腹腔鏡技術(shù)在胰腺疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀

1、腹腔鏡技術(shù)在胰腺疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀【摘要】自20世紀末，腹腔鏡應(yīng)用于臨床以來，其應(yīng)用范圍不斷擴大，微創(chuàng)外科的進展使腹腔鏡在胰腺疾病中應(yīng)用愈來愈為普遍，現(xiàn)對此作一綜述?！娟P(guān)鍵詞】腹腔鏡；胰腺腫瘤；胰腺炎，急性壞死性；綜述文獻以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科手術(shù)在普外科、心胸外科、泌尿外科、小兒外科普遍開展，并已取得了良好的醫(yī)治成效，取得患者的歡迎和臨床醫(yī)師的認同。在腹腔鏡外科手術(shù)進展的初期,由于腹腔鏡手術(shù)的局限性，胰腺解剖位置深在，缺乏特殊器械和技術(shù)水平有限等緣故，致使腹腔鏡胰腺外科技術(shù)的進展較為滯后?，F(xiàn)就腹腔鏡技術(shù)在胰腺疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述。1腹腔鏡在重癥急性胰腺炎醫(yī)治中的應(yīng)用當前，重癥急性胰腺炎(

2、severeacutepancretitis,SAP)仍是困擾臨床醫(yī)師的醫(yī)學難題，如何提高SAP的手術(shù)和非手術(shù)療效，降低SAP的病死率是新世紀胰腺外科面臨的挑戰(zhàn)，最近幾年來隨著診療水平的提高,重癥急性胰腺炎手術(shù)的病死率有所下降。腹腔鏡下置管腹腔灌洗引流(laparoscopicperitoneallavageanddrainge,LPLD)以微創(chuàng)手腕達得手術(shù)醫(yī)治的目的，開辟了SAP醫(yī)治的新途徑1,2,它用微創(chuàng)的方式減少了開腹手術(shù)所帶來的較大創(chuàng)傷,最大限度地降低了手術(shù)并發(fā)癥,同時又可達到開腹手術(shù)全面探查、充分灌洗引流的目的。LPLD可有效減少腹腔中炎性介質(zhì)等物質(zhì)的吸收,阻止局部病變的進展,減輕對

3、胰腺及其周圍和遠隔器官的損害，從而愛惜肺、腎、心、肝、腦等重要器管的功能，減少多臟器功能障礙綜合征（MODS的發(fā)生，使SAP初期病死率明顯降低。LPLD用于SAP的初期醫(yī)治已有10余年的歷史，關(guān)于其手術(shù)指征和機會各家尚有不同熟悉3,一樣以為，達到以下條件中的3項以上即具有LPLDW手術(shù)指征：（1）確診為SAP（2）B超、CT顯示胰周及腹腔、盆腔內(nèi)有較多積液；（3）腹腔穿刺有血性液體，所含淀粉酶高于血中含量；（4）存在腹膜炎體征；（5）有腹膜外器官損害表現(xiàn)；（6）確診后經(jīng)13d踴躍醫(yī)治，病情無明顯好轉(zhuǎn)或病情加重。由于胰腺炎的病理生理特點比較復(fù)雜,胰腺的解剖存在必然的特殊性，通常人們會以為LPL混

4、一種復(fù)雜的高風險腹腔鏡手術(shù)，這是LPLD至今未能普遍開展的要緊緣故4。LPLD醫(yī)治初期SAP的技術(shù)特點是：（1）LPLD手術(shù)時刻短、創(chuàng)傷小，患者術(shù)后功能恢復(fù)快，幸免了開腹手術(shù)創(chuàng)傷的沖擊和由此帶來的諸多問題；（2）LPLD探查范圍廣，可對整個腹腔、盆腔及網(wǎng)膜囊進行準確的探查。關(guān)于術(shù)前診斷不甚明確的患者，能夠明確診斷,并能準確了解胰腺病變的程度和范圍；（3）LPLD方式簡單，熟練把握腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的術(shù)者就具有完成此手術(shù)的技術(shù)能力。關(guān)鍵技術(shù)在于腹腔鏡下切開胃結(jié)腸韌帶、探查胰腺，現(xiàn)在術(shù)者與助手應(yīng)有良好的配合；（4）LPLD能夠完成開腹手術(shù)醫(yī)治SAP的要緊手術(shù)步驟，除引流腹腔的積液外，可同時切

