強直性脊柱炎診斷治療進展課件

1、強直性脊柱炎的診斷與治療進展目錄強直性脊柱炎（AS）診斷標準進展強直性脊柱炎治療進展 AS的傳統(tǒng)治療 國際脊柱關節(jié)炎學會（ASAS）/歐洲抗風濕聯(lián)盟（EULAR）建議AS高誤診率分析脊柱關節(jié)炎（SpA）的概念與診斷 生物制劑在我國AS治療中的定位？ AS患者從初發(fā)到確切診斷一般要相差510年，延遲了患者的治療國內(nèi)外風濕/骨科醫(yī)生的困擾高誤診率分析疾病自身特點AS診斷標準雖然保證了診斷準確性，但漏診了大量早期病例 AS始發(fā)于骶髂關節(jié)，初發(fā)癥狀卻不一定是腰痛 病名為強直性脊柱炎，臨床表現(xiàn)卻不一定局限在脊柱 缺乏特異性檢測指標，HLA-B27只能提示家族易感性 X線顯示的陽性改變只有中晚期才會出現(xiàn)臨

2、床表現(xiàn)局限于脊柱影像檢查局限于X線初發(fā)癥狀表現(xiàn)多樣腰痛、腰僵，休息不緩解臀部疼痛（骶髂關節(jié)）髖部疼痛及活動受限坐骨神經(jīng)痛膝關節(jié)或踝關節(jié)腫痛跟腱、足跟痛胸痛（胸鎖、柄體關節(jié)）關節(jié)外脊柱外臨床表現(xiàn)多樣病程中，患者除脊柱癥狀外，尚有多種兼征外周關節(jié)表現(xiàn)胸廓表現(xiàn)肌腱端病關節(jié)外表現(xiàn)脊柱外臨床表現(xiàn)多樣外周關節(jié)表現(xiàn)受累關節(jié)依次為髖、肩、膝、踝、顳頜關節(jié)等髖關節(jié)常雙側受累，常出現(xiàn)畸形、纖維性甚至骨性強直膝、踝關節(jié)可腫痛、積液，但一般預后良好，不留殘疾脊柱外臨床表現(xiàn)多樣胸廓表現(xiàn)胸廓活動度減小，胸式呼吸減弱甚至喪失擴胸試驗陽性脊柱外臨床表現(xiàn)多樣肌腱端病韌帶、肌腱附著部疼痛、壓痛、腫脹好發(fā)于坐骨結節(jié)、大轉子、跟骨結

3、節(jié)、髂骨嵴、恥骨聯(lián)合脊柱外臨床表現(xiàn)多樣關節(jié)外表現(xiàn)復發(fā)性虹膜炎肺纖維化主動脈瓣閉鎖不全，傳導阻滯腎淀粉樣變性脊髓或馬尾神經(jīng)受壓走出單純依靠化驗室檢查的誤區(qū)HLA-B27陽性強直性脊柱炎HLAB27的臨床意義HLA指人類白細胞抗原或稱組織相容性抗原，是染色體存在的抗原表型HLA系統(tǒng)的某些抗原表型與某些自身免疫性疾病的易感性相關在本病，HLAB27陽性率為9095，故有助于AS的診斷與鑒別診斷本試驗在AS診斷中僅可作為參考指標HLAB27陽性未必患有ASHLAB27陰性不能排除ASHLAB27表現(xiàn)為陽性的疾病并非僅有AS放射影像學骶髂關節(jié)炎分級分級表現(xiàn)0級正常1級可疑改變2級輕微異常-侵蝕或硬化的局

4、限性小病灶，不伴有關節(jié)間隙的改變3級明確異常-中度或晚期骶髂關節(jié)炎伴以下一項或多項：侵蝕，硬化，關節(jié)變寬，關節(jié)變窄，部分融合4級重度異常-完全融合強直性脊柱炎(AS)放射影像學標準：骶髂關節(jié)炎分級，雙側2，單側3-4J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2009; 68(Suppl II): ii1-ii44骶髂關節(jié)的解剖學特點在骶髂關節(jié)，骶骨和髂骨矢狀面互相重疊遮蓋X線投照時不利于病變的識別X線片僅能較好顯示3、4級病變 CT對診斷的意義克服X線重疊、覆蓋清晰顯示2級以上骨質破壞骨皮質中斷、缺失局限性骨腐蝕灶廣泛骨腐蝕診斷標準（羅馬會議 1963）1、腰痛或腰僵3個月以

