長(zhǎng)照護(hù)理人員的倫理規(guī)范課件

1、長(zhǎng)期照顧服務(wù)人員工作倫理 講師吳秀鳳 99.06.23 第1頁(yè)，共44頁(yè)。服務(wù)的意義國(guó)王繼承王位的故事。1.老大說(shuō)他要使國(guó)家富有2.老二說(shuō)他要使國(guó)家聰明(智慧)3.老三說(shuō)他使國(guó)家強(qiáng)壯4.老四他要敬愛人民德瑞莎修女一生為貧窮病患者服務(wù)，贏得普世人類的讚揚(yáng)。第2頁(yè)，共44頁(yè)。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)倫理 照顧服務(wù)工作，服務(wù)過(guò)程常會(huì)涉及被協(xié)助者的各種權(quán)益，例如生命權(quán)、健康權(quán)、自主權(quán)與人權(quán)等。 各專業(yè)需在專業(yè)倫理原則下，做出抉擇，尤其倫理議題，常涉及多面向價(jià)值的衝突，讓人陷入兩難。 第3頁(yè)，共44頁(yè)。4倫理的定義的定義倫理(ethics)一詞源自希臘ethos - 學(xué)識(shí) （智慧） ，與拉丁文之moralis同義倫

2、理具其規(guī)範(fàn)作用，可以被討論、自由懷疑探討，同時(shí)無(wú)一定的標(biāo)準(zhǔn)是一系列的道德原則，亦是一種“無(wú)形”的道德規(guī)範(fàn)，用來(lái)確認(rèn)和判斷行為的對(duì)錯(cuò)與好壞是研究道德問題和道德判斷的哲理(曾月霞，2009)第4頁(yè)，共44頁(yè)。專業(yè)與倫理專業(yè)工作需具備專門的知識(shí)與訓(xùn)練，並遵照其所屬領(lǐng)域之倫理規(guī)範(fàn)提供服務(wù)。專業(yè)有別於職業(yè)，專業(yè)人士具有更高的職權(quán)與自主，為保護(hù)受服務(wù)者的權(quán)利，專業(yè)更強(qiáng)調(diào)倫理規(guī)範(fàn)的重要性。倫理學(xué)是哲學(xué)的一個(gè)分支，分為規(guī)範(fàn)倫理學(xué)和非規(guī)範(fàn)倫理學(xué)。第5頁(yè)，共44頁(yè)。6規(guī)範(fàn)倫理學(xué)道義論重視道義責(zé)任強(qiáng)調(diào)行為的動(dòng)機(jī)重視效益強(qiáng)調(diào)行為的結(jié)果強(qiáng)調(diào) 本有善性的實(shí)現(xiàn) 良好關(guān)係的滿全重視 倫理判斷能力的培養(yǎng) 良好道德習(xí)慣的培養(yǎng)功利

3、論德行論第6頁(yè)，共44頁(yè)。7長(zhǎng)照護(hù)理人員的倫理規(guī)範(fàn) (1/3)一、長(zhǎng)照護(hù)理人員的基本責(zé)任促進(jìn)健康(to promote health)預(yù)防疾病(to prevent illness)恢復(fù)健康(to restore health)緩解痛苦(to alleviate suffering)(ICN, 1973;周世珍，2009)第7頁(yè)，共44頁(yè)。8長(zhǎng)照護(hù)理人員的倫理規(guī)範(fàn) (2/3)二、長(zhǎng)照護(hù)理人員與服務(wù)對(duì)象：愛心、耐心尊重生命、協(xié)助尊嚴(yán)死亡尊重其個(gè)別性、自主性、人性尊嚴(yán)盡量利用其殘存能力以自我照顧接納其宗教信仰、風(fēng)俗習(xí)慣及文化差異 公平應(yīng)用資源維護(hù)隱私保守醫(yī)療秘密告知同意、充分說(shuō)明鼓勵(lì)其參與計(jì)畫及照

