分析普通外科急危重癥修改版(規(guī)培用)

1、分析普通外科急危重癥修改版(規(guī)培用)主要內(nèi)容1、腹部損傷2、急腹癥3、出血性急癥腹部損傷的分類開放性閉合性穿透?jìng)ǘ喟閮?nèi)臟損傷） 非穿透?jìng)ㄅ及閮?nèi)臟損傷） 是否有腹膜破損 腹部損傷(abdominal injury)在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都較多見(jiàn)，其發(fā)病率在平時(shí)約占各種損傷的0.4%1.8%。病 因腹部損傷的嚴(yán)重程度 外在因素內(nèi)在因素暴力的強(qiáng)度、速度、著力部位和作用方向等 解剖特點(diǎn)、內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)等 主要病理變化是腹腔內(nèi)出血和腹膜炎。 實(shí)質(zhì)器官，如肝、脾、胰、腎等，或大血管損傷：腹腔內(nèi)（或腹膜后）出血，包括面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重時(shí)脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，甚至休克。 腹痛一般并不嚴(yán)重，腹膜刺激征

2、也并不劇烈；但肝破裂伴有較大肝內(nèi)膽管斷裂時(shí)，因有膽汁沾染腹膜可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。胰腺損傷若伴有胰管斷裂，胰液溢入腹腔可對(duì)腹膜產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激。 體征最明顯處一般即是損傷所在。肩部放射痛提示肝（右）或脾（左）的損傷，在頭低位數(shù)分鐘后尤為明顯。 肝、脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血可表現(xiàn)為腹部腫塊。 移動(dòng)性濁音雖然是內(nèi)出血的有力證據(jù)，卻是晚期體征，對(duì)早期診斷幫助不大。 腎臟損傷時(shí)可出現(xiàn)血尿。臨床表現(xiàn) 空腔臟器，如胃腸道、膽道、膀胱等破裂：彌漫性腹膜炎。除胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、便血、嘔血等）及稍后出現(xiàn)的全身性感染的表現(xiàn)外，最為突出的是有腹膜刺激征，其程度因空腔器官內(nèi)容物不同而異。通常胃液、膽汁

3、、胰液對(duì)腹膜刺激最強(qiáng)，腸液次之，血液最輕; 傷者有時(shí)可有氣腹征，爾后可因腸麻痹而出現(xiàn)腹脹; 嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生感染性休克。 腹膜后十二指腸破裂、壞死性胰腺炎的病人有時(shí)可出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等。 空腔臟器破裂處也可有某種程度的出血，但出血量一般不大，除非鄰近大血管有合并損傷。 如果兩類臟器同時(shí)破裂，則出血性表現(xiàn)和腹膜炎可以同時(shí)存在。臨床表現(xiàn)開放性 損傷 ？診 斷閉合性 損傷 ？第1節(jié) 概述開放性損傷的診斷要慎重考慮是否為穿透?jìng)?？穿透?jìng)\斷還應(yīng)注意：穿透?jìng)娜肟诨虺隹诳赡懿辉诟共慷谛?、肩、腰、臀或?huì)陰；有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但并不排除內(nèi)臟損傷的可能；穿透?jìng)娜?、出口與傷道不一定

4、呈直線，因受傷瞬間的姿位與檢查時(shí)可能不同，低速或已減速投射物可能遇到阻力大的組織而轉(zhuǎn)向；傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。 閉合性損傷診斷遇有困難怎么辦 是否有多發(fā)性損傷 什么臟器受到損傷 有無(wú)內(nèi)臟損傷 1. 有無(wú)內(nèi)臟損傷 多數(shù)傷者借臨床表現(xiàn)可確定內(nèi)臟是否受損，但仍有不少傷者的診斷并不容易。為了防止漏診，必須做到：閉合性損傷1詳細(xì)了解受傷史2重視全身情況的觀察3全面而有重點(diǎn)的體格檢查4進(jìn)行必要的化驗(yàn)通過(guò)以上檢查，如發(fā)現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克）；有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；有明顯腹膜刺激征者；有氣腹表現(xiàn)者；腹部出現(xiàn)移動(dòng)

