DT幻燈 肝硬化抗病毒治療策略

1、從4006研究10年隨訪結(jié)果到乙肝肝硬化患者抗病毒治療策略內(nèi) 容HBV疾病轉(zhuǎn)歸肝硬化治療目標(biāo)和抗病毒治療考慮因素4006研究長(zhǎng)期隨訪結(jié)果肝硬化抗病毒治療策略聯(lián)合治療臨床證據(jù)賀普丁和賀維力長(zhǎng)期治療的安全性肝硬化，失代償肝硬化，肝癌是大部分HBV感染進(jìn)展的最后轉(zhuǎn)歸急性感染 慢性感染 肝硬化死亡5%-10%的慢性乙肝病毒感染者1 肝衰竭 （失代償）30%的慢性乙肝患者290%的受感染的兒童發(fā)展為慢性肝病5%免疫功能正常的成年感染者發(fā)展為慢性肝病肝硬化的患者中，23%的患者在5年內(nèi)進(jìn)展到失代償期1肝癌(HCC)肝移植1.Fattovich G et al. Hepatology 1995,21(1):

2、77-82 2. Ikeda K et al. J Hepatol 1998.28(6):930-8乙肝肝硬化患者的臨床治療目標(biāo)代償期肝硬化：延緩和降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生失代償期肝硬化：通過(guò)抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求中國(guó)乙型肝炎防治指南2005年肝硬化抗病毒治療的考慮因素長(zhǎng)期治療1快速、強(qiáng)效抑制病毒 1預(yù)防耐藥發(fā)生 1安全性好，患者耐受 21 EASL 2 APASL里程碑式的前瞻性研究-4006試驗(yàn)3年數(shù)據(jù)證實(shí): 賀普丁可延緩肝硬化進(jìn)展3年內(nèi)賀普丁組僅7.8%(34/436)出現(xiàn)疾病進(jìn)展*，安慰劑組則17.7%(38/215)(P=0.001)出現(xiàn)疾病進(jìn)展*，

3、賀普丁治療使出現(xiàn)疾病進(jìn)展*的風(fēng)險(xiǎn)概率降低了55 Liaw YF, Leung N, Guan R et al. . Liver Int 2005: 25; 472-489. LiawYF, Sung JJY,Chow WC,et al. N Engl J Med 2004;351: 1521-31.17.7%7.8%*疾病進(jìn)展：Child-Pugh評(píng)分增加2分，SBP，腎功能不全， 胃或食管靜脈曲張破裂出血，發(fā)生肝細(xì)胞癌或與肝病相關(guān)的死亡4006試驗(yàn)3年數(shù)據(jù)證實(shí)：賀普丁顯著降低肝癌發(fā)生率3年賀普丁組3.9%(17/436)發(fā)生HCC，安慰劑組則7.4%(16/215)(P=0.047) 發(fā)生H

4、CC，使HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)概率降低了51Liaw YF, Leung N, Guan R et al. . Liver Int 2005: 25; 472-489.LiawYF, Sung JJY,Chow WC,et al. N Engl J Med 2004;351: 1521-31.7.4%3.9%4006試驗(yàn)隨訪10年數(shù)據(jù)證實(shí)：賀普丁長(zhǎng)期治療組織學(xué)明顯改善， 顯著延緩疾病進(jìn)展所有患者入選時(shí)肝組織學(xué)顯示，Ishak纖維化評(píng)分4隨訪結(jié)束時(shí)，16例患者接受了第二次肝組織學(xué)檢查12例（75%）達(dá)到組織學(xué)改善3例（18.8%）肝纖維化完全逆轉(zhuǎn)Q.Xie et al. Ten year outcome

5、s of lamivudine treatment in Chronic Hepatitis B (CHB) Patients with advanced liver disease APASL .2010 Oral Presentation3例患者纖維化完全逆轉(zhuǎn)HE染色網(wǎng)狀纖維染色治療前炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，重度界面性肝炎和小葉內(nèi)炎癥纖維間隔假小葉形成隨訪末Q.Xie et al. Ten year outcomes of lamivudine treatment in Chronic Hepatitis B (CHB) Patients with advanced liver disease AP