5、上，休息不緩解2、胸部疼痛及僵硬感3、腰椎活動受限4、胸廓擴張活動受限5、虹膜炎的歷史、現(xiàn)癥或后遺癥雙側骶髂關節(jié)炎加上述臨床表現(xiàn)之一，即可認為強直性脊柱炎存在修訂的AS紐約標準 (1984)臨床指標腰痛腰僵3個月以上，活動后改善，但休息不能減輕腰椎矢狀和冠狀面活動受限與相關年齡、性別正常值相比較，胸部擴張受限影像學指標雙側骶髂關節(jié)炎2級，或單側34級符合影像學指標并伴有至少1項臨床指標，可確診AS診斷標準分析臨床指標腰痛腰僵3個月以上腰椎活動受限胸部擴張受限影像學指標雙側骶髂關節(jié)炎2級或單側34級部分患者無腰痛腰僵已成中晚期未涵蓋脊柱外表現(xiàn)未涵蓋0級、1級改變過于強調診斷確切，必然漏診早期、非

6、典型病例篩查早期可疑患者，建議使用脊柱關節(jié)炎診斷標準概念脊柱關節(jié)炎(SpondyloArthritis，SpAs)是一組相互關聯(lián)的侵犯脊柱、外周關節(jié)和關節(jié)周圍結構的多系統(tǒng)炎性自身免疫性疾病的總稱多數(shù)患者具有各種特征性關節(jié)外表現(xiàn)血清類風濕因子陰性1976年Wright和Moll提議命名脊柱關節(jié)炎的分類反應性關節(jié)炎(ReA)強直性脊柱炎(AS)，為脊柱關節(jié)炎原型銀屑病關節(jié)炎(PsA)炎性腸病相關的關節(jié)病(IBDA)未分類的脊柱關節(jié)病(USpA)脊柱關節(jié)炎涵蓋病種M Rudwaleit,et al. Ann Rheum Dis.2005(64):1305-1310脊柱關節(jié)病的共同特征1、均屬自身免疫

7、性疾病2、可影響脊柱，不同程度累及骶髂關節(jié)炎，也可影響周圍關節(jié)3、類風濕因子陰性4、有家庭聚集發(fā)病傾向5、不同程度與HLA-B27相關，尤為AS和Reiter 6、常有一些關節(jié)外表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)常有重疊7、起止點病強直性脊柱炎好發(fā)于青年男性發(fā)病形式可表現(xiàn)為多種，但最終累積中軸關節(jié)從骶髂關節(jié)到頸椎呈上行性進展受累脊柱及髖關節(jié)等疼痛、發(fā)板、活動受限，并最終呈骨性強直，遺留駝背畸形、屈髖畸形賴特綜合征（Reiter Syndrome）好發(fā)于青年男性多繼發(fā)于尿道炎、宮頸炎、痢疾伴尿道炎（龜頭炎），結膜炎或虹膜睫狀體炎好累及下肢大關節(jié)，疼痛、腫脹、關節(jié)積液反應性關節(jié)炎廣義：任何病原微生物導致的反應性運動系

8、統(tǒng)受累 狹義：不完全賴特綜合征（沙門、志賀、耶爾森）常有感染史可有發(fā)熱多累及下肢大關節(jié) 常為單關節(jié)或少關節(jié)ESR，CRP ，RF（-）一般不造成骨質破壞銀屑病關節(jié)炎有牛皮癬皮損四肢關節(jié)表現(xiàn)與RA相似，但可累及DIP指甲出現(xiàn)凹陷、橫溝、甲下角質增生、變色、破壞受累指趾關節(jié)出現(xiàn)Pencil in cup，尤為DIP有助于診斷炎性腸病性關節(jié)病(enteropathic arthropathy，EA)有炎性腸病的胃腸道表現(xiàn)如腹痛、腹瀉及腸道失血等有少關節(jié)、非對稱、一過性和游走性外周關節(jié)炎關節(jié)炎與炎性腸病的活動有關可有中軸關節(jié)受累，出現(xiàn)腰、胸或頸椎疼痛和活動受限可有臘腸樣指(趾)、肌腱端病克羅恩病回腸拉