5、性濁音者；有便血、嘔血或尿血者；直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者。另外，在多發(fā)性損傷時(shí)，即使病人沒(méi)有提供明確的腹痛癥狀，凡全身情況不好而難以用腹部以外部位創(chuàng)傷來(lái)解釋者，都應(yīng)想到腹內(nèi)臟器損傷的可能。閉合性損傷閉合性損傷2. 什么臟器受到損傷 應(yīng)先確定是哪一類臟器受損，然后考慮具體臟器。 以下各項(xiàng)表現(xiàn)對(duì)于確定哪一類臟器破裂有一定價(jià)值：有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷在胃、上段小腸、下段小腸或結(jié)腸；有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示泌尿系臟器損傷；有膈面腹膜刺激表現(xiàn)者，提示上腹臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂為多見(jiàn)

6、；有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；有骨盆骨折者，提示有直腸、膀胱、尿道損傷的可能。閉合性損傷3. 是否有多發(fā)性損傷 各種多發(fā)損傷可能有以下幾種情況： 腹內(nèi)某一臟器有多處破裂； 腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷； 除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷； 腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。 不論是哪一種情況，在診斷和治療中，都應(yīng)注意避免漏診，否則必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。提高警惕和診治中的全局觀點(diǎn)是避免這種錯(cuò)誤的關(guān)鍵。閉合性損傷4. 診斷遇有困難怎么辦? 以上檢查和分析未能明確診斷時(shí)，可采取以下措施： （1）進(jìn)行其它輔助檢查 1）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù) 2）X線檢查 3）B超檢查 4）CT檢查 5）其它檢查

7、 （2）進(jìn)行嚴(yán)密觀察 （3）剖腹探查 4. 診斷遇有困難怎么辦?(1)進(jìn)行其它輔助檢查 1）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù) 診斷性腹腔穿刺術(shù): 抽到液體后，應(yīng)觀察其性狀（血液、胃腸內(nèi)容物、混濁腹水、膽汁或尿液），借以推斷哪類臟器受損。 肉眼觀察不能肯定所得液體的性質(zhì)時(shí)，還應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)行觀察，必要時(shí)可作涂片檢查。 疑有胰腺損傷時(shí)，可測(cè)定其淀粉酶含量。 如果抽到不凝血，提示系實(shí)質(zhì)性器官破裂所致內(nèi)出血，因腹膜的去纖維作用而使血液不凝。 如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺針誤刺血管或血腫所致。 少數(shù)情況可因穿刺針管被大網(wǎng)膜堵塞或腹內(nèi)液體并未流至穿刺區(qū)而抽不到液體。 抽不到液體并不完全排除內(nèi)臟損傷的可能，應(yīng)

8、繼續(xù)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)可變換部位或間隔一段時(shí)間重復(fù)穿刺，或改行腹腔灌洗術(shù)。 4. 診斷遇有困難怎么辦?(1)進(jìn)行其它輔助檢查 1）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)診斷性腹腔灌洗術(shù): 對(duì)腹內(nèi)少量出血者比一般診斷性穿刺術(shù)更為可靠，有利于早期診斷并提高確診率。檢查結(jié)果符合以下任何一項(xiàng)，即屬陽(yáng)性： 灌洗液含有肉眼可見(jiàn)的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液； 顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)100109/L或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)0.5109/L； 淀粉酶超過(guò)100Somogyi單位； 灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。 優(yōu)點(diǎn)：不僅陽(yáng)性率高，且有在床旁進(jìn)行而不必搬動(dòng)傷者的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)傷情較重者尤為適用。 禁忌證：嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣，大月份妊娠，因既往手術(shù)

