醫(yī)學(xué)倫理學(xué)安樂死課件

1、安樂死 一、安樂死的歷史和現(xiàn)狀1、安樂死一詞來自希臘文Euthanasia,其原意為安詳?shù)厮劳觯驘o痛苦死亡，幸福的死亡。這種思想淵源久遠(yuǎn)。如中國佛教的涅磐、圓寂、坐化等。古希臘、古羅馬普遍允許病人、殘疾人“自由辭世”，這種安樂死的原意是指好死、是無疾而終的概念，是對(duì)安樂死的廣義理解，與現(xiàn)在我們討論的安樂死是有區(qū)別的。2、 17世紀(jì)英國哲學(xué)家弗蘭西斯在其著作中主張采取措施讓痛苦的病人死亡，20世紀(jì)初，一些空想社會(huì)主義者，對(duì)于痛苦無望的病人，可根據(jù)牧師或法官的建議，通過自殺或采取其它措施加速其死亡，但安樂死作為一個(gè)社會(huì)問題提出是始自上世紀(jì)要30年代。3、 納粹德國玷污安樂死的名譽(yù)。1935年，納

2、粹德國有一些醫(yī)生提出：國家供養(yǎng)那些無法醫(yī)治的人對(duì)國家是不利的，應(yīng)當(dāng)賦與他們“安樂死”。1938年希特勒收到一位父親要求處死其畸形兒子的信，希特勒下令調(diào)查并授權(quán)醫(yī)生處死其兒子。隨后即開始了對(duì)生理有缺陷人的屠殺，以后又將之?dāng)U大到精神病人、非雅利安人，并于1938年制定了安樂死綱領(lǐng)，近20萬人死于納粹德國的“安樂死中心”。 4、 安樂死的復(fù)興是第二次世界大戰(zhàn)后。1936年，英國上院曾提出安樂死法案。1937年美國加州立法機(jī)關(guān)討論了安樂死法案。1946年，美國2000名醫(yī)師集會(huì)申請(qǐng)自愿安樂死合法化1967年，美國成立安樂死教育基金會(huì)1969年英國上院對(duì)自愿安樂死進(jìn)行了討論，但因多數(shù)人反對(duì)未有結(jié)果197

3、9年，美、日、荷、澳、英等國代表在東京集會(huì)，簽訂了東京宣言1980年，國際死亡權(quán)利協(xié)會(huì)成立1984年，荷蘭最高法院認(rèn)定在10個(gè)條件下安樂死是可接受的。1995年5月25日，澳大利亞北部地區(qū)議會(huì)以15票對(duì)13票通過“晚期病人權(quán)利法”，1996年在爭(zhēng)議中生效，1997年聯(lián)邦議會(huì)推翻這個(gè)法案。2001年荷蘭議會(huì)表決通過了安樂死法案。并于2002年4月1日生效。二、 幾個(gè)安樂死的典型案例案例1 患者，女，孫某某，50歲，肝癌晚期，腹水及肝硬化，疼痛難忍，每?jī)尚∽⑸涠爬涠芍圆痪徑馓弁?，歷時(shí)一周，病人向子女及醫(yī)生提出安樂死的要求，子女跪下要求母親收回安樂死的決定。然而當(dāng)疼痛再次發(fā)作時(shí)，其母親再次向他們

4、提出安樂死的要求，其子女也最終明白了母親的痛苦處境，醫(yī)生在三個(gè)子女同意下，于午夜注射較大劑量的杜冷丁，孫女士平靜地離開了人世。案例2 患者男，胡某某，65歲，確診鼻咽癌，癌細(xì)胞已擴(kuò)散至大腦，每當(dāng)疼痛好轉(zhuǎn)時(shí)，多次找醫(yī)生及院長(zhǎng)談話，要求安樂死，并取出有子女簽名的書面申請(qǐng)。在這種情況下，醫(yī)生逐個(gè)與子女談話，了解了病人的真實(shí)愿望，并經(jīng)主治醫(yī)師、院長(zhǎng)、科主任研究，決定給胡注射冬眠1號(hào)，劑量略大于平時(shí)注射量。當(dāng)?shù)诙旌褧r(shí)，看到身邊的兒子，他明白了他們并未接受他的要求，并立即煩躁不安，并再次堅(jiān)決要求。醫(yī)生在再次征求其妻子及子女意見后，給胡注射了劑量更大的冬眠1號(hào)，他也再未醒來。案例3 患者男，無子女，其妻

