，神經(jīng)銷瘤，腦膜瘤，骨瘤，骨纖維異常增殖癥，軟骨瘤，鼻腔癌腫，上頜竇癌腫，篩竇及蝶竇癌腫等，MRI可明確腫塊屬囊性或?qū)嵭裕瑓^(qū)別病變?yōu)榕蛎浶曰蚯忠u性，但良惡性病變的MRI信號改變無特異性，確診需病理組織學(xué)檢查。M

48、RI檢查方法與技術(shù)注意事項(xiàng): 鼻及鼻竇與牙齒鄰近，因此行該部位MRI檢查前必須去掉假牙，對不能去掉假牙的患者，一般不能行MRI檢查。線圈及序列: 鼻及鼻竇檢查通常采用頭顱線圈，一般層厚5mm，特殊結(jié)構(gòu)如檢查竇口鼻道復(fù)合體時(shí)用23mu薄層掃描，掃描范圍應(yīng)包括硬腭至額、篩竇平面。序列包括T1及T2加權(quán)像，一般來說TlWI顯示解剖結(jié)構(gòu)較清楚，而T2WI顯示病變特性較好。在TlWI像炎癥、腫瘤、纖維癲痕信號差別不大，在T2WI則炎癥信號較腫瘤為高，纖維組織仍為低信號，有利于病變的區(qū)別。掃描平面的選擇 MRI多平面成像能較好地顯示病灶的范圍及其與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。橫斷面是最常用的檢查平面，冠狀面則顯示

49、上下竇壁及病變上下方的延伸情況較好，可根據(jù)所觀察的結(jié)構(gòu)不同選擇不同的掃描層面，一般鼻腔疾病用橫斷面加冠狀面；顯示額竇、上額竇有篩竇可采用橫斷面加冠狀面，顯示蝶竇病為用矢狀面加冠狀面較好。正常MRI影像表現(xiàn)（圖3-7） 外鼻及鼻腔 外鼻由鼻骨和鼻軟骨以及附著的皮膚、肌肉等組成，呈上窄下寬的三梭錐形，突出于面部正中，鼻骨位于上部，軟骨位于下部，鼻腔前庭由鼻翼圍成，MRI圖像上鼻骨T1及T2加權(quán)像均為低信號，軟骨呈軟組織信號。鼻腔由鼻中隔分為左右兩半，前通鼻前庭，后達(dá)鼻咽腔，頂為篩骨篩板，底為硬腭，呈頂窄、底寬的狹長腔隙，鼻中隔為鼻腔的內(nèi)側(cè)壁，前段為軟骨，后段為骨質(zhì)。如中隔彎曲或偏移，鼻腔側(cè)壁附著上

50、、中、下鼻甲，鼻下方的裂隙為鼻道，與鼻中隔離兩旁的總量道相連。MRI圖像上外鼻及鼻腔氣道含空氣，不產(chǎn)生信號，呈黑色。鼻甲及鼻腔粘膜在T1WI均為中等信號，增強(qiáng)打描后鼻甲及鼻腔粘膜由于富含血管而明顯強(qiáng)化。顯示鼻甲與鼻道的關(guān)系以冠狀面最好。鼻竇 由于鼻腔內(nèi)氣體在MRI圖像上呈低信號，鼻竇骨壁皮質(zhì)骨亦呈黑色線帶狀，二者很難區(qū)分，因此鼻竇主要由中等信號強(qiáng)度的粘膜層襯托而顯示。注射Gd-DTPArg ,粘膜明顯強(qiáng)化。額竇及上頜周圍的松質(zhì)骨內(nèi)有骨髓組織，則呈高信號，脂肪在T1WI為高信號，肌肉在T1及T2加權(quán)像均為中等信號。上頜竇：上頜竇位于鼻腔腔雙側(cè)的上頜骨體內(nèi)，呈三角錐體，內(nèi)側(cè)壁為鼻腔外側(cè)壁，其上后區(qū)