9、或炎癥造成的腹腔內(nèi)廣泛粘連以及躁動(dòng)不能合作者 診斷性腹腔灌洗是一項(xiàng)很敏感的檢查，假陰性結(jié)果少。 有10以上的陽(yáng)性者經(jīng)剖腹證實(shí)其實(shí)并不需要手術(shù)，不宜把灌洗陽(yáng)性作為剖腹探查的絕對(duì)指征，而應(yīng)全面檢查，慎重考慮再作出決定。2）X線檢查 最常用的是胸片及平臥位腹平片。 胃或腸管破裂：腹腔游離氣體，表現(xiàn)為膈下新月形陰影；腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔：腹膜后積氣（可有典型的花斑狀陰影）； 腹腔內(nèi)有大量積血：小腸多浮動(dòng)到腹部中央（仰臥位），腸間隙增大，充氣的左、右結(jié)腸可與腹膜脂肪線分離； 腹膜后血腫：腰大肌影消失。 脾破裂：胃右移、橫結(jié)腸下移，胃大彎有鋸齒形壓跡（脾胃韌帶內(nèi)血腫）； 肝破裂：右膈升高，肝正常外形

10、消失及右下胸肋骨骨折； 左側(cè)膈疝：胃泡或腸管突入胸腔。3）B超檢查 主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷，能根據(jù)臟器的形狀和大小提示損傷的有無(wú)、部位和程度，以及周圍積血、積液情況。4）CT檢查 對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷及其范圍程度有重要的診斷價(jià)值。假陽(yáng)性率低，假陰性率約7%14。 對(duì)腸管損傷，CT檢查的價(jià)值不大，但若同時(shí)注入造影劑，CT對(duì)十二指腸破裂的診斷很有幫助。 血管造影劑增強(qiáng)的CT能鑒別有無(wú)活動(dòng)出血并顯示出血部位。5）其他檢查 選擇性血管造影：可疑肝、脾、胰、腎、十二指腸等臟器損傷，但上述方法未能證實(shí)者。實(shí)質(zhì)性器官破裂時(shí)，動(dòng)脈像的造影劑外漏、實(shí)質(zhì)像的血管缺如及靜脈像的早期充盈。 MRI：對(duì)血管損傷和某

11、些特殊部位的血腫如十二指腸壁間血腫有較高的診斷價(jià)值， MRCP尤其實(shí)用于膽道損傷的診斷。 診斷性腹腔鏡檢查：主要用于臨床難以確診時(shí)，其診斷價(jià)值不亞于剖腹探查術(shù)，而創(chuàng)傷性比剖腹探查小得多。 （2）進(jìn)行嚴(yán)密觀察 觀察的內(nèi)容應(yīng)包括：每1530分鐘測(cè)定一次脈率、呼吸和血壓；每30分鐘檢查一次腹部體征，注意腹膜刺激征程度和范圍的改變；每3060分鐘測(cè)定一次紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，了解是否有所下降，并復(fù)查白細(xì)胞數(shù)是否上升；必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)。觀察期間應(yīng)做到：不隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情；不注射止痛劑，以免掩蓋傷情；不給飲食，以免萬(wàn)一有胃腸道穿孔而加重腹腔污染。為了給可能需要進(jìn)

12、行的手術(shù)治療創(chuàng)造條件，觀察期間還應(yīng)進(jìn)行以下處理:積極補(bǔ)充血容量，并防治休克；注射廣譜抗生素以預(yù)防或治療可能存在的腹腔感染；疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí)，應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。觀察期中，剖腹探查指證：腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大； 腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹；全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升；膈下有游離氣體表現(xiàn)；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降；腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物；胃腸出血；積極救治休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。 (3)剖腹探查常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征及處理原則常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征及處理 脾是腹部?jī)?nèi)臟最容易受損

13、的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%40，在腹部開放性損傷中，脾破裂約占10左右。 一、脾破裂(splenic rupture)脾破裂中央型破裂 被膜下破裂真性破裂 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征及處理處理原則是“搶救生命第一，保脾第二”。 1. 無(wú)休克或容易糾正的一過(guò)性休克，影像學(xué)檢查證實(shí)脾臟裂傷比較局限、表淺，無(wú)其它腹腔臟器合并傷者，可不手術(shù)。 2. 觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（48h內(nèi)需輸血1200ml）或有其他臟器損傷，應(yīng)立即手術(shù)。 3. 徹底查明傷情， 盡可能保留脾臟。 右圖為：部分脾切除術(shù)常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征及處理二、肝破裂(liver rupture) 肝破裂在各種腹部損傷中約占1520，右肝