9、絲征潰瘍性結腸炎無特征結腸分類未定脊柱關節(jié)病概念具有一種或一種以上支持SpA的癥狀和放射學特征尚未滿足某個特定的SpA的診斷標準國際脊柱關節(jié)炎學會中軸脊柱關節(jié)炎分類標準（用于慢性背痛3個月患者且背痛發(fā)作年齡45歲）脊柱關節(jié)炎表現(xiàn)炎性背痛關節(jié)炎肌腱端病眼色素膜炎指（趾）炎銀屑病克隆恩病或結腸炎NSAIDs療效良好脊柱關節(jié)炎家族史HLA-B27陽性CRP升高影像學骶髂關節(jié)炎根據(jù)修訂紐約標準確定的放射學骶髂關節(jié)炎MRI顯示急性炎癥高度提示骶髂關節(jié)炎伴SpA 影像學骶髂關節(jié)炎加1項脊柱關節(jié)炎表現(xiàn) 或 HLA-B27陽性加2項脊柱關節(jié)炎表現(xiàn)國際脊柱關節(jié)炎學會中軸型脊柱關節(jié)炎標準詳細說明臨床指標 定義炎性

10、脊柱痛 專家認定的炎性背痛：具備下述5項指標中至少4項：（1）發(fā)病年齡40歲；（2）隱匿起??；（3）活動后改善；（4）休息無改善；（5）夜間疼痛（起床后立即改善）關節(jié)炎過去或現(xiàn)在被一名醫(yī)生診為活動性滑膜炎家族史一級或二級親屬中患有下述疾病：（a）強直性脊柱炎；（b）銀屑??；（c）眼色素膜炎；（d）反應性關節(jié)炎；（e）炎性腸病銀屑病過去或現(xiàn)在被一名醫(yī)生診為銀屑病炎性腸病過去或現(xiàn)在被一名醫(yī)生診為克隆恩病或潰瘍性結腸炎指（趾）炎過去或現(xiàn)在被一名醫(yī)生診為指（趾）炎國際脊柱關節(jié)炎學會中軸型脊柱關節(jié)炎標準詳細說明臨床指標 定義肌腱端病足跟起止點炎：過去或現(xiàn)在在跟腱或跖筋膜在跟骨抵止部有自發(fā)痛或在檢查時有壓

11、痛前色素膜炎 前色素膜炎的病史或現(xiàn)癥，被一名眼科醫(yī)生證實NSAIDs療效良好 應用足量NSAIDs后2448小時背痛完全消失或明顯改善HLAB27應用標準實驗室技術顯示陽性結果CRP升高 在背痛存在的同時，CRP高于正常上限X線顯示骶髂關節(jié)炎 根據(jù)修訂的紐約標準，雙側24級或單側34級MRI顯示骶髂關節(jié)炎 骶髂關節(jié)活動性炎性損傷伴骨髓水腫/骨炎，提示骶髂關節(jié)炎伴脊椎關節(jié)炎2010年ASAS診斷早期SpA的新標準聯(lián)合標準，起病年齡45歲M Rudwaleit,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:2531診斷過程病史關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)診斷血清陰性脊柱關節(jié)病符合脊柱關節(jié)病診斷標