51、有骨缺口為竇腔開口，通入中鼻道，其后緣為眶下裂，竇頂壁為眶底壁，其后緣為眶上裂，竇底為上頜牙槽突，上頜竇前壁骨質(zhì)較厚，后外側(cè)壁骨質(zhì)較薄，后方與蝶骨翼突之間有一狹長裂隙稱翼腭窩，其內(nèi)脂肪層為識別腫瘤有無累及上頜竇以外的標(biāo)志。上領(lǐng)竇竇腔大小、形態(tài)與年齡有關(guān)，并有個(gè)體差異，竇腔內(nèi)壁不完全間隔或嵴突較為常見，偶見竇腔內(nèi)完全性骨隔致竇腔分離口。篩竇：位于眼眶內(nèi)側(cè)的篩骨中，一般左右對稱，頂壁的篩板構(gòu)成前顱窩底，外側(cè)紙板即眼眶內(nèi)側(cè)壁，篩竇內(nèi)側(cè)壁附著上中鼻甲和鉤突，參與構(gòu)成鼻腔上部的外側(cè)壁，每側(cè)篩骨內(nèi)有數(shù)量不等于篩竇氣房，一般以基板為界將氣房分為前后兩組，前組篩竇氣房小而多，開口于中鼻道，后組篩竇氣房大而少，

52、開口于上鼻道，篩竇氣化發(fā)育常有變異，有的中鼻甲、鉤突及篩骨垂直板可有氣化。MRI橫斷面可較好顯示前后組篩竇以及與眶內(nèi)結(jié)構(gòu)的關(guān)系，冠狀面顯示篩竇、上頜竇與中鼻道的關(guān)系較好。額竇：位于額骨中，雙側(cè)額竇間有薄骨板分隔，額竇前壁較厚，后壁較薄，形成前顱窩的前壁。正常額竇大小、形狀變異較大，有的單側(cè)或雙側(cè)發(fā)育小或不發(fā)育，有的可過度氣化，形成多房腔或向外周擴(kuò)展。MRI橫斷面顯示額竇前后壁較清楚，冠狀及矢狀面則顯示額竇與篩竇、前顱窩及眼眶的關(guān)系較明確。蝶竇：位于蝶骨內(nèi)，4歲后開始?xì)饣瑑蓚?cè)多不對稱。蝶竇發(fā)育程度差異較大，氣化差者可完全不氣化，大多數(shù)竇腔位于蝶鞍前和下方，少數(shù)可擴(kuò)展至鞍背、蝶骨大、小翼、翼突、

53、枕骨斜坡等。蝶竇開口于前上壁，通入上鼻甲后方的蝶篩隱窩。蝶竇前接后組篩竇，前上方與視神經(jīng)管相鄰，上方為鞍底，兩側(cè)上外方為海綿竇，蝶竇底與鼻咽頂相鄰，后方為枕骨斜坡。MRI橫斷面觀察蝶竇與篩竇及眼眶關(guān)系較好，冠狀面顯示蝶竇及鼻咽頂、蝶鞍區(qū)關(guān)系最好。竇口鼻道復(fù)合體(Ostiomeatal Unit or ComPlex)位于鼻腔側(cè)壁的竇口鼻道復(fù)合體的解剖對鼻竇炎的發(fā)生、發(fā)展和治療有密切關(guān)系，其通氣和引流障礙是發(fā)生鼻竇慢性炎癥的主要原因。這一區(qū)域的解剖對功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)很有幫助。一般用冠狀面薄層(23mm)顯示較清楚，其結(jié)構(gòu)包括：篩泡：在中鼻道外側(cè)壁上，為中組篩竇氣房的圓形隆起，向下通篩漏斗或向內(nèi)