5、開胃結(jié)腸韌帶、放開網(wǎng)膜囊、引流網(wǎng)膜囊積液,清除胰周和胰腺實質(zhì)的壞死組織；（5）灌洗液中加入肝素能夠有效避免腹腔中滲出的纖維蛋白凝聚成團，阻塞引流管,在灌洗引流進程中,胰腺及周圍的壞死組織會不斷溶解、脫落，這些脫落的壞死組織會阻塞一般的引流管,如利用雙套管進行持續(xù)灌洗引流，能夠確保引流的成效。2腹腔鏡對胰腺癌的診斷和臨床分期今天的腹腔鏡探查多采納Conlon等5提出的方式，即系統(tǒng)地檢查結(jié)腸、腹膜腔、腫瘤原發(fā)灶、肝臟、肝門、門靜脈周圍組織、Treitz韌帶基部，并可應(yīng)用腹腔灌洗液作細胞學檢查。將超聲技術(shù)與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用，可觀看到臟器深部病變，且由于腹腔鏡超聲探頭能夠直接與擬觀看的臟器表面接觸，幸免

6、了腹壁及胃腸道氣體的干擾，提高了分辨率,明確病灶和血管的關(guān)系,彌補其不足。另外,腹腔鏡檢查不僅可直接作活檢,獲取病理診斷,決定下一步醫(yī)治方案,幸免誤診,而且可作一些姑息性醫(yī)治。Pretrabissa等6報導(dǎo)了用腹腔鏡超聲（LU0檢查胰腺腫瘤對血管浸潤的靈敏率、特異率及準確率均優(yōu)于CTC腹腔鏡胰腺癌分期采納美國癌癥研究所和癌癥國際信息支持中心的方式，I期:癌腫局限于胰腺本身;II期:癌腫擴散至臨近器官,如十二指腸或膽管,但尚未轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié);III期:癌腫已擴散至胰腺周圍的淋巴結(jié)，癌腫已經(jīng)或尚未擴散至臨近器官；IVa期：癌腫已擴散至胰腺周圍的器官,如胃、脾或結(jié)腸,但尚未轉(zhuǎn)移至遠處的器官,如肝臟和肺

7、等；IVb期：癌腫已擴散至胰腺周圍的器官，如胃、脾或結(jié)腸且已轉(zhuǎn)移至遠處的器官,如肝臟和肺等。3腹腔鏡胰腺切除術(shù)31腹腔鏡胰體尾切除術(shù)腹腔鏡胰體尾切除術(shù)是目前應(yīng)用較為普遍的術(shù)式,適用于胰體尾的良、惡性腫瘤,術(shù)式牽涉到保脾及切除脾臟兩種,取決于腹腔鏡下脾門與胃底之間的間隙可否分離,其手術(shù)操作雖較繁瑣，但臨床療效較好,其中保脾為最理想的術(shù)式。Tagaya等7以為,保脾的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)用橫斷脾血管的方式，脾梗死的發(fā)生率更低，并有縮短手術(shù)時刻及出血量較少等優(yōu)勢。當胰腺腫瘤侵犯至脾門或因炎癥發(fā)生局部疤痕粘連時，應(yīng)幸免行保脾的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)。Tagaya等7總結(jié)了多篇報導(dǎo),腹腔鏡胰體尾切除術(shù)要緊的并

8、發(fā)癥有胰漏(64%)、脾梗死(42%)、胰床積液(42%)及腸阻塞(21%)。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)占128%,緣故包括淋巴結(jié)打掃困難，腫瘤位置未能確信，腸系膜上靜脈大出血，腫瘤位于胰頭部等。腹腔鏡胰體尾切除術(shù)患者住院時刻短，術(shù)后胰腺功能恢復(fù)快,因此，值得推行應(yīng)用。32腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)Reed等8最先應(yīng)用動物實驗證明了腹腔鏡下膽腸重建與胃腸重建的可行性及平安性。目前最受關(guān)注的是手助腹腔鏡手術(shù)(handassistedlaparoscopicsurgery,HALS)的創(chuàng)建,使術(shù)者的手可自由出入腹腔而不破壞氣腹9。HALS可降低手術(shù)的復(fù)雜程度，縮短手術(shù)時刻，降低中轉(zhuǎn)率和減少并發(fā)癥的發(fā)生,不僅保留了腹