14、破裂較左肝為多。 肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂病者更為明顯。 肝破裂后，血液有時(shí)可通過(guò)膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血，診斷中應(yīng)予注意。 肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，而中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征及處理肝破裂的處理 肝臟火器傷和累及空腔臟器的非火器傷都應(yīng)手術(shù)治療。其它的刺傷和鈍性傷則主要根據(jù)傷員全身情況決定治療方案。 手術(shù)治療的基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定的傷員，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療，約有30可經(jīng)非手術(shù)方法治愈。結(jié)腸破裂(rupture of colo

15、n) 一期修復(fù)手術(shù)的主要禁忌為：腹腔嚴(yán)重污染；全身嚴(yán)重多發(fā)傷或腹腔內(nèi)其他臟器合并傷，須盡快結(jié)束手術(shù)；伴有其他嚴(yán)重疾病如肝硬化、糖尿病等。 大部分病人先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理，待34月后病人情況好轉(zhuǎn)時(shí)，再行關(guān)閉瘺口。 對(duì)比較嚴(yán)重的損傷一期修復(fù)后，可加作近端結(jié)腸轉(zhuǎn)流性造口，確保腸內(nèi)容物不再進(jìn)入遠(yuǎn)端。 結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重。 腹膜后血腫(retroperitoneal hematoma) 多系高處墜落、擠壓、車禍等所致胰、腎、十二指腸損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起。 部分傷者可有腰脅部瘀斑（Grey Turner征），突出的表現(xiàn)是內(nèi)出血征象

16、、腰背痛和腸麻痹；伴尿路損傷者常有血尿。血腫進(jìn)入盆腔者可有里急后重感，并可借直腸指診觸及骶前區(qū)伴有波動(dòng)感的隆起。有時(shí)因后腹膜破損而使血液流至腹腔內(nèi)，故腹腔穿刺或灌洗具有一定診斷價(jià)值。腹膜后血腫的治療 除積極防治休克和感染外，多數(shù)需行剖腹探查。 手術(shù)中如見(jiàn)后腹膜并未破損，可先估計(jì)血腫范圍和大小，在全面探查腹內(nèi)臟器并對(duì)其損傷作相應(yīng)處理后，再對(duì)血腫的范圍和大小進(jìn)行一次估計(jì)。 如血腫有所擴(kuò)展，則應(yīng)切開后腹膜，尋找破損血管，予以結(jié)扎或修補(bǔ)；如無(wú)擴(kuò)展，可不予切開。 如血腫位置主要在兩側(cè)腰大肌外緣、膈腳和骶岬之間，此范圍內(nèi)的腹膜后血腫，不論是否擴(kuò)展，原則上均應(yīng)切開后腹膜予以探查，以便對(duì)受損血管或臟器作必要的

17、處理。 剖腹探查時(shí)如見(jiàn)后腹膜已破損，則應(yīng)探查血腫。探查時(shí)，應(yīng)盡力找到并控制出血點(diǎn)；無(wú)法控制時(shí)，可用紗條填塞，靜脈出血?？梢虼送Ｖ埂Ｌ钊募啑l應(yīng)在術(shù)后47日內(nèi)逐漸取出。急 腹 癥 定 義急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)、需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病的總稱。急腹癥的病因和分類 1. 炎癥性疾病 急性膽囊炎 急性胰腺炎 急性梗阻性化膿性膽管炎 急性闌尾炎 2. 消化道穿孔性疾病 胃十二指腸潰瘍急性穿孔 胃癌急性穿孔 急性腸穿孔 3. 梗阻或絞窄性疾病 膽道系統(tǒng)結(jié)石 急性腸梗阻 腹腔臟器急性扭轉(zhuǎn) 4. 腹腔臟器破裂出血性疾病 可因外傷、腫瘤、炎癥等原因引起，如肝、脾破裂出血，肝癌破裂出血，異位妊娠破