54、進(jìn)入中鼻道。篩漏斗：為一弧形腔道，位于篩泡之下鉤突外下方，其外側(cè)壁即眼眶內(nèi)下緣，下端通上頜竇，接受前組篩竇、半數(shù)額竇及上頜竇后部的引流，再經(jīng)半月裂進(jìn)入中鼻道。半月裂：為鉤突上方與篩泡下方之間的弧形裂口，為篩漏斗駝向中鼻道的裂口。鉤突：為中鼻道前外側(cè)壁上鐮刀形薄骨板，其上緣游離成半月裂內(nèi)側(cè)壁。上領(lǐng)竇自然開口：位于上頜竇內(nèi)側(cè)壁后上部，鉤突后方，上頜竇可經(jīng)此竇口進(jìn)入中鼻道。要MRI冠狀面圖像上，師竇區(qū)上有篩泡，下有篩漏斗氣房，兩者間內(nèi)側(cè)壁為半月裂，篩漏斗內(nèi)側(cè)壁為鉤突，外側(cè)壁為眶內(nèi)下壁，下端通向上頜竇，在較后層面可見上頜竇開口于內(nèi)側(cè)壁上部。影響鼻竇引流的解剖變異常見有篩泡過大、中鼻甲氣房（泡狀鼻甲）、

55、鉤突氣房、眶下氣房(Haller氣房)、鉤突外偏、中鼻甲反向等，以上解剖變異可致竇口阻塞引起阻塞性鼻竇炎。鼻竇炎癥(Parmasal Sinusitis)概述鼻竇炎是最常見的鼻疾病，按其病因可分為過敏性、化膿性及肉芽腫性三大類；按其發(fā)展過程可分為急性和慢性。急性化膿性鼻竇炎(acute suppurative sinusitis)常是上呼吸道炎癥的表現(xiàn)之一，多繼發(fā)于急性鼻炎。慢性化膿性鼻竇炎(chronic suppurative sinusitis)多由急性炎癥反復(fù)發(fā)作未愈、遷延所致。上頜竇發(fā)病率最高，其次是篩竇，常為多發(fā)性，若一側(cè)或雙側(cè)各鼻竇均發(fā)病者，稱全身鼻竇炎(Paminusitis)

56、病理急性期：基本病理改變?yōu)檎衬こ溲⒛[脹，炎性細(xì)胞滲出、浸潤及膿性分泌物產(chǎn)生。粘膜腫脹常使竇口阻塞，分泌物滯留，少數(shù)可發(fā)生骨髓炎或眶內(nèi)、顱內(nèi)并發(fā)癥。慢性期：主要病理改變有粘膜肥厚或息肉變性型、粘膜萎縮型及乳頭狀增生型。粘膜慢性炎癥充血腫脹，腺體增生和新生血管可致粘膜肥厚形成息肉或囊腫，竇腔內(nèi)有膿性分泌物潴留，竇壁骨質(zhì)硬化增厚，久后粘膜纖維化以至萎縮。臨床表現(xiàn)局部癥狀：鼻塞、多膿涕、頭痛及局部疼痛，部分病例出現(xiàn)嗅覺減遲或消失，部分視力受影。全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、食欲不振及周身不適等。鼻鏡檢查：鼻甲肥大、中鼻道或嗅裂有分泌物或膿液，慢性期中鼻甲息肉樣變和鼻內(nèi)息肉。MRI表現(xiàn)(圖3-8)鼻甲肥大，鼻

57、竇粘膜增厚，增厚的粘膜多與竇壁平行，T 1WI為等的號，T2WI為高信號，如粘膜水腫顯著則可呈分葉狀肉樣肥厚。竇內(nèi)分泌物潴留，呈現(xiàn)氣液平面，并可隨體位變動。急性期竇腔內(nèi)滲出液為漿液，含蛋白等有形成分較少，TlWI低信號，T2WI高信號，高于粘膜；若蛋白含量較高(5%25%)，則TlWI為等或高信號，T2WI為高信號。增強(qiáng)掃描，慢性期竇壁粘膜可呈輕到中度強(qiáng)化，而竇腔內(nèi)分泌物無強(qiáng)化。骨壁改變，急性期竇壁骨吸收，慢性期竇壁骨質(zhì)增厚、硬化，但無骨質(zhì)破壞。診斷要點(diǎn)有上呼吸道炎癥癥狀或反復(fù)發(fā)作的急性鼻竇炎病史。臨床表現(xiàn)有鼻塞、膿涕、鼻源性頭痛等癥狀。MRI示鼻甲肥厚、鼻竇粘膜增厚、竇腔內(nèi)積液、氣液平面等。