4、顧活動(dòng)維護(hù)安全、權(quán)益，報(bào)告不適當(dāng)醫(yī)療照護(hù)轉(zhuǎn)介追蹤避免非專業(yè)關(guān)係第8頁(yè)，共44頁(yè)。9長(zhǎng)照護(hù)理人員的倫理規(guī)範(fàn) (3/3)三、長(zhǎng)照護(hù)理人員與自己： 維持自我身心平衡確立自身身心安全提供合乎專業(yè)水準(zhǔn)之照顧婉拒饋贈(zèng)四、長(zhǎng)照護(hù)理人員與同事及其他專業(yè)：團(tuán)隊(duì)合作、認(rèn)同其他專業(yè)、善用其他專業(yè)特長(zhǎng)、信任合作服務(wù)人員健康及安全面臨危險(xiǎn)，危及專業(yè)活動(dòng)水準(zhǔn)與照護(hù)品質(zhì)時(shí)，其對(duì)應(yīng)措施五、長(zhǎng)照護(hù)理人員與機(jī)構(gòu)：信守機(jī)構(gòu)規(guī)則第9頁(yè)，共44頁(yè)。10生物醫(yī)學(xué)倫理的原則自主原則 (Autonomy, Self-governance)不傷害原則 (Non-maleficence)行善原則 (Beneficence)公平原則 (Justi

5、ce)誠(chéng)信原則 (Veracity)保密及隱私原則 (Confidentiality and Privacy)盡職原則 (Fidelity)知情同意原則(Gadow, 1979; Fowler, 1987 ; 胡文郁, 2009)第10頁(yè)，共44頁(yè)。11自主原則是以尊重個(gè)人的決定為原則尊重自主的人，使其能有自我選擇與付諸行動(dòng)的權(quán)利。自主原則的兩大前提病人意識(shí)清楚在心理健全的狀態(tài)下，病人須具有行為能力及判斷能力尊重病人自主權(quán)對(duì)具有自主能力的病人，應(yīng)提供作決定時(shí)需要的資料，向病人解釋，使其充份了解後，由病人自行做決定並尊重其權(quán)利與決定第11頁(yè)，共44頁(yè)。12病人自主權(quán)的行使自主能力：可以獨(dú)立判斷、

6、選擇、決定的能力自主權(quán)的行使，前提為病人應(yīng)具有自主能力以民法的行為能力為基礎(chǔ)民法第12條：滿20歲為成年若非受禁治產(chǎn)宣告均具有行為能力，可以有效行使包括知情同意在內(nèi)的法律行為第12頁(yè)，共44頁(yè)。13病人自主權(quán)的行使病人自主權(quán)的行使可以完全自己作主的情況：凡成年人或未成年但已結(jié)婚者，若其意識(shí)和精神狀態(tài)正常部分由自己作主的情況：限制行為能力人（7歲以上，20歲以下）若因病需要接受侵襲性檢查治療，或接受人體試驗(yàn)，應(yīng)獲得其法定代理人的同意，不可由病人自行決定由法定代理人或其他親屬代為作主的情況：未滿7歲之未成年人或禁治產(chǎn)人，在接受各種醫(yī)療處置時(shí)，應(yīng)由其法定代理人代為表達(dá)意思，病人不能自己決定第13頁(yè)，

7、共44頁(yè)。14知情同意（informed consent）指病人被告知，完全了解後的自願(yuàn)遵從或應(yīng)允，是一種對(duì)病人自主權(quán)的尊重，也是尊重自主原則的應(yīng)用包括三大要素：告知（disclosure）行使同意的決定能力（capacity）自願(yuàn)（voluntariness）第14頁(yè)，共44頁(yè)。知情同意原則 對(duì)於知情同意規(guī)定，針對(duì)實(shí)施某些檢查、治療、手術(shù)或人體實(shí)驗(yàn)等，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以個(gè)案或其法定代理人能理解之用辭，詳細(xì)說(shuō)明必要及重要的資料或訊息，充分溝通後獲得同意，才是知情同意。 21世紀(jì)的醫(yī)療和倫理思維已邁向 以 ”病人為中心”的模式第15頁(yè)，共44頁(yè)。16不傷害原則行為本身不使病人身心受到傷害在醫(yī)療行為中，