12、準診斷相應疾病診斷分類未定脊柱關節(jié)病化驗、X線檢查 符合某一疾病診斷標準不符合某一疾病診斷標準SpA診斷標準的優(yōu)勢增加了大量非脊柱臨床指標關節(jié)炎家族史指（趾）炎肌腱端病前色素膜炎NSAIDs療效良好 HLAB27陽性 CRP升高 影像檢查增加了MRIMRI對早期診斷的意義可清晰顯示骨、軟骨、滑膜、肌腱、韌帶可在尚無骨質破壞時顯示AS活動性炎性病變骶髂關節(jié)椎體肌腱、韌帶及其附著部MRI征象T1加權像：低信號T2加權像 脂肪抑制像 高信號SpA患者骶髂關節(jié)典型MRI病變類型活動性炎性病變慢性炎性病變骨髓水腫(骨炎)關節(jié)囊炎滑膜炎附著點炎硬化侵蝕脂肪沉積骨橋/強直J Sieper,et al. An

13、n Rheum Dis 2009; 68(Suppl II): ii1-ii44骶髂關節(jié)MRI（骨髓水腫）骶髂關節(jié)MRI （骨髓水腫）椎體MRI（骨髓水腫）關節(jié)突關節(jié)及軟組織炎癥MRI跟腱肌腱端病CT MRI VS HLA-B27對于AS的臨床診斷CT MRIHLA-B27遠重要于ASAS/EULAR對AS處理建議AS常用治療藥物NSAIDs：可短期(6周)改善脊柱痛、外周關節(jié)痛，但具有心血管毒性和胃腸道出血風險1鎮(zhèn)痛藥物：對乙酰氨基酚和其他單純鎮(zhèn)痛藥在AS中的應用還未有前瞻性研究1DMARDs：目前缺乏DMARDs治療中軸關節(jié)疾病的有效性證據(jù)(包括柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤)1。柳氮磺胺吡啶和甲

14、氨蝶呤應用雖然廣泛，但并無阻止疾病進展證據(jù)2皮質類固醇激素：目前缺乏全身使用激素治療中軸疾病的證據(jù)。無臨床研究評估AS患者外周關節(jié)關節(jié)腔注射激素的有效性及附著點炎局部注射的應用1生物制劑：如抗腫瘤壞死因子-(TNF-) 抑制劑，已開始用于治療活動性或對抗炎藥治療無效的AS1黃烽等，中華風濕病學雜志.2006(10)12:763-765Paul L,et al. Biodrugs 2004; (18 )3: 199-205 ASAS關于TNF抑制劑治療AS共識-1J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52患者選擇具體條件疾病活動度疾病持續(xù)活

15、動4周BASDAI4 (0-10) 及一名風濕病專家的意見治療失敗患者必須至少接受過2種NSAID類藥物的充分治理，充分治療的定義如下：最大劑量或能夠耐受的劑量治療至少3個月在出現(xiàn)不能耐受、毒性反應或禁忌癥的情況下治療可以小于3個月單純中軸性AS患者在開始TNF抑制劑治療前不必接受DMARDs藥物治療有外周關節(jié)癥狀的患者應至少對一種局部激素注射反應不足持續(xù)存在外周關節(jié)炎癥狀的患者必須接收過柳氮磺胺吡啶治療局部治療失敗的肌腱端炎患者評價療效方法BASDAI 及ASAS的核心評價指標療效評價時間第6-12周 ASAS關于TNF抑制劑治療AS共識-2J Zochling, et al., Ann R

16、heum Dis 2006; 65:442-52患者選擇具體條件禁忌癥正在懷孕或哺乳的婦女；正在接收治療的患者應該采取有效的的避孕方法活動期感染患者有高感染風險的患者包括：腿部慢性潰瘍結核感染病史（需依照當?shù)亟Y核預防及治療指南的規(guī)定進行治療）過去12個月內(nèi)有化膿性關節(jié)炎病史過去12個月內(nèi)有假體關節(jié)出現(xiàn)化膿性關節(jié)炎病史持續(xù)或反復發(fā)作的肺部感染有留置導尿管的患者有狼瘡或多發(fā)性硬化病史惡性腫瘤或處于癌變前狀態(tài)的，除外：皮膚基底細胞癌已經(jīng)診斷并治療超過10年的腫瘤患者 ASAS/EULAR對AS處理建議NSAIDs鎮(zhèn)痛藥中軸癥狀外周癥狀局部用糖皮質激素柳氮磺胺吡啶TNF抑制劑手術教育鍛煉物理治療康復患