6、ASL .2010 Oral Presentation10年隨訪數(shù)據(jù)證實(shí)： 賀普丁長(zhǎng)期治療療效出色Q.Xie et al. Ten year outcomes of lamivudine treatment in Chronic Hepatitis B (CHB) Patients with advanced liver disease APASL .2010 Oral Presentation4006研究10年隨訪數(shù)據(jù)的啟示 基于拉米夫定的長(zhǎng)期治療（長(zhǎng)達(dá)10年）可延緩疾病進(jìn)展甚至逆轉(zhuǎn)組織學(xué)改變，并獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答 基于拉米夫定的長(zhǎng)期治療（長(zhǎng)達(dá)10年）的安全性是可靠的 拉米夫定是慢乙肝肝硬

7、化抗病毒治療的基礎(chǔ)治療藥物4006也為設(shè)計(jì)進(jìn)一步的干預(yù)策略（如早期加藥,長(zhǎng)期穩(wěn)定控制HBV DNA)以獲得更佳預(yù)后奠定基礎(chǔ)肝硬化患者抗病毒策略的演變 單藥治療 + 耐藥后換藥 單藥治療+ 耐藥后聯(lián)合優(yōu)化治療 或者初始聯(lián)合治療第一階段第二階段未來(lái)的趨勢(shì)？國(guó)際指南對(duì)聯(lián)合治療的推薦EASL，2009對(duì)于肝硬化患者，使用拉米夫定治療時(shí)，需考慮聯(lián)合阿德福韋酯或替諾福韋AASLD, 2009失代償肝硬化患者，初始治療時(shí)可選用拉米夫定或阿德福韋酯,但推薦兩者聯(lián)合應(yīng)用以減少耐藥風(fēng)險(xiǎn)和快速抑制病毒European Association for the study of the liver; Jounal of

8、 Hepatology 50(2009):1-16Anna S.F. Lok et al. AASLD practice gulidlines, Hepatology, Sep.2009肝硬化患者中，LAM+ADV聯(lián)合治療較LAM單藥治療效果更加明顯Yang YD，APSAL 2010HBV DNA LAM耐藥率 HBV DNA LAM耐藥率 2年生存率 轉(zhuǎn)陰率 轉(zhuǎn)陰率治療12月 治療24月患者比例（%）治療24個(gè)月LAM單藥治療 n=30LAM+ADV初始聯(lián)合治療 n=30Child-Pugh評(píng)分下降中位數(shù)1.9（1.4-4.9）2.9（2.5-5.7）隨訪24月時(shí)聯(lián)合治療組耐藥率為0LAM

9、+ADV聯(lián)合治療安全性循證醫(yī)學(xué)證據(jù)治療方案患者例數(shù)肝硬化患者比例療程評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果LAM+ADV 初始聯(lián)合治療vs.ETV治療1197例34%中位13個(gè)月血清肌酐或腎小球?yàn)V過(guò)率 二者無(wú)差異耐藥變異無(wú)LAM+ADV初始聯(lián)合治療396例100%48個(gè)月不良反應(yīng)無(wú)LAM+ADV聯(lián)合治療2107例100%3年嚴(yán)重不良事件 無(wú)LAM+ADV聯(lián)合治療4145例30%60個(gè)月中位血清肌酐與基線無(wú)差異1. Carey I, et al. AASLD 2009, Abstract 417. 2. Li HZ,etc. J Clin Hepatol，2009. 12(4):265-267 3. Pan HY, et al. AASLD 2008Abstract 217。 4. Lampertico. P, AASLD 2008. Abstract 906各類(lèi)OAV的不良反應(yīng)比較 1. Fontana RJ. Hepatology. 2009 May;49(5 Suppl):S185-95.總 結(jié)CHB肝硬化患者需要長(zhǎng)期而安全的抗病毒