58、鑒別診斷肉芽腫性炎癥鼻竇腫瘤鼻竇囊腫(Paranasal Sinus Cyst)鼻竇粘液囊腫(Mucoceles)概述粘液囊腫系由鼻竇開口阻塞、竇內(nèi)分泌物長期潴留致竇腔膨脹擴(kuò)大形成囊性腫塊。本病最常發(fā)生于額竇和篩竇，少數(shù)見于上頜竇和蝶竇，一般單側(cè)。病理引起竇口阻塞的原因有慢性炎癥外傷和手術(shù)后骨質(zhì)增生或瘢痕良、惡性腫瘤解剖變異。囊腫壁即為鼻竇粘膜，粘膜上皮化生，粘膜下炎性細(xì)胞浸潤，囊內(nèi)液體一般為淡黃稀薄漿液、棕褐色稠厚粘液或咖啡色混有血樣物質(zhì)，如有感染變?yōu)槟撔?，稱膿囊腫，竇璧骨質(zhì)膨脹變薄。臨床表現(xiàn)病程進(jìn)展緩慢，膨脹性生長，早期可無癥狀，增大后壓迫竇壁可引起疼痛。囊腫突入眶內(nèi)則出現(xiàn)眼球突出、眼球移

59、位、視力障礙等。局部膨隆或觸及有彈性腫塊，額竇及篩竇分別位于額竇底及內(nèi)毗部。鼻腔檢查：額、篩竇囊腫突向中鼻道呈一隆起。蝶竇囊腫后鼻鏡檢查鼻咽頂壁向下突出，上領(lǐng)竇鬢腫可見下鼻道外側(cè)壁向鼻腔內(nèi)移位。MRI表現(xiàn)多見于篩竇及額竇。竇腔呈類圓形膨脹擴(kuò)大，有環(huán)形均勻薄層提壁包圍。囊內(nèi)液體信號取決于囊液中的蛋白含量、水含量和水化狀態(tài)以及粘稠度，如含粘蛋白不太多，含水較多而粘度較低則TlWI為中等信號，T2WI為高信號；若含粘蛋白較多時(shí)Tl及T2加權(quán)像均為中等或高信號；若水分吸收，囊內(nèi)分泌物十分粘稠時(shí)，TlWI及T2WI均為低信號。增強(qiáng)掃描后囊壁增強(qiáng)。竇壁弧形變薄或外移，向外膨隆，但無蟲蝕樣破壞。鬢腫侵犯眼眶

60、致眼球突出、移位，眼外肌、視神經(jīng)受壓移位。額竇粘液囊腫常先向眼眶內(nèi)上方擴(kuò)展。篩竇囊腫易向眶內(nèi)壁及鼻腔頂部膨隆。診斷要點(diǎn)本病多見于篩竇及額竇。臨床早期無癥狀，囊腫較大時(shí)可引起頭痛，常在額竇底及內(nèi)眥部隆起。MRI示竇腔膨脹擴(kuò)大，竇壁變薄，囊內(nèi)液體信號與其內(nèi)部成分有關(guān)，增強(qiáng)掃描囊壁強(qiáng)化。鑒別診斷鼻竇腫瘤眼眶腫瘤粘膜囊腫概述粘膜囊腫多見于上領(lǐng)竇，為粘膜腺體分泌物在腺泡內(nèi)潴留而形成，又稱粘膜潴留囊腫(mucous retention cyst)。病理粘膜囊腫可單發(fā)或多發(fā)，一般較小，不充滿竇腔，類圓形，囊腫壁較薄，囊內(nèi)可為漿液或粘液。粘膜下積液形成的粘膜下囊腫并非真正囊腫，但外形似囊腫，常呈基部位于竇底的