18、裂出血。 5. 腹腔血管性病變 腸系膜血管缺血性疾病 腹主動(dòng)脈瘤 6. 其他疾病 肺炎、肋間神經(jīng)痛、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰竭等均可引起不同程度的腹痛。急腹癥的診斷 （一）病史收集 1性別和年齡 嬰幼兒：膽道或腸道的先天性疾患 幼兒：腸套疊、膽道蛔蟲、蛔蟲性腸梗阻 青壯年：急性闌尾炎、急性胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎 中老年：膽囊炎、膽結(jié)石、消化道腫瘤 生育期婦女：異位妊娠破裂2發(fā)病誘因與既往史 油 膩 食 物 膽道疾病 暴食、飲酒 胰腺疾病劇 烈 運(yùn) 動(dòng) 腸扭轉(zhuǎn) 腹內(nèi)壓增加 嵌頓疝 慢性胃病史 潰瘍病穿孔 3腹痛部位 腹痛開始部位或疼痛最顯著部位，往往與病變部位一致。

19、根據(jù)腹腔內(nèi)臟器官的解剖位置，一般可初步判斷病變所在臟器。 全腹： 臟器破裂、穿孔 轉(zhuǎn)移性：急性闌尾炎 放射性： 右肩背部（肝膽疾?。?， 會(huì)陰部（泌尿系結(jié)石）4腹痛性質(zhì)持續(xù)性腹痛：炎癥、缺血、出血或腫瘤浸潤(rùn)陣發(fā)性腹痛：空腔臟器的平滑肌痙攣， 如胃腸道、膽道、輸尿管平滑肌痙攣持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加?。貉装Y和梗阻并存，如絞窄性腸梗 阻、膽囊結(jié)石并急性膽囊炎等刀割樣腹痛：是化學(xué)性腹膜炎的特點(diǎn)，如胃十二指腸潰瘍穿 孔、急性出血壞死性胰腺炎等鉆頂樣腹痛：膽道蛔蟲病5伴隨癥狀伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱膽道系統(tǒng)感染、腹腔臟器膿腫等伴腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便腸梗阻伴血便腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腸系膜動(dòng)脈栓

20、塞、腸系膜靜脈血栓形成等伴血尿泌尿系結(jié)石、感染伴腹瀉急性胃腸炎、細(xì)菌性痢疾、急性盆腔炎等伴胸悶、咳嗽肺炎伴心律失常心絞痛6其他月經(jīng)停止宮外孕破裂月經(jīng)中期卵巢濾泡或黃體破裂（二）體格檢查 1. 一般檢查生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓體位：側(cè)臥蜷曲腹腔炎癥、胃腸穿孔 坐臥不安陣發(fā)性絞痛（膽結(jié)石、腎結(jié)石、腸梗阻）皮膚、結(jié)膜蒼白：休克、腹腔內(nèi)出血、腫瘤黃疸：肝臟、膽道或胰腺疾病黃疸伴腹痛、高熱：急性梗阻性化膿性膽管炎 2. 腹部檢查檢查范圍上至乳頭、下至腹股溝按望、聽(tīng)、觸、叩順序進(jìn)行是診斷外科急腹癥的重要環(huán)節(jié) 【望 診】腹型：彌漫性脹大 胃腸道梗阻 局限性膨隆 腹腔膿腫、腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝 舟狀腹

21、 胃十二指腸潰瘍穿孔早期腹式呼吸：腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或完全消失急性腹膜炎胃腸型、蠕動(dòng)波：幽門梗阻、腸梗阻腹壁靜脈：顯露、曲張門脈高壓癥 【觸 診】 腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張是腹膜炎的重要體征壓痛：病變部位反跳痛：腹膜炎性反應(yīng)腹肌緊張：輕度 早期炎癥、出血 中度 細(xì)菌性腹膜炎 重度 “木板樣”強(qiáng)直（化學(xué)性腹膜炎）肝腫大：腫瘤、膿腫脾腫大：腫瘤、門脈高壓癥腹部包塊：炎癥、腫瘤、囊腫異常搏動(dòng)：血管瘤 【叩 診】鼓音：胃腸脹氣、氣腹?jié)嵋艋驅(qū)嵰簦焊箖?nèi)有腫塊、積血、積液移動(dòng)性濁音：腹腔積液 500ml肝濁音界：縮小或消失胃腸道穿孔、嚴(yán)重腹脹、肺氣腫 【聽(tīng) 診】腸鳴音亢進(jìn)、氣過(guò)水聲：機(jī)械性腸梗阻腸鳴音減弱、