5、李某，確診為胰腺癌，晚期，因經(jīng)濟(jì)困難主動(dòng)要求出院，因疼痛難忍，多次要求其丈夫王某給吃點(diǎn)農(nóng)藥使其不再受罪，王在其妻再三要求下，給其妻服了農(nóng)藥品1059，當(dāng)晚死去，后此事被人發(fā)現(xiàn)，有關(guān)方面起訴，當(dāng)?shù)刂屑?jí)人法院判處其五年徒刑。案例4 患者，kAREN qUINLAN，21歲，1975年4月15日參加其朋友生日晚會(huì)喝了一些松子灑后因服安定后夫去知覺，15分鐘后停止了呼吸，隨后送進(jìn)新澤新州一醫(yī)院，9天后轉(zhuǎn)至另一醫(yī)院，使用呼吸機(jī)，患者表現(xiàn)出痛苦神情，呈現(xiàn)深昏迷狀態(tài)，1975年9月開始鼻飼。盡管Q沒有恢復(fù)意識(shí)的可能，但醫(yī)院仍在作各種努力。Q的家人經(jīng)過幾個(gè)月后認(rèn)為，Q不能再恢復(fù)意識(shí)了，他的精神早已死亡。他們決

6、定再不讓Q處于這種狀態(tài)，并求助于Q的辯護(hù)律師A。在新州法院法官M(fèi)審理時(shí)，A根據(jù)憲法的隱私權(quán)向法院提出了請(qǐng)求撤除呼吸器，法官M(fèi)在審理此案時(shí)表示，象Q這樣的病人還不能認(rèn)為是腦死亡，但如果Q的家人堅(jiān)持撤除呼吸器，他接受他們的感受。但Q的醫(yī)生R請(qǐng)求不要把死亡加給Q。1975年11月，法官M(fèi)決定不應(yīng)拿掉呼吸器。幾周后，新州最高法院審理了這一案件，醫(yī)生在決定死亡中的角色成為爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。經(jīng)過兩個(gè)月的商議，1976年1月新州最高法院作出判決，支持Q一家人撤除呼吸器的請(qǐng)求，但決議并未執(zhí)行，因?yàn)镼的醫(yī)生R拒絕這一判決，他認(rèn)為如果這樣做將會(huì)成為他一生的最大不幸。1976年，Q被轉(zhuǎn)至另一家療養(yǎng)院，這時(shí)Q已經(jīng)有14個(gè)月

7、的無意識(shí)狀態(tài)了。1986年6月，Q患上了肺炎，家人拒絕再使用抗生素，6月13日才死亡。案例5 患者，夏素文，女，59歲，肝硬化腹水，肝性腦病晚期，疼痛難忍，醫(yī)性蒲連生在其子女及本人再三要求下，開具注射100亳升的復(fù)方冬眠靈處方，但護(hù)士在執(zhí)行時(shí)只注射75亳升。6小時(shí)后，應(yīng)醫(yī)生蒲和其子女的要求，再注射100亳升冬眠靈，夏于1986年6月29日死亡。案情因其長(zhǎng)女向醫(yī)院索賠及另一醫(yī)生及護(hù)士向法院告發(fā)而引起麻煩。四、 安樂死的定義及理解1、現(xiàn)在我們討論的安樂死，是針對(duì)那些由于疾病折磨而要求主動(dòng)結(jié)束生命的行為而言的。指無痛致死術(shù)。如何定義產(chǎn)生于此種情況下的安樂死呢？定義一 ：無痛地導(dǎo)致快速死亡。（Marv

8、in Kohl ）這個(gè)定義與牛津醫(yī)學(xué)辭典的定義一樣。但此定義顯然未考慮安樂死的背景，因?yàn)闊o痛快速致死可以在很多情況下發(fā)生，但這些不是我們討論的安樂死。 定義二：用無痛的方法使那些由于不可醫(yī)治的情況或疾病而遭受痛苦的人死亡（Websters International Dictionary）。 定義三：對(duì)遭受著不可醫(yī)治的或使人極度痛苦的人實(shí)施一種安逸的無痛的死亡。（Healy, 1956） 這兩個(gè)定義強(qiáng)調(diào)了安樂死是為了解除病人的痛苦這一基本背景是正確的，但這兩個(gè)定義未考慮安樂死的實(shí)施者引起第二個(gè)人死亡的理由。在不少情況下用無痛的方法解除病人的痛苦并不都是安樂死 定義四：安樂死行動(dòng)是一個(gè)人（A）為