17、者協(xié)會自助小組J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52AS應早期診斷早期治療AS是從放射相改變前階段至放射相改變階段的持續(xù)疾病過程通過臨床癥狀、實驗室檢查及MRI可以在放射相改變前階段即做出診斷放射相改變前階段未分類的中軸型SpA放射相改變階段AS背痛MRI：活動性骶髂關節(jié)炎背痛放射學骶髂關節(jié)炎背痛韌帶骨贅時間(年)J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64TNF-抑制劑*早期治療可提高患者反應率10年(n=37)達到BASDAI 50的患者比例(%)11-20年(n=33)20年(n

18、=29)* 依那西普與英夫利昔單抗BASDAI 50：Bath強直性脊柱炎疾病活動性指數(shù)改善至少達到50%病程越短患者反應率越高，AS應早期治療J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64TNF-抑制劑*早期治療可提高疾病緩解率* 依那西普與英夫利昔單抗10年達到疾病緩解的患者比例(%)11-20年20年J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64病程越短疾病緩解越高，AS應早期治療結構首個原研的全人源化可溶性TNF抑制劑1中和抗體不產(chǎn)生中和抗體3，治療過程中無需增加劑量4中和抗體伴隨低應答率，

19、使血藥濃度降低，需要增加劑量4半衰期 短，3 天5半衰期短，減少藥物體內(nèi)蓄積結合靶點同時抑制TNF-與TNF-活性，從而抑制炎癥進展2具有獨特雙相抑制作用用法用量無需調整劑量，25 mg/BIW(間隔72-96小時)或50mg/QW皮下注射，注射時間短操作簡單，方便患者恩利全球首個TNF抑制劑幾點體會TNF抑制劑的優(yōu)勢與劣勢優(yōu)勢迅速緩解炎癥有效阻止軟骨、骨、韌帶損傷劣勢感染風險腫瘤風險抗原性價格昂貴TNF抑制劑在我國自免風濕病治療中的定位一經(jīng)診斷盡早使用并長期維持？療效：良好的生活質量；用藥期間有效控制關節(jié)破壞問題：經(jīng)濟承受能力；三大風險與日俱增經(jīng)典治療療效欠佳患者中長期治療？基本同上經(jīng)典治療

20、療效欠佳患者的又一座“bridge”?療效：使療效欠佳經(jīng)典治療重新有效，有效避免劣勢問題：密切觀察關節(jié)破壞進展作為“bridge”TNF抑制劑可適應廣泛人群老幼未育青年肝/腎功能不全糖尿病等潛在感染人群皮質類固醇+-雷公藤-TNF抑制劑+-恩利的特點恩利是一座理想的橋，作用迅速而持久全部病例顯效均在48小時內(nèi)擬撤?；颊呔缙陧樌吠Ｗ铋L撤停時間5個月恩利不良反應發(fā)生率低于益賽普謝謝樹立質量法制觀念、提高全員質量意識。7月-227月-22Wednesday, July 27, 2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。05:04:0205:04:0205:047/27/2022 5:04:02 A

21、M安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。7月-2205:04:0205:04Jul-2227-Jul-22加強交通建設管理，確保工程建設質量。05:04:0205:04:0205:04Wednesday, July 27, 2022安全在于心細，事故出在麻痹。7月-227月-2205:04:0205:04:02July 27, 2022踏實肯干，努力奮斗。2022年7月27日5:04 上午7月-227月-22追求至善憑技術開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務樹立形象。27 七月 20225:04:02 上午05:04:027月-22嚴格把控質量關，讓生產(chǎn)更加有保障。七月 225:04 上午7月-2205:04July 27, 2022作業(yè)標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/7/27 5:04:0205:04:0227 July 2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。5:04:02 上午5:04 上午05:04:027月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時間。7月-227月-2205:0405:04:0205:04:02Jul-22牢記安全之責，善謀安全之策，力務安全之實。2022/7/27 5:04:02Wednesday, July 27, 2022相信相信得力