22、消失：麻痹性腸梗阻、腸管穿孔或壞死震水音：胃腸內(nèi)大量積液，如幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張、急性腸梗阻等血管雜音：腹內(nèi)血管病變 【直腸指診】腫物：直腸癌、腺瘤、息肉指套帶血、粘液：直腸癌、腸套疊、腸炎觸痛明顯、波動(dòng)感：盆腔積膿、積血宮頸觸痛、飽滿：異位妊娠破裂（三）輔助檢查 1. 血液學(xué)檢查血常規(guī)：腹腔出血、損傷、感染血電解質(zhì)：水、電解質(zhì)代謝狀況血?dú)夥治觯核釅A平衡狀況血淀粉酶：急性胰腺炎 2. 尿液、糞便檢查血尿：泌尿系統(tǒng)結(jié)石、損傷、感染尿膽紅素：膽道梗阻尿白細(xì)胞增多、膿細(xì)胞：泌尿系統(tǒng)感染糞便帶鮮血：下消化道（尤其直腸、肛門）出血柏油樣糞便：上消化道出血膿血性糞便：細(xì)菌性或阿米巴痢疾 3. 腹腔穿刺適應(yīng)

23、癥：診斷不明確，有移動(dòng)性濁音（腹腔積液）禁忌癥：嚴(yán)重腹脹穿刺點(diǎn)：雙側(cè)下腹部，臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處穿刺液：不凝血腹腔內(nèi)出血 血性腹水急性重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻 膽汁樣液體膽道或十二指腸穿孔或破裂 無(wú)臭混濁液體胃、十二指腸、小腸穿孔或破裂 惡臭混濁液體結(jié)直腸穿孔或破裂 化驗(yàn)檢查明確病因 4. X線檢查腹部立位片：膈下游離氣體消化道穿孔或破裂 多個(gè)液氣平面腸梗阻 結(jié)石影膽結(jié)石、泌尿系結(jié)石、闌尾糞石 膈肌位置腹間隔綜合征鋇灌腸：低位結(jié)腸梗阻鑒別診斷：肺炎、胸膜炎 5. B超檢查肝、膽、胰、脾：損傷破裂、病理改變（炎癥、腫瘤）闌尾：糞石、管壁增厚、膿腫腹腔積液：出血、積液泌尿系統(tǒng)：結(jié)石（

24、腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張及結(jié)石影像）鑒別婦科急癥：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠破裂等 6. CT檢查 強(qiáng)調(diào)針對(duì)性、必要性實(shí)質(zhì)臟器：破裂、出血腹部腫物：位置、性質(zhì)、鄰近組織情況三維成像：膽道梗阻、腸系膜血管病變 急性胰腺炎：嚴(yán)重程度（蜂窩織炎、出血壞死、 液體積聚、囊腫形成） 7. 核磁共振檢查 強(qiáng)調(diào)針對(duì)性、必要性MRCP：膽道梗阻腸系膜血管成像：腸系膜血管病變 8. 血管造影診斷：肝破裂出血、膽道出血、小腸出血、腸系膜血管栓塞治療：部分出血性或栓塞性病變，可行選擇性動(dòng)脈栓塞止血 或溶栓治療 9. 內(nèi)鏡檢查胃鏡：上消化道出血、潰瘍、腫物結(jié)腸鏡：結(jié)腸梗阻、下消化道出血 10. 腹腔鏡檢查適應(yīng)證：診斷不明確的