9、了第二個(gè)人（B）的利益殺死了B，而B 從被殺中受益。這個(gè)定義的不足是明顯的：沒有給出遭受痛苦的背景。 定義安樂死必須從兩個(gè)前提出發(fā)：前提一：必須考慮安樂死這個(gè)詞的詞源是好死這個(gè)本意前提二：要考慮安樂死的各種不同情況定義五 Tom L. beauchamp, Amold I. Davidson且提出了安樂死的定義必須滿足下列五個(gè)條件：（1） A的死亡必須是另一個(gè)人B的行為的結(jié)果；（2） 有充分的證據(jù)表明B相信A正在遭受極大的痛苦和不可逆的昏迷之中且無望好轉(zhuǎn)；（3） B意欲A死亡的首要理由是終止A的痛苦和不可逆的昏迷；并且有充分的理由相信，引起A死亡的手段將不產(chǎn)生任何大于B如果干預(yù)時(shí)A將有的痛苦；

10、（4） A或B所選擇的引起A死亡的手段應(yīng)當(dāng)是無痛的，除非A或B對(duì)選擇一種更痛苦的引起死亡的手段有壓倒一切的理由；（5） 某人A的死是安樂死的一個(gè)實(shí)體而非胎兒機(jī)體。但這個(gè)定義仍是不完善的，因?yàn)椋?A意欲通過無痛致死的意愿必須是出自本人深思熟慮的考慮而沒有任何外界的干預(yù)和影響；B的身份也不明。 據(jù)此，可將安樂死定義為：對(duì)那些遭受極大痛苦且不可逆轉(zhuǎn)的病人，在其本人深思熟慮的要求下，由醫(yī)生或法律授權(quán)的相關(guān)人員所采取的引起或加速死亡的無痛致死行為。安樂死這一概念最重要的有三點(diǎn)： 對(duì)象是那些因遭受極大痛苦的末期病人 必須是出于本人自愿的，這種自愿沒有任何外來干預(yù) 由他人采取無痛致死措施致死。而這種第三人，

11、必須有合法的授權(quán)。3、廣義的安樂死包括多種不同的情況，必須加以區(qū)分： 一般的所謂無疾而終，這當(dāng)然是安樂死，但不是我們今天爭(zhēng)論的安樂死 由于各種原因不予搶救而自然死亡的自然死，這也不是我們所要討論的安樂死 由于撤除維持生命的種種措施而導(dǎo)至死亡，消極安樂死。 出于病人要求解除痛苦的要求而由第三者采取無痛致死措施而引起病人死亡，這才是人們爭(zhēng)論不休的安樂死。也是倫理問題最尖銳的一種安樂死 由于病人喪失表示意識(shí)的可能由家屬或醫(yī)生提出為解除病人痛苦而實(shí)行的安樂死4、必須區(qū)別幾種非安樂死的無疼致死的情況： 對(duì)不需要的胎兒給與無疼的墮胎，雖是無疼的，但不是我們所討論安樂死 對(duì)死刑犯的處決改用藥物，也是無疼致死

12、，但非安樂死 為了某種目的（如錢財(cái)）以無疼致死的方法致人于死命的情況也非安樂死。5、有一種意見認(rèn)為，安樂死的本質(zhì)是“安樂”而不是“致死”，因此不贊成把安樂死定義為無痛致死術(shù)。這種意見把安樂死的用意（目的）和安樂死最本質(zhì)的東西混淆起來了。安樂死引起爭(zhēng)議不是安樂，而是為了安樂而采取的手段。四、 安樂死的倫理學(xué)問題及其難產(chǎn)的原因：討論：安樂死最大的倫理學(xué)的難題 是什么？為何安樂死社會(huì)廣 泛認(rèn)同，但立法何以如此艱難？安樂死立法進(jìn)展緩慢的原因： 與傳統(tǒng)的生觀、宗教觀的矛盾 安樂死與醫(yī)學(xué)宗旨及醫(yī)生的神圣使命的矛盾，對(duì)于不能治愈的疾病應(yīng)從發(fā)展科學(xué)方面解決，而不應(yīng)采取安樂死的辦法解決。擔(dān)心引起“滑坡效應(yīng)”（S

13、lippery slope）及其可能引起的嚴(yán)重后果。何謂“滑坡效應(yīng)”？與發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)的矛盾擔(dān)心引起其他社會(huì)問題（如可能的謀殺等）并非沒有其辦法幫助疼痛難忍的病人，如安寧醫(yī)療。五、 荷蘭安樂死法案的分析1、 荷蘭安樂死運(yùn)動(dòng)有悠久的歷史2、 荷蘭安樂死法案的分析* 為什么荷蘭得以首先通過安樂死的立法？荷蘭特殊的歷史文化背景。荷蘭萊登大學(xué)歷史及文化學(xué)教授威連姆.奧特斯伯指出：安樂死在荷蘭合法化，可以從人本主義的文化傳統(tǒng)得到解釋。荷蘭在16、17世紀(jì)形成時(shí)，就具有強(qiáng)烈的自由主義、無神論和民主主義的影響，而且能集大成于一種社會(huì)普遍認(rèn)同和善于妥協(xié)的文化。荷蘭是歷史上最開放的高度商業(yè)化的社會(huì)，在歷史發(fā)展中形