9、腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，而且可通過手的觸覺反饋幫忙發(fā)覺術(shù)前沒有預(yù)測到的病灶,確信腫瘤的范圍,周圍有無浸潤等;手術(shù)中利用手指的靈巧指引、張開和牽開組織,配合器械完成腔內(nèi)操作,有效地操縱了出血;在打掃淋巴結(jié)的進程中,手的觸覺反饋可起到更大的作用,Ammori等10對1例63歲胰頭壺腹部腺癌患者成功地實施了手助腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù),雖手術(shù)時刻長達11h,可是病理證明腫瘤具有足夠的切緣,打掃的13枚淋巴結(jié)中有2枚癌轉(zhuǎn)移,術(shù)后第3天即進流質(zhì)飲食,第9天出院,隨訪2個月情形良好。因此,腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)在選擇性病例中是平安可行的。33腹腔鏡胰腺腫瘤摘除術(shù)腹腔鏡胰腺腫瘤摘除術(shù)是開展較早的腹腔鏡胰腺手術(shù),Tag

10、aya等7以為，位于胰腺表面且遠離胰管的小腫瘤(直徑小于2cm)是行腹腔鏡胰腺腫瘤摘除術(shù)的適應(yīng)證，術(shù)中在LUS指導(dǎo)下，利用彎止血剪子是腫瘤摘除的有效方式,LUS的應(yīng)用能夠保證精準地切除腫瘤，并使切除邊緣與胰管間有必然的有效距離,從而避免損傷胰管等嚴峻并發(fā)癥。而對胰管和腫瘤之間沒有足夠的胰腺組織者，應(yīng)幸免本手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)在惡性腫瘤中的應(yīng)用仍處于探討時期,其遠期成效有待大量的臨床資料證明?？墒窃蹅儓孕牛鼘σ认倌[瘤的外科處置將會產(chǎn)生龐大阻礙。這項外科手術(shù)學領(lǐng)域的新技術(shù)會普遍地應(yīng)用于胰腺腫瘤的診斷和醫(yī)治。4腹腔鏡胰腺癌姑息性切除術(shù)胰腺癌初期診斷困難,顯現(xiàn)阻塞病癥時往往已是晚期，手術(shù)切除率不到20%

11、,而無法切除的胰頭腫瘤會致使十二指腸和膽道的阻塞,其平均生存期僅為個月,故多數(shù)患者僅能行姑息性醫(yī)治,以微創(chuàng)手腕解除阻塞為理想的醫(yī)治方式。腹腔鏡膽囊空腸吻合術(shù)是較經(jīng)常使用的術(shù)式,其操作較為簡便且平安有效。解除黃疸的手術(shù)原那么是:經(jīng)膽道造影證明腫瘤邊緣距膽囊管開口大于可作膽囊空腸吻合,小于那么作膽管空腸吻合,后者操作較困難,尤其當腫瘤壓迫致門靜脈壓升高時,局部血管淤血,吻合口縫合困難，需用持續(xù)縫合技術(shù)或吻合器進行吻合11。如腫瘤壓迫致使胃流出道、十二指腸阻塞那么可行胃空腸吻合術(shù)12。頑固性疼痛可用腹腔鏡切除腹腔神經(jīng)叢或用胸腔鏡切斷內(nèi)臟神經(jīng)的方式解除13。腹腔鏡下膽囊空腸吻合術(shù)和胃空腸吻合術(shù)能有效解

12、決胰頭腫瘤致使的胃腸道和膽道的阻塞，而且由于手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少而使患者術(shù)后有較高的生存質(zhì)量。腹腔鏡胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)最近幾年來,經(jīng)腹腔鏡的胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)有很多的報導(dǎo),但有造成體積較小囊腫的缺點及感染、胰漏、出血等較高比例的并發(fā)癥。手術(shù)的指征是（1）假性囊腫感染；（2）囊腫持續(xù)存在并增加大于6cm;（3）有病癥的囊腫與其大小無關(guān)，但必需是發(fā)生6周以上，囊壁已經(jīng)成熟?，F(xiàn)有的手術(shù)有（1）囊腫胃吻合術(shù)；（2）囊腫十二指腸吻合術(shù)；（3）囊腫空腸RouxenY吻合術(shù)。腹腔鏡囊腫胃吻合術(shù)適用于位于胃后壁并與胃壁粘連較好，相距小于1cm的囊腫，手術(shù)方式為（1）切開胃前壁做胃后壁與囊腫的吻合；

13、（2）在胃前壁置套管、充氣、進鏡,氣囊充氣后使胃壁緊貼腹壁，腹腔鏡經(jīng)胃穿刺套管置入胃腔，經(jīng)LUS或穿刺定位后穿刺囊腫，引出囊液后用EndoGIA吻合，最后關(guān)閉胃壁；（3）打開胃網(wǎng)膜囊做胃囊腫吻合，這種方式有許多優(yōu)勢并為多數(shù)學者所推薦,但手術(shù)難度較大，需有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)并遵守開腹手術(shù)原那么。腹腔鏡囊腫十二指腸吻合術(shù)的手術(shù)方式與胃囊腫吻合相同，吻合部位最好在十二指腸的第一或第三部，以避免損傷膽管和壺腹和在其下方的胃十二指腸動脈。腹腔鏡胰腺囊腫空腸RouxenY吻合術(shù)亦有成功的報導(dǎo)，有人14報導(dǎo)了8例手術(shù)成功，以為腹腔鏡囊腫空腸RouxenY吻合術(shù)有適合于相對孤立的假性囊腫和避免胃內(nèi)容物進入囊

14、腫內(nèi)等優(yōu)勢,但相關(guān)于囊腫胃吻合術(shù)，手術(shù)時刻、住院時刻均較長，需要有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)。而不管應(yīng)用何種引流術(shù),引流口都要大于35cm,囊腫壁要取活體組織作病理檢查，如有腫瘤存在應(yīng)做部份胰腺切除手術(shù)?？傊?腹腔鏡胰腺外科是相對較新的外科領(lǐng)域,LPLD以微創(chuàng)手腕開辟了SAP醫(yī)治的新途徑，腹腔鏡技術(shù)對胰腺疾病的診治方式必將產(chǎn)生深遠的阻礙。參考文獻：1KjossevKT,LosanofftreatmentofsevereacutepancreatitisJ.SurgEndosc,2001,15(2):272-274.2孟凡杰，鄭德勝，朱冬麗，等.腹腔鏡置管灌洗引流醫(yī)治急性出血壞死性胰腺炎J.中華消化內(nèi)

15、鏡雜志，2001,18(5):3203周總光，袁朝新，孫煒，等.重癥急性胰腺炎腹腔鏡手術(shù)醫(yī)治的臨床研究J.中華外科雜志，2001,39(4):272-274雷假設(shè)慶，張圣道.全身炎癥反映在急性胰腺炎發(fā)病機理中的意義J.中華肝膽外科雜志，2000,6(1):76-77.ConlonKC,DoughetyE,KlimstraDS,etvalueofminimalaccesssurgeryinthestagingofpatientswithpotentiallyresectalperipancreaticmalignancyJ.AnnSurg,1996,233:134-140.6Pretrabiss

16、aA,CaramellaD,DicandioG,etandlaparoscopicultrasonographyforstagingpancreaticcancer:criticalappraisalJ.WorldJSurg,1999,23:998-1002.TagayaN,KasamaK,SuzukiN,etresectionofthepancreasandreviewoftheliteratureJ.SurgEndosc,2003,17(2):201-206.8ReedDNJr,CacchioneRN,AllenJW,etcholedochjejunostomyandgastrojejunostomyinaporcinemodelJ.SurgEndosc,2003,17(1):86-88.9GarthHB,Patricklaparoscopiccolectomy：evolutiontoaclimcallyusefultechinqueJ.DisColonRectum,2004,47:753-765.10Ammorihandassistedpancreaticoduodenectomyinintial UK experience.SurgEndosc,2004,18(4):717-718.Cuschierisurgeryofthep