25、疑難急腹癥診斷：急性膽囊炎、急性闌尾炎、肝囊腫破裂、 腹腔積液（出血或積液）婦科鑒別診斷：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠破裂治療：膽囊切除、闌尾切除、肝囊腫開窗引流、脾切除等急腹癥的治療原則 急腹癥病情急重，需及時(shí)做出診斷，并制定正確、及時(shí)、有效的治療方案。 1首先注意患者的全身情況 包括神志、呼吸、脈搏、血壓等，如有休克表現(xiàn)，應(yīng)盡快搶救休克，一旦休克好轉(zhuǎn)即可根據(jù)病情轉(zhuǎn)入下一步治療。 有些情況下，休克的病因不去除，休克往往不能穩(wěn)定地好轉(zhuǎn)，如絞窄性腸梗阻時(shí)腸壞死繼續(xù)發(fā)展，常常需要在搶救休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，去除休克的病因，才能搶救患者的生命。2診斷明確者，應(yīng)考慮手術(shù)治療 需要立即手術(shù)：急性化膿性或壞疽

26、性闌尾炎；急性梗阻性化膿性膽管炎；絞窄性腸梗阻；胃十二指腸潰瘍急性穿孔（發(fā)生在餐后或有彌漫性腹膜炎）。 3暫時(shí)難以明確診斷者，應(yīng)積極對(duì)癥治療 密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的對(duì)癥治療：抗休克，抗感染，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。 病情觀察過(guò)程中：禁用嗎啡類止痛藥，以防掩蓋病情；避免使用瀉劑或灌腸，以免促使病情發(fā)展。如出現(xiàn)下列情況，應(yīng)積極剖腹探查： 疑有腹腔內(nèi)活動(dòng)性、進(jìn)行性出血； 疑有腸壞死或腸穿孔，呈現(xiàn)全腹腹膜炎者； 經(jīng)非手術(shù)治療，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)反而加重者。 上消化道大出血的 診斷和外科處理概念上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指食管、胃、十

27、二指腸、空腸上段和膽道的出血上消化道大出血（massive hemorrhage of the upper alimentary tract）是指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)循環(huán)血容量的20（約8001200ml），并出現(xiàn)休克的癥狀和體征臨床表現(xiàn)為嘔血和便血，或僅有便血，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命常見(jiàn)病因胃、十二指腸潰瘍 (gastric & duodenal ulcer)食管胃底靜脈曲張破裂出血(bleeding from esophagogastric varices )急性胃黏膜病變(acute gastric mucosal lesions)胃癌 (ga

28、stric carcinoma )膽道出血(hemobilia)少見(jiàn)病因 賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss syndrome） 恒徑動(dòng)脈破裂出血（dieulafoy disease） 胃、十二指腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST )出血病因?qū)τ谏舷来蟪鲅牟∪耍且烟幱谛菘酥行枇⒓磽尵韧?，?yīng)在較短時(shí)間內(nèi)，有目的、有重點(diǎn)地完成詢問(wèn)病史、體檢和化驗(yàn)、檢查等步驟，經(jīng)過(guò)分析，初步確定出血的病因和部位，從而采取及時(shí)、有效的措施考慮出血原因和部位的思路出血的臨床特點(diǎn)如果出血很急、量很多，則既有嘔血，也有便血；血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間很短，嘔血

29、多為鮮血；由于腸蠕動(dòng)過(guò)速，便血也相當(dāng)鮮紅如果出血不很急，量也不很多，則常為便血，較少為嘔血;血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間較長(zhǎng)，便血多呈柏油樣或紫黑色，嘔血多呈棕褐色血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比積肝功能血氨凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)上消化道大出血的首選檢查方法，能明確出血的部位和性質(zhì)應(yīng)早期 （出血后24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行，陽(yáng)性率高達(dá)95%可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療（雙極電凝、微波、激光、套扎和注射硬化劑等） 胃鏡選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影以及超選擇性肝動(dòng)脈造影對(duì)確定出血部位尤有幫助每分鐘至少要有0.5ml含有顯影劑的出血量才能顯示出血部位可將導(dǎo)管推進(jìn)至出血部位，進(jìn)行栓塞止血在出血量大內(nèi)鏡檢查和治療不易成功時(shí)，DSA可作為首選方法，因?yàn)樯舷来蟪鲅斡不T高壓所致出血外，大多為動(dòng)脈性出血數(shù)字減影血管造影（DSA）B超、CT和MRI檢查有助于肝、膽和胰腺結(jié)石、膿腫或腫瘤等病變的發(fā)現(xiàn)及診斷螺旋CT和M