14、成了務(wù)實(shí)、寬容、開放的特點(diǎn)，允許同性戀、允許賣淫并納稅以及對(duì)安樂死的寬容。宗教影響比較小，教徒僅占人口總數(shù)的50%，宗教之風(fēng)日益淡泊荷蘭從歷史上樂于接受不同地區(qū)的移民，對(duì)外來文化比較寬容。雖然安樂死在荷蘭也是很長(zhǎng)時(shí)間處于不合法的地位，但荷蘭政府對(duì)過去發(fā)生的安樂死事件，采取寬容的態(tài)度，不像一些國家嚴(yán)格處理，因而人們逐漸接受了它。* 荷蘭安樂死法的幾個(gè)基本要點(diǎn)：對(duì)安樂死的對(duì)象，一般僅限于成人末期患者，對(duì)未滿18歲的未成年患者有特殊規(guī)定就實(shí)施安樂死的患者而言，規(guī)定了七個(gè)條件A、 由患者本人深思熟慮提出申請(qǐng)B、 確認(rèn)患者病情根本無望好轉(zhuǎn)且病人在經(jīng)受病魔令人無法忍受的折磨C、 向患者如實(shí)通報(bào)其病情及其以

15、后的發(fā)展情況D、 與患者商量并得出結(jié)論，安樂死是惟一解脫的辦法E、 一直看護(hù)患者的醫(yī)生就上述四點(diǎn)寫出書面報(bào)告F、 征得另一位不受影響、獨(dú)立判斷醫(yī)生的支持G、 對(duì)病人實(shí)施規(guī)定的安樂死程序，即所實(shí)行的終止生命或幫助自殺的行為，必須按照醫(yī)療規(guī)范所允許的方式。 設(shè)置全國性的審核委員會(huì)（共設(shè)五個(gè)），對(duì)實(shí)施安樂死的病例實(shí)行核查，如遇疑問則及時(shí)上報(bào)地區(qū)檢察官，由他們決定是否對(duì)有關(guān)醫(yī)生提起訴訟3、 荷蘭安樂死法案給我們的啟示聯(lián) 安樂死是否為一個(gè)國家及其人民接受，與該國的歷史文化傳統(tǒng)密切相關(guān)，不可能超越歷史文化傳統(tǒng) 要有一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)期的醞釀過程六、 安樂死和自然死及放棄治療案例： 患者王某，女，68歲，膀胱癌，有

16、子女8人，本人有求生欲望，但子女堅(jiān)決要求放棄治療，并提用藥要經(jīng)他們同意，表明來醫(yī)院是等死的，給與生命維持，半月后死亡?；颊呃钅?，72歲，腦溢血，病人失去知覺十小時(shí)，醫(yī)生建議手術(shù)，家屬拒絕，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因難，示意醫(yī)生給一點(diǎn)處置，聽其死亡，但家屬不與簽字。 患者張某，女，13歲，腦膠質(zhì)瘤，1997年手術(shù)，兩年后復(fù)發(fā)，1999年再次來院，醫(yī)生擬再手術(shù)，但家屬拒絕，要求醫(yī)院給點(diǎn)水維持，1個(gè)月后死亡討論：自然死與放棄治療的倫理學(xué)評(píng)價(jià)： （1）自然死與放棄治療與安樂死的聯(lián)系與區(qū)別 （2）如何看待放棄治療？1、 什么是自然死？按病人的自主意愿，不使用維持生命醫(yī)療方式來拖延不可治愈之病人瀕死階段，而讓末期臨終病人

17、因疾病之自然過程而死亡，可稱之為自然死亡。2、 自然死與安樂死的區(qū)別：* 自然死不同于安樂死，醫(yī)生不給予病人的致死藥物或其他致死措施，只是不給予治療以延長(zhǎng)其不可治愈的生命。* 自然死也不同于消極安樂死，自然死是指當(dāng)醫(yī)生撤除維持生命措施，病人并不一定立即死亡，而可能拖延一定時(shí)日而自然死亡。自然死與消極安樂死?；煜?。其相異點(diǎn)為消極安樂死是指除去維持生命所必需的措施時(shí)病人立即死亡，而保留此措施時(shí)病人可能存活。* 自然死符合倫理學(xué)的自主、行善、不傷害原則，同時(shí)也體現(xiàn)了公正原則，因而容易得到民眾接受，阻力較小。* 非自主性和無自主性安樂死沒有討論的余地。自然死爭(zhēng)論不大，成為爭(zhēng)論的主要是自主（愿）性安樂死