8、舉凡檢查、治療或護(hù)理過(guò)程中，不做對(duì)病人有傷害的事預(yù)期傷害發(fā)生的可能性，注意保護(hù)病人的安全避免醫(yī)療上不小心或疏忽所帶來(lái)的傷害不傷害原則並非是一個(gè)絕對(duì)的原則不傷害原則是權(quán)衡利害原則第16頁(yè)，共44頁(yè)。17行善原則是指直接或間接的仁慈和善良不應(yīng)施加傷害(不使人受苦或受傷)應(yīng)預(yù)防遭受傷害(應(yīng)避免受苦或受傷)應(yīng)除去傷害應(yīng)做善事或促進(jìn)善第17頁(yè)，共44頁(yè)。18公平原則平等、公正、一視同仁給予合理而公平的照顧在醫(yī)療的過(guò)程中，面對(duì)病人多樣化的病況，多樣化的治療情境，於資源供不應(yīng)求的情況，本著公平原則決定優(yōu)先順序第18頁(yè)，共44頁(yè)。健康照護(hù)機(jī)構(gòu)人員認(rèn)知與義務(wù)尊重每個(gè)人的尊嚴(yán)和被照顧者的福祉肯定家庭、朋友和團(tuán)體在

9、健康促進(jìn)上的重要性尊重人的生命慈悲或連帶責(zé)任心靈與宗教上的照護(hù)照護(hù)者有資料守密的義務(wù)。健康照護(hù)者需考慮合法的健康介入。第19頁(yè)，共44頁(yè)。接受照顧者權(quán)力有能力作建議治療，與照顧選擇決定。對(duì)任何治療，或照顧拒絕或取消同意。任何限制個(gè)人自由或箝制心智能力的處置，僅被用來(lái)維護(hù)照顧接受者利益，或當(dāng)他人安全受到威脅時(shí)的工具接受照護(hù)者有健康狀態(tài)獲知的權(quán)利。接受照護(hù)者做健康照護(hù)決定時(shí)，有被告知的權(quán)利。接受照護(hù)者有隱私權(quán)維護(hù)的權(quán)利。第20頁(yè)，共44頁(yè)。對(duì)病人或受照顧者告知同意義務(wù)依醫(yī)療法63條、64條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)或侵入性檢查治療時(shí)，應(yīng)向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人說(shuō)明，並經(jīng)其同意，簽具同意書後

10、始得為之。醫(yī)師法12-1條、醫(yī)療法81條：醫(yī)師診治病人時(shí)，應(yīng)向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預(yù)後情形及不良反應(yīng)。第21頁(yè)，共44頁(yè)。對(duì)於病人或受照護(hù)者不傷害義務(wù)老人福利法51條：依法令或契約有扶養(yǎng)照顧義務(wù)而對(duì)老人有下列行為之一者，處新臺(tái)幣3萬(wàn)元以上、15萬(wàn)元以下罰鍰，並公告其姓名；涉及刑責(zé)者，應(yīng)移送司法機(jī)關(guān)偵辦遺棄妨害自由傷害身心虐待留置無(wú)生活自理能力之老人獨(dú)處?kù)兑装l(fā)生危險(xiǎn)或傷害之環(huán)境。第22頁(yè)，共44頁(yè)。受照護(hù)者隱私權(quán)維護(hù)對(duì)於病人或受照顧者隱私權(quán)之保密義務(wù)依醫(yī)療法72條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員因業(yè)務(wù)而知悉或持有病人病情或健康資訊不得無(wú)故洩漏。護(hù)理人員法28條：護(hù)理人員或護(hù)理機(jī)構(gòu)及其

11、人員對(duì)於業(yè)務(wù)而知悉或持有他人祕(mì)密，不得無(wú)故洩漏。其他專業(yè)人員法如：醫(yī)師法、社會(huì)工作師法、物理治療師法等均有類似規(guī)定，要求因業(yè)務(wù)知悉或持有他人祕(mì)密者，不得無(wú)故洩漏。第23頁(yè)，共44頁(yè)。受照顧者權(quán)益保障(機(jī)構(gòu)居家個(gè)案)定型化契約範(fàn)本強(qiáng)制約束要件(1)須徵得住民或其家屬同意。(2)需經(jīng)醫(yī)師診斷或護(hù)理人員參酌醫(yī)師既往診斷紀(jì)錄，得於必要時(shí)經(jīng)評(píng)估有約束之必要後，始可使用適當(dāng)約束物品。(3)強(qiáng)制約束同意書僅於簽訂後三個(gè)月內(nèi)有效，定期檢討是否有約束之必要性。第24頁(yè)，共44頁(yè)。尊重生命尊嚴(yán)與自我決定安寧緩和醫(yī)療條例第4條：末期病人得立意願(yuàn)書選擇安寧緩和醫(yī)療不施行心肺復(fù)甦術(shù)，應(yīng)符合下列規(guī)定： 1.應(yīng)由兩位醫(yī)師診

12、斷確為末期病人 2.應(yīng)有意願(yuàn)人簽署之意願(yuàn)書，但未成年人簽署時(shí)應(yīng)得其法定代理人之同意 *前項(xiàng)第一款所定醫(yī)師，其中一位醫(yī)師應(yīng)具相關(guān)專科醫(yī)師資格第25頁(yè)，共44頁(yè)。 *末期病人意識(shí)昏迷或無(wú)法清楚表達(dá)意願(yuàn)時(shí)，第一項(xiàng)第二款之意願(yuàn)書，由其最近親屬出具同意之，但不得與期末病人於意識(shí)昏迷或無(wú)法清楚表達(dá)意願(yuàn)前明示之意思表示相反 前項(xiàng)最近親屬之範(fàn)圍如下： 1.配偶 2.成人直系血親卑親屬 3.父母 4.兄弟姐妹 5.祖父母 6.曾祖父母或三等旁系血親 7.一等直系姻親第26頁(yè)，共44頁(yè)。27倫理決策的基本概念倫理決策（ethical decision-making）：指針對(duì)爭(zhēng)論議題作倫理判斷，並作出決定不只是一種

13、對(duì)錯(cuò)的判斷，更是一種對(duì)道德推理的探索，以找到選擇的合理性要或不要的判斷VS. 該或不該的判斷臨床上在進(jìn)行倫理決策時(shí)，必須具有道德思考的概念和倫理相關(guān)知識(shí)，才能作出符合現(xiàn)實(shí)情境和倫理要求的決定第27頁(yè)，共44頁(yè)。28兩難的倫理決策倫理決策牽涉到價(jià)值判斷問題價(jià)值判斷以效益為導(dǎo)向著重在一個(gè)行為動(dòng)作的結(jié)果是否帶來(lái)合乎期待的效益強(qiáng)調(diào)行為本身是中性，行為的對(duì)錯(cuò)、善惡應(yīng)以行為的結(jié)果來(lái)評(píng)定以義務(wù)為導(dǎo)向著重在行動(dòng)本身應(yīng)不應(yīng)該強(qiáng)調(diào)行為本質(zhì)富有價(jià)值判斷的內(nèi)涵第28頁(yè)，共44頁(yè)。29倫理決策模式（ethical decision making models）指用於解決倫理困境的模式與倫理有關(guān)的決策模式非常多，在應(yīng)用時(shí)

14、必須審慎的進(jìn)行倫理思考（ethical reasoning），使最後所做成的決策能符合病人最佳利益第29頁(yè)，共44頁(yè)。30價(jià)值觀與倫理決策 (1/3)個(gè)人價(jià)值觀在過(guò)去父權(quán)主義時(shí)代，有關(guān)病人的醫(yī)療決策，即使?fàn)可娴絻呻y的困境，也都由醫(yī)師全權(quán)決定在目前強(qiáng)調(diào)病人自主權(quán)時(shí)代，尊重病人的決定下，病人的個(gè)人價(jià)值觀如何，通常會(huì)左右最後的決策醫(yī)護(hù)人員本身的價(jià)值觀也會(huì)左右其對(duì)事情的判斷(鄒海月，2008)第30頁(yè)，共44頁(yè)。31價(jià)值觀與倫理決策 (2/3)專業(yè)價(jià)值觀醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)價(jià)值是醫(yī)護(hù)界所共同認(rèn)為應(yīng)該具有的特質(zhì)，它來(lái)自各項(xiàng)對(duì)醫(yī)療照護(hù)執(zhí)業(yè)的規(guī)定和醫(yī)師倫理規(guī)範(fàn)或護(hù)理倫理規(guī)範(fàn)的要求專業(yè)角色所包含的價(jià)值觀，有時(shí)會(huì)與工

15、作情境中的官僚體制有所衝突，醫(yī)護(hù)人員必須同時(shí)培養(yǎng)對(duì)專業(yè)角色和工作體制的尊重，並使道德價(jià)值高於其他價(jià)值第31頁(yè)，共44頁(yè)。32價(jià)值觀與倫理決策 (3/3)社會(huì)價(jià)值觀社會(huì)變遷會(huì)造成價(jià)值觀的改變，也會(huì)影響價(jià)值觀的認(rèn)定，尤其對(duì)生命尊嚴(yán)和高科技醫(yī)療的態(tài)度及支持程度如：安樂死、墮胎、基因複製以及代理孕母等的看法和態(tài)度文化價(jià)值觀不同的文化對(duì)健康、疾病與生老病死的信念會(huì)有所不同，會(huì)影響其追求健康生活的方式文化價(jià)值觀常受風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰所影響病人和醫(yī)護(hù)人員的文化價(jià)值觀，也會(huì)影響臨床倫理判斷與倫理決策第32頁(yè)，共44頁(yè)。33倫理原則適用順序保護(hù)生命原則差別平等原則自主自由原則最小傷害原則生活品質(zhì)原則隱私守密原則

16、真誠(chéng)原則(Lowenberg & Dolgoff, 1992; 周世珍，2009)第33頁(yè)，共44頁(yè)。34倫理的衝突與決策模式1 倫理思考是以個(gè)案為核心與個(gè)案對(duì)話，協(xié)助他們說(shuō)出他們最在乎的事、他們的價(jià)值觀、道德觀，以及他們的感受、希望和挫折；與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員充分溝通，了解從專業(yè)角度的思考；與家屬對(duì)話，了解從家人關(guān)係網(wǎng)絡(luò)中，他們的關(guān)係本質(zhì)與期望；與機(jī)構(gòu)對(duì)話，了解機(jī)構(gòu)的文化與規(guī)範(fàn)；對(duì)於相關(guān)法規(guī)中所規(guī)範(fàn)的，必須了解與遵行(徐麗娟，2008) 第34頁(yè)，共44頁(yè)。倫理的衝突與決策模式2-1 倫理思考，牽涉各種錯(cuò)綜複雜的關(guān)係考量 1.澄清問題、全盤了解各案實(shí)情。 2.區(qū)辨?zhèn)惱硇n突所在。 3.列出所有可能的

17、選擇方案。 4.考慮臨床抉擇與基本倫理原則。 第35頁(yè)，共44頁(yè)。倫理的衝突與決策模式2-2 5.提出適當(dāng)?shù)慕鉀Q方案。 6.批判性思考自己的抉擇 7.付諸行動(dòng)，並將抉擇過(guò)程、 執(zhí)行狀況做詳細(xì)紀(jì)錄，作為 檢驗(yàn)決策的正確性且做為保 障工作者的依據(jù)。第36頁(yè)，共44頁(yè)。37臨床倫理議題思辨方式(趙可式，2006; 鄒海月，2008) 醫(yī)療因素考量(Medical indications)(病人如何能受惠於醫(yī)療及護(hù)理照顧，以及如何避免傷害？)病人意向考量(Patient preferences)(病人的選擇權(quán)利是否受到倫理和法律最高的尊重？)生活品質(zhì)考量(Quality of life)(接受治療與否

18、，病人未來(lái)回到正常生活或生活品質(zhì)的願(yuàn)景如何？)社會(huì)環(huán)境考量(Contextual features)(家庭、醫(yī)護(hù)人員、經(jīng)濟(jì)及法律等因素是否影響治療決定？)第37頁(yè)，共44頁(yè)。38醫(yī)療因素考量1. 病人主要醫(yī)療問題、病史、診斷及預(yù)後狀況為何？2. 該醫(yī)療問題是急性或慢性？是否立即危及生命?是否必須緊急處理?病程是否可逆性？3. 治療的目標(biāo)為何？4. 治療成功的可能性或機(jī)率有多大？5. 萬(wàn)一治療失敗的備案計(jì)畫為何？簡(jiǎn)言之，病人如何能受惠於醫(yī)護(hù)照顧?如何避免傷害?第38頁(yè)，共44頁(yè)。39病人意向考量1. 病人心智狀態(tài)合乎法律上自然人狀態(tài)？有證據(jù)顯示病人失能？2. 心智正常病人表示其對(duì)治療的意見偏好為何？3. 是否被告知