18、。* 美國醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）承認(rèn)自然死。其醫(yī)師倫理守則中有兩條：（1） 醫(yī)師絕對(duì)不能殺人；（2） 醫(yī)師沒有責(zé)任要在任何情況下，維持病人的生命。在下列三條件皆具備的情況下，可以撤除或不予治療： A、 病人及/或家屬同意； B、 有明顯的醫(yī)療證據(jù)，病人的死亡已臨時(shí)近； C、 病人的瀕死期被特別的醫(yī)療措施拖延。3、 美國關(guān)于自然死的立法 1976年加州通過自然死法案1976年加州同時(shí)立法保障“生預(yù)囑”（LIVING WILL），其中包括末期病人拒絕心肺復(fù)蘇急救術(shù)及“預(yù)立指示”的權(quán)利1983年加州通過“預(yù)立代理人”法案，病人或指定親屬或信任的人，在其意識(shí)不清楚或無能力作決定時(shí)，代為行使醫(yī)療決定及要求自然

19、死。1991年美聯(lián)聯(lián)邦政府制定“病人自決法案” 至今，全美各州均有成文法規(guī)，對(duì)于自然死的要求及執(zhí)行自然死的醫(yī)療行為免予法律追究。4、 自然死與放棄治療 * 自然死與放棄治療密切相聯(lián)，自然死是通過放棄治療實(shí)現(xiàn)的 * 概念：放棄治療是指對(duì)不可治愈的晚期患者或能維持呼吸心跳，但生命質(zhì)量極度低劣且不能復(fù)蘇意識(shí)的患者，不給予人為地延長(zhǎng)生命的治療。兩個(gè)基本點(diǎn)。 * 放棄治療的病人主要為：晚期癌癥患者腦死亡、植物人、深度昏迷且無恢復(fù)意識(shí)可能的病人多種臟器衰竭的晚期病人具有嚴(yán)重缺陷的新生兒* 放棄治療的原因：經(jīng)濟(jì)方面的原因認(rèn)為既然治不好，為免除痛苦，要求放棄治療經(jīng)濟(jì)并不太困難，生命也可維持一段時(shí)間，但家屬不愿

20、付出太大的精力和代價(jià)，同時(shí)考慮過了這一關(guān)還有下一關(guān)，不如放棄治療* 放棄治療的類型：主動(dòng)與被動(dòng)、自愿與非自愿、明示與暗示、雙方（醫(yī)患）與單方同意等。* 全部放棄與部分放棄： 全部放棄：撤除一切治療，包括水、營養(yǎng)供給。倫理學(xué)上矛盾 部分放棄：只是撤除針對(duì)消除病因的治療措施，但又可能延長(zhǎng)病人痛苦* 放棄治療的程序與要求：病情的科學(xué)界定，病人及家屬的知情同意并主動(dòng)提出要求，以放棄針對(duì)消除病因的治療措施為主。* 放棄治療與安樂死的關(guān)系：相同的方面：消極安樂死大多是通過放棄治療實(shí)現(xiàn)的；不同方面：放棄治療的病人并非都是出自安樂死的愿望，可有多種原因的放棄治療。* 由于中國的國情，大多數(shù)安樂死的病人可能是通過放棄治療這種方式實(shí)現(xiàn)的。因?yàn)椋?這種形式可以避免安樂死的最大倫理學(xué)的障礙 可免除法律的指控 就家屬來說可以避免親戚或社會(huì)的指責(zé)在中國已經(jīng)發(fā)生的放棄治療的若干情況七、 醫(yī)助自殺患者，孫某，65歲月，大連某醫(yī)院病人，因患直腸癌晚期疼痛難忍，多次要求醫(yī)生給與安樂死，均為王醫(yī)生拒絕，但此人與與王醫(yī)生相交甚好，后改變策略，要求王醫(yī)生開具安定，說晚上無法入睡，王醫(yī)生也理解其意，孫某利用積累的安定，一次服用，隨后死亡。 討論：如何評(píng)論此醫(yī)生的行為？醫(yī)助自殺的倫理評(píng)判。* 